改良“五步法”階梯式微創(chuàng)引流技術(shù)在重癥急性胰腺炎胰腺周圍壞死組織感染中的應(yīng)用研究

葉榮強(qiáng) 鐘鼎文 謝元財(cái)

[摘要] 目的 探討改良“五步法”階梯式微創(chuàng)引流技術(shù)在重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺周圍壞死組織感染中的應(yīng)用。方法 回顧性納入2018年1月1日～2018年12月31日行常規(guī)綜合治療聯(lián)合改良“五步法” 階梯式微創(chuàng)引流技術(shù)治療的62例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料作為研究對(duì)象（研究組），同期納入行常規(guī)綜合治療的重癥急性胰腺炎患者62例的臨床資料作為對(duì)照組，觀察兩組患者的血清炎癥因子、臨床療效。 結(jié)果 治療前，研究組與對(duì)照組血清中內(nèi)毒素、IL-6、CRP、TNF-α比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組血清中內(nèi)毒素、IL-6、CRP、TNF-α均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 改良“五步法”階梯式微創(chuàng)引流技術(shù)治療重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺周圍壞死組織感染具有較好的療效，且可抑制炎癥反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 重癥急性胰腺炎;胰腺壞死組織感染;階梯式;引流技術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.51 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）10-0001-03

[Abstract] Objective To investigate the modified “five-step” stepwise minimally invasive drainage technique in severe acute pancreatitis complicated with infection of necrotic tissue around the pancreas. Methods The clinical data of 62 patients with severe acute pancreatitis who received routine comprehensive treatment combined with the modified “five-step” stepwise minimally invasive drainage technique from January 1， 2018 to December 31， 2018 were retrospectively included as the study group， and the clinical data of 62 patients with severe acute pancreatitis who received routine comprehensive treatment during the same period were included as the control group. The serum inflammatory factors and clinical efficacy of the two groups were observed. Results Before treatment， endotoxin， IL-6， CRP and TNF-α in serum in the study group and the control group showed no statistical significance（P>0.05）; After treatment， endotoxin， IL-6， CRP and TNF-α in serum in the study group were all better than those in the control group， and inter-group differences were statistically significant（P<0.05）; Compared with the control group， the total effective rate was significantly improved in the study group（P<0.05）. Conclusion The modified “five-step” stepwise minimally invasive drainage technique in the treatment of severe acute pancreatitis complicated with infection of necrotic tissue around the pancreas has good effect， and can inhibit the inflammatory response.

[Key words] Severe acute pancreatitis; Infection of pancreatic necrotic tissue; Stepwise; Drainage technique

重癥急性胰腺炎是胰腺組織局部炎癥反應(yīng)伴有其他臟器功能改變的外科常見急腹癥之一[1]，約50%的急性胰腺炎患者發(fā)展為感染性胰腺壞死，從而導(dǎo)致器官功能障礙，嚴(yán)重者甚至死亡。重癥急性胰腺炎感染期治療的重要方式主要是藥物治療、血流灌注、手術(shù)引流等，其中開腹手術(shù)引流雖為治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。隨著對(duì)重癥急性胰腺炎的認(rèn)知，針對(duì)其治療已由常規(guī)引流到階梯式引流模式。因此，為進(jìn)一步分析階梯式微創(chuàng)引流技術(shù)對(duì)該疾病的臨床療效，本研究現(xiàn)重在對(duì)改良“五步法”階梯式微創(chuàng)引流技術(shù)在重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺周圍壞死組織感染中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2018年1月1日～2018年12月31日行常規(guī)綜合治療聯(lián)合改良“五步法” 階梯式微創(chuàng)引流技術(shù)治療的62例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料作為研究對(duì)象（研究組），同期納入行常規(guī)綜合治療的62例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥急性胰腺炎（診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組《重癥急性胰腺炎診治指南》;②年齡18～65歲;③彩超及（或）CT明確診斷為重癥急性胰腺炎胰腺周圍壞死組織感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)但不符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②炎癥反應(yīng)期病情好轉(zhuǎn)直接進(jìn)入恢復(fù)期患者;③短期死亡者及術(shù)前放棄治療者。

兩組患者的臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療方法 ?常規(guī)綜合性治療，具體如下：兩組患者均在ICU監(jiān)護(hù)下實(shí)施氧療、胃腸減壓、全腸外營(yíng)養(yǎng)支持、水電解質(zhì)平衡及補(bǔ)充血容量，給予生長(zhǎng)抑制素施他寧、烏司他丁及奧美拉唑?qū)σ让阜置诩盎钚赃M(jìn)行抑制，并選擇頭孢哌酮舒巴坦以及甲硝唑進(jìn)行透過血胰屏障的敏感抗菌、抗感染。對(duì)出現(xiàn)多臟器衰竭者需積極糾正，觀察呼吸和血?dú)夥治鰻顩r。必要時(shí)給予血液濾過聯(lián)合血液灌流治療：①應(yīng)用機(jī)器型號(hào)：?jiǎn)吾橂p腔置管、健帆牌JF-800A血液灌流機(jī)由美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)、HA330一次性樹脂灌流器由珠海健帆牌生產(chǎn)、德國(guó)Braun ACCURA CBP血濾機(jī)、德國(guó)Fresenius AV600聚砜膜血濾器;②患者入院后6 h內(nèi)需建立臨時(shí)血管通道。右側(cè)股靜脈處實(shí)施Seldinger單針雙腔置管，將血液灌流器連接后進(jìn)行150 min，速度為150～200 mL/min的灌流串聯(lián)濾過治療，使得血液與吸附劑顆粒接觸充分后，采用血液濾過機(jī)以50～80 mL/（kg·h）進(jìn)行輸入，濾過過程需保持血流量在150～200 mL/min范圍內(nèi)。整個(gè)過程均需抗凝治療，其后保持抗凝為8 U/（kg·h）速度。整個(gè)治療過程醫(yī)生需根據(jù)患者情況變化及時(shí)調(diào)整置換液配方及抗凝記錄，保證每12小時(shí)進(jìn)行濾器更換。

1.2.2 改良“五步法” ?改良“五步法”階梯式微創(chuàng)引流技術(shù)：所有患者入院時(shí)常規(guī)行增強(qiáng)CT檢查，整個(gè)治療過程中需由ICU、外科、內(nèi)鏡中心、放射科等多學(xué)科協(xié)助完成。①經(jīng)皮穿刺置管引流手術(shù) （percutaneous catheter drainage，PCD）：CT用于定位穿刺部位。②持續(xù)負(fù)壓沖洗引流（continuous negative pressure irrigation，CNPI）;③微創(chuàng)小切口引流（mini-incision drainage，MID）;④腹腔鏡（腎鏡）清創(chuàng)引流術(shù)（endoscopic necrosectomy，ED）;⑤開腹手術(shù)（operative necrosectomy，ON）。

1.3 觀察指標(biāo)[6-9]

1.3.1 血清炎癥因子檢查 ?①分別于治療前后檢測(cè)患者內(nèi)毒素、白介素-6、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor，TNF-α）水平，采集患者空腹時(shí)外周靜脈血 3 mL，以2000 r/min的速度離心，10 min 后分離血清并儲(chǔ)存于冰箱中備用。所有分離血清均使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行分析，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)，操作過程均嚴(yán)格按照上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒說(shuō)明書執(zhí)行[3-5]。

1.3.2 臨床總治療有效率 ?使用實(shí)驗(yàn)室檢查聯(lián)合影像學(xué)及臨床表現(xiàn)對(duì)124例患者恢復(fù)情況觀察記錄[10]，顯效：檢測(cè)報(bào)告顯示出患者炎性因子數(shù)量減少，臨床癥狀緩解（偶爾發(fā)生）;有效：檢測(cè)報(bào)告顯示炎性因子指數(shù)部分減少，臨床癥狀部分緩解;無(wú)效：檢測(cè)報(bào)告提示患者病情無(wú)變化或呈加重趨勢(shì)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療總有效率比較

研究組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

治療前，研究組與對(duì)照組血清中內(nèi)毒素、IL-6、CRP、TNF-α比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組血清中內(nèi)毒素、IL-6、CRP、TNF-α水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

重癥急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制主要以胰蛋白酶被激活導(dǎo)致胰腺組織自身消化后進(jìn)入血液，繼而大量激活釋放炎性介質(zhì)，使得出現(xiàn)胰腺周圍感染壞死等。相關(guān)研究顯示[11]，重癥急性胰腺炎患者血液中炎性因子水平與其病情進(jìn)展密切相關(guān)，腫瘤壞死因子作為最早也是最關(guān)鍵的炎癥因子，激活血液中的中性粒細(xì)胞，釋放出大量的超氧化基團(tuán)和彈性蛋白酶，繼而導(dǎo)致白細(xì)胞膜對(duì)粘附細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性的增加，刺激和釋放白細(xì)胞介素合成和失控。而IL-6則是在其誘導(dǎo)下，加速釋放大量炎癥反應(yīng)，繼而對(duì)胰腺臟器進(jìn)行損害。作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，超敏反應(yīng)蛋白C可有效反映急性胰腺炎炎癥程度。本研究實(shí)施改良“五步法”階梯式微創(chuàng)引流技術(shù)，結(jié)果顯示，治療后，研究組血清中內(nèi)毒素、IL-6、CRP、TNF-α均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明與常規(guī)綜合性治療相比，改良“五步法”階梯式微創(chuàng)引流技術(shù)可有效降低血清炎性因子，此與楊棟梁[11]上述討論結(jié)果中對(duì)急性重度胰腺炎結(jié)果相一致。

胰腺周圍壞死感染會(huì)增加患者的住院時(shí)間及病死率，隨著治療觀念的改變，傳統(tǒng)手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變以微創(chuàng)引流綜合治療，約15%～20%的胰腺及胰腺周圍組織在重癥急性胰腺炎中發(fā)生壞死，早期壞死組織由半固態(tài)和固態(tài)混合，經(jīng)1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間后壞死開始液化，最終形成包裹。而SAP會(huì)導(dǎo)致菌群移位到十二指腸進(jìn)入胰管，最終導(dǎo)致菌群造成感染。感染在SAP中起到嚴(yán)重影響，會(huì)導(dǎo)致該患者器官功能障礙或死亡。20世紀(jì)30～50年代，SAP以保守治療為主，對(duì)于病情較輕的SAP死亡率偏低，但較重的死亡率極高。20世紀(jì)60～70年代，SAP治療方法是在發(fā)病前進(jìn)行切除和灌洗，但臨床療效不明顯。

近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)廣為提倡，在CT或超聲引導(dǎo)下對(duì)胰腺壞死包囊膿腔行穿刺引流出胰腺壞死膿液。本研究實(shí)施改良“五步法”階梯式微創(chuàng)引流技術(shù)治療重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺周圍壞死組織感染，結(jié)果顯示，研究組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，與馬亮亮[12]研究中對(duì)階梯式引流治療IPN結(jié)果相符。

近年來(lái)，IPN治療模式以微創(chuàng)引流的階梯式引流模式，主要優(yōu)勢(shì)包括[13-15]：①聯(lián)合多種引流技術(shù)進(jìn)行分步引流，控制損傷程度，將外科引流對(duì)機(jī)體損傷度降至最低范圍;②通過ED引流技術(shù)有效降低膿腔內(nèi)壓力，并用MID充分液化壞死組織;③采用CNPI引流技術(shù)減少細(xì)菌和毒素入血，以降低膿毒血癥發(fā)生，進(jìn)而與正常組織分界，縮小感染范圍，減少腹腔出血和消化道痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，改良“五步法”階梯式微創(chuàng)引流技術(shù)治療重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺周圍壞死組織感染具有較好的療效，且可抑制炎癥反應(yīng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Mosa Alrifai，Hassan Alharby，Joanna Zubrzycka-Wróbel，et al. A comparison of anterior teeth color among Polish， Saudi and Taiwanese students of dentistry[J].Polish Journal of Public Health，2016，126（3）：251-252.

[2] Dilek Nalbant A，Yesim G？觟knur Baba？觭，Irem Türkcan，et al. Examination of natural tooth color distribution using visual and instrumental shade selection methods[J].Balkan Journal of Dental Medicine，2016，20（2）：57.

[3] Lepp？覿niemi Ari，Tolonen Matti，Tarasconi Antonio，et al.2019WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis[J].World Journal of Emergency Surgery，2019，14（3）：47.

[4] Flitcroft DI. The interactions between chromatic aberration，defocus and stimulus chromaticity：Implications for visual physiology and colorimetry[J]. Vision Research，1989，29（3）：23-25.

[5] Wenqing Shu，Jianhua Wan，Jie Chen，et al.Elevated arterial lactate level as an independent risk factor for pancreatic infection in moderately severe acute pancreatitis[J].Pancreatology，2019，47（87）：110-113.

[6] Serhii Chuklin，Serge Chooklin，Gennadiy Shershen.Crosstalk between hyperglycemia，inflammation and coagulation in severe acute pancreatitis[J]. Pancreatology，2019， 14（27）：232-233.

[7] Aiste Gulla，Rima Budvytyte，Julija Razumiene，et al. Utilizing tethered bilayers phospholipid membrane with heat shock protein-90 for early diagnosis in acute severe pancreatitis[J]. Pancreatology，2019，17（24）：195-197.

[8] Yoshifumi Takeyama，Masataka Matsumoto，Keiko Kamei，et al. Therapeutic effect of recombinant human thrombomodulin on rat experimental severe acute pancreatitis[J].Pancreatology，2019，6（17）：20-21.

[9] Tran Minh Tuan，Joung-Ho Han，Kwon Soon-Kil，et al.Severe acute pancreatitis following endoscopic mucosal resection[J].Pancreatology， 2019，24（14）：11.

[10] 李峰，徐建威，劉晗，等.重癥胰腺炎的“階梯式”微創(chuàng)治療[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（8）：589-592.

[11] 楊棟梁，童智慧，柯路，等.重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺壞死感染經(jīng)階梯式引流模式治療的患者病死原因及臨床特點(diǎn)分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2016，29（11）：1197-1201.

[12] 馬亮亮，邵志江，李燦明，等.重癥急性胰腺炎階梯式治療的療效分析[J]. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，51（5）：451-453.

[13] 劉國(guó)華，戴東，譚小宇.循PCD引流管路徑微小切口聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療重癥急性胰腺炎感染性壞死[J].中國(guó)普通外科雜志，2018，27（3）：335-342.

[14] 馬軍偉，盧啟國(guó).急性胰腺炎合并液體積聚患者在經(jīng)皮穿刺置管引流前行腹腔穿刺引流治療效果探討[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2017，22（1）：110-113.

[15] 王欣然，張曉雪，張宇，等.胰腺壞死感染階梯微創(chuàng)手術(shù)引流管護(hù)理方案的制訂及實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2017， 52（5）：571-575.

（收稿日期：2019-05-31）