老年肺炎誘發(fā)多器官功能障礙患者感染指標(biāo)、腫瘤壞死因子及血?dú)庵笜?biāo)的表達(dá)及意義*

徐國賓， 戴娜， 馬建英， 李正光**

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué), 山東 濟(jì)南 250355； 2.青島市中醫(yī)醫(yī)院， 山東 青島 266033)

感染誘發(fā)的老年多器官功能障礙綜合征(infection induced multiple organ dysfunction syndrome in the elderly,i-MODSE)是指老年人在器官老化和患有慢性疾病的基礎(chǔ)上，由某種誘因激發(fā)、在短時(shí)間內(nèi)2個(gè)或2個(gè)以上器官序貫和(或)發(fā)生功能不全(衰竭)的臨床綜合征，是一種發(fā)病迅速、病情復(fù)雜多變的危急重癥，其發(fā)生發(fā)展機(jī)制到目前尚未明確[1]。隨著我國老齡化的到來，老年肺炎的發(fā)病率日趨增高，且具有癥狀不典型、病死率高的特點(diǎn)，而其誘發(fā)的i-MODSE是其死亡率增高的重要原因之一[2]。在我國老年肺部感染的發(fā)病率及死亡率較高[3-4]，肺炎作為一種典型的肺部感染形式，由其引發(fā)的多器官功能衰竭是該類患者預(yù)后差、死亡率高的重要因素之一[4]。老年人發(fā)生多器官功能衰竭與肺炎有密切聯(lián)系，延緩或截?cái)嘣摷膊〉陌l(fā)生發(fā)展首先應(yīng)從預(yù)防肺部炎癥開始[5]。目前探討肺炎病情嚴(yán)重程度與疾病預(yù)后的生物標(biāo)志物較多[6-8]，但臨床上可選擇的、既能夠反映患者肺部感染、又可以提示i-MODSE病情程度的相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物較少。急性生理與慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)評分常用于評估危重病人的病情及預(yù)后，評分越高、提示患者病情越危重，住院死亡率越高[9]。本研究采用APACHEⅡ評分將90例肺炎誘發(fā)的i-MODSE患者分為低危組、中危組及高危組，比較3組患者入院時(shí)的感染指標(biāo)、腫瘤壞死因子及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，探討這些指標(biāo)的表達(dá)及意義，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月-2019年10月的90例由肺炎誘發(fā)的i-MODSE患者作為研究對象，其中男49例、女41例，年齡66～91歲、平均(74.52±8.15)歲。肺炎診斷參考文獻(xiàn)[10]中社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，以肺部癥狀及體征、胸部X線及肺部CT、外周血、痰培養(yǎng)結(jié)果為依據(jù)；i-MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[11]。根據(jù)患者入院時(shí)APACHEⅡ評分將<20分的26例患者作為低危組、20≤～<40的28例患者作為中危組、>40分的36例患者作為高危組。排除機(jī)體遭受急性損傷、病情急劇惡化、24 h內(nèi)死亡患者者，排除i-MODSE終末期、或由創(chuàng)傷直接導(dǎo)致2個(gè)及2個(gè)以上臟器功能障礙或衰竭患者，排除長期慢性疾病逐漸發(fā)展而致多臟器功能障礙或衰竭、由于某些局部因素導(dǎo)致的急性臟器功能障礙或衰竭、本人或家屬放棄治療的病重患者，排除住院期間由于各種原因自行出院及臨床資料不全患者。所有患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。3組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、器官功能障礙數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

90例患者入院時(shí)經(jīng)鎖骨下靜脈置入上腔靜脈導(dǎo)管以輔助檢查與治療，留取靜脈血進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢測，同時(shí)給予常規(guī)對癥處理與營養(yǎng)支持(包括抗感染、機(jī)械通氣、氣道痰液處理、維持循環(huán)穩(wěn)定、強(qiáng)心、糾正酸堿及電解質(zhì)平衡等)，積極治療原發(fā)病、清除誘發(fā)因素。以10 d為一療程， 治療3個(gè)療程。

1.3 指標(biāo)觀察

從各組患者置入的靜脈導(dǎo)管取入院時(shí)的靜脈血，4℃ 1 500 r/min離心10 min分離血漿，-80 ℃凍存，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血漿降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平。使用OPTIR臺(tái)式干式血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀測定患者上腔靜脈血及動(dòng)脈血的血?dú)庵笜?biāo)：靜動(dòng)脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)及乳酸(Lac)水平；記錄治療30 d時(shí)3組患者的死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血漿PCT、hs-CRP、TNF-α水平及外周血Pcv-aCO2、SaO2、Lac水平

結(jié)果顯示，3組患者血漿PCT、hs-CRP、TNF-α水平及外周血Pcv-aCO2、Lac水平比較，高危組>中危組>低危組；SaO2水平比較，低危組>中危組>高危組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者血漿PCT、hs-CRP、TNF-α水平及外周血Pcv-aCO2、SaO2、Lac水平Tab.1 Comparison of PCT,hs-CRP,TNF-α,Pcv-aCO2,SaO2 and Lac among the three groups

注：(1)與低危組比較，P<0.05；(2)與中危組比較，P<0.05。

2.2 死亡率

結(jié)果顯示，治療30 d時(shí)，高危組患者死亡26例(72.22%)、中危組患者死亡13例(46.43%)、低危組死亡5例(19.23%)，高危組>中危組>低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.233，P<0.01)。

3 討論

《感染誘發(fā)的老年多器官功能障礙綜合征診治中國專家共識(shí)》[11]中指出，i-MODSE患者的發(fā)病誘因主要為感染，其中64%～74%為肺部感染。在我國老年肺部感染的發(fā)病率及死亡率較高[3-4]，肺炎作為一種典型的肺部感染形式，由其引發(fā)的多器官功能衰竭是該類患者預(yù)后差、死亡率高的重要因素之一。老年人發(fā)生多器官功能衰竭與肺炎有密切聯(lián)系，延緩或截?cái)嘣摷膊〉陌l(fā)生發(fā)展首先應(yīng)從預(yù)防肺部炎癥開始[5]。能夠早期針對肺部感染病原菌(主要為細(xì)菌)進(jìn)行有效控制是治療該疾病的理想狀態(tài)，因此，尋找由肺炎誘發(fā)的i-MODSE的敏感特異性病原學(xué)感染指標(biāo)，并在其提示下早期聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，對減緩甚至截?cái)鄆-MODSE的發(fā)生與發(fā)展具有重要意義。

目前i-MODSE的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，但諸多學(xué)說，如全身炎癥反應(yīng)失控假說[12]、細(xì)菌和內(nèi)毒素移位假說[13]、組織缺血再灌注假說[14-15]等，均比較一致的認(rèn)為炎癥介質(zhì)的損傷作用、臟器組織灌注障礙、缺血再灌注損傷等在MODSE發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要的影響，即在i-MODSE的發(fā)病過程中，炎癥反應(yīng)的過度表達(dá)與病情密切相關(guān)[16]。

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，其在正常成人血清中含量極低，影響血清PCT含量水平的因素包括感染器官的類型、感染組織的面積、病原菌的種類、炎癥反應(yīng)的程度和免疫反應(yīng)的狀況等。在機(jī)體存有嚴(yán)重的細(xì)菌感染時(shí)，其在血漿中的表達(dá)明顯升高，而在自身免疫、過敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高，因此PCT可以作為早期診斷細(xì)菌感染的指標(biāo)[2,6,17]。hs-CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,常用來評估急性心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展、嚴(yán)重程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況[18]，此外，其血漿含量在機(jī)體存在感染或組織損傷時(shí)也會(huì)急劇上升。因此，hs-CRP可以作為肺炎早期診斷、全身炎癥反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)。有研究表明，hs-CRP的水平變化在炎性反應(yīng)的表達(dá)中敏感性優(yōu)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、血沉及體溫等各項(xiàng)指標(biāo)[19]，且不易受其他治療因素的影響，但其特異性不強(qiáng)。TNF-α作為造成炎性介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)的始發(fā)因子[20]，MODSE的發(fā)生發(fā)展與其密切相關(guān)，且一定程度上可用于MODSE患者病情、治療效果以及預(yù)后的綜合評估，但其對于疾病的診斷和鑒別亦缺乏特異性。PCT、hs-CRP聯(lián)合TNF-α既可以作為肺炎早期診斷的敏感指標(biāo)，又能夠反映i-MODSE患者全身炎癥反應(yīng)的程度[21]，為早期針對病原菌聯(lián)合使用抗菌藥物以及對功能障礙器官早期干預(yù)提供依據(jù)。

Pcv-aCO2是指中心靜脈血中二氧化碳分壓與動(dòng)脈血二氧化碳分壓的差值，其正常范圍在2～6 mmHg，直接反映循環(huán)血流量清除外周組織產(chǎn)生的CO2的能力；動(dòng)脈SaO2是指動(dòng)脈血氧濃度，可以綜合評估肺的氧和及血紅蛋白攜氧的能力。Pcv-aCO2及SaO2聯(lián)合可以反映i-MODSE患者組織灌注情況[22]。當(dāng)患者循環(huán)血量明顯降低時(shí)，其組織出現(xiàn)灌注不足，動(dòng)、靜脈短路，外周組織對二氧化碳的清除能力和攝氧能力下降，從而導(dǎo)致Pcv-aCO2上升[24]，SaO2下降。Lac是組織無氧代謝產(chǎn)物，MODSE患者功能障礙器官組織處于缺血缺氧狀態(tài)，有效灌注明顯不足，動(dòng)脈血Lac數(shù)值明顯增高，與此同時(shí)其利用率及清除率均顯著下降。在以往的研究中，認(rèn)為Lac數(shù)值對重癥患者的預(yù)后評估具有重要意義[25]。Pcv-aCO2、SaO2聯(lián)合Lac可以較好的反映MODSE患者功能障礙器官組織灌注狀況，也能夠反映肺炎誘發(fā)的MODSE的發(fā)生發(fā)展、嚴(yán)重程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。

本研究對90例老年肺炎誘發(fā)i-MODSE患者根據(jù)APACHEⅡ評分分為病情嚴(yán)重程度不同的3組。APACHEⅡ評分常用于評估對危重病人的病情和預(yù)后，在臨床中已得到廣泛使用。該評分越高，提示病情越危重，預(yù)測住院死亡率越高。在本研究中，PCT、hs-CRP、TNF-α、Pcv-aCO2、Lac水平比較，高危組>中危組>低危組；SaO2水平比較，低危組>中危組>高危組，對癥治療30 d時(shí)的死亡率比較，高危組>中危組>低危組，結(jié)果顯示PCT、hs-CRP、TNF-α、Pcv-aCO2、Lac水平越高、動(dòng)脈SaO2越低i-MODSE患者病情更危重，其預(yù)后也越差，死亡率則更高，由此可以認(rèn)為PCT、hs-CRP、TNF-α、Pcv-aCO2、Lac等指標(biāo)與肺炎誘發(fā)的i-MODSE病情危重程度呈正性關(guān)系，這與APACHEⅡ評分系統(tǒng)所得結(jié)論相吻合，而SaO2水平的變化與該疾病病情變化呈負(fù)性關(guān)系。

綜上所述，PCT、hs-CRP、TNF-α、Pcv-aCO2、SaO2及Lac能夠較好的反映肺炎誘發(fā)的i-MODSE患者的病情及預(yù)后情況。另外PCT、hs-CRP、TNF-α可作為肺炎早期診斷、反映MODSE全身炎癥反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)，對早期聯(lián)合抗菌藥物針對其病原菌進(jìn)行治療具有重要意義，同時(shí)，在肺炎誘發(fā)的i-MODSE患者病程中感染指標(biāo)與反映組織灌注水平指標(biāo)明顯升高，對MODSE的發(fā)病機(jī)制具有一定提示作用。本研究尚存在研究樣本量較少的問題，為使臨床觀察數(shù)據(jù)結(jié)果更具指導(dǎo)意義，在以后的研究中應(yīng)增加研究例數(shù)、延長研究時(shí)間，進(jìn)一步深入探討各感染指標(biāo)與反映組織灌注水平的指標(biāo)與MODSE的相關(guān)程度。