中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎1例

趙東凱 ，蔡鴻彥，羅 威，黃穎新，馬 翮，陳亦洋，宮曉燕*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長春 130117；2.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院，長春 130021；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；4.長春市傳染病醫(yī)院，長春 130123；5.長春市中醫(yī)院，長春 130022）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是2019年12月以來，在湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)的一種急性呼吸道傳染病，該病由新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染引起，簡稱新冠肺炎。本病病原學(xué)特點、流行病學(xué)特點、臨床特點以及診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)、治愈標(biāo)準(zhǔn)已在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[1]明確。目前，西醫(yī)尚無特效治療藥物，疫苗待開發(fā)。中醫(yī)結(jié)合五運六氣理論，在三因制宜思想指導(dǎo)下，通過辨證論治，取得一定療效?，F(xiàn)總結(jié)吉林省內(nèi)1例新冠肺炎患者中醫(yī)診治經(jīng)過，共同探討。

1 病案介紹

患者，女，41歲，2016年起在武漢市居住、工作。2020年1月12日淋雨后出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，無痰，未治療。1月14日發(fā)熱，體溫38.2℃，無規(guī)律，伴有胸悶、乏力、惡心，無寒戰(zhàn)、頭痛及鼻塞流涕等。曾于當(dāng)?shù)卦\所靜點藥物2 d（具體藥物不詳），癥狀未見改善。1月17日就診于武漢市某醫(yī)院，血常規(guī)提示：淋巴細(xì)胞計數(shù)0.89×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白164.4 mg/L，降鈣素原0.09 ng/mL；流感病毒A型IgM抗體陽性，支原體、衣原體IgG抗體陽性；肺CT提示雙肺磨玻璃狀、斑片狀陰影。印診：甲型流感。予靜點莫西沙星、甲基強的松龍等藥物2 d，自覺癥狀減輕，1月19日從武漢乘飛機返長后，就診于長春市傳染病醫(yī)院。入院時，患者已間斷咳嗽8 d，發(fā)熱6 d，體溫38.2℃，自備1月17日理化檢查及肺CT，入院后進行了新型冠狀病毒核酸檢測，結(jié)果提示陽性。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎。因患者感染了包括新型冠狀病毒在內(nèi)的多種呼吸道病原體，經(jīng)西醫(yī)專家組會診后，按照西醫(yī)診療規(guī)范給予鹽酸莫西沙星、磷酸奧司他韋、甲強龍、乙酰半胱氨酸泡騰片等對癥治療。1月21日，請吉林省防治新冠肺炎中醫(yī)專家組會診。

2 中醫(yī)診療經(jīng)過

2020年1月21日，吉林省防治新冠肺炎中醫(yī)專家組赴長春市傳染病醫(yī)院會診，因患者在感染病區(qū)治療，中醫(yī)專家組采取原地遠(yuǎn)程會診。首診癥狀：發(fā)熱（體溫38℃），咳嗽，干咳為主，胸悶氣短，乏力，食欲差，睡眠欠佳，大便稀溏。舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)隱青，見瘀斑，苔白垢膩，中根部尤甚。肺CT示（1月21日）：雙肺各葉見廣泛分布的小片狀磨玻璃影，密度欠均，部分病變分布在胸膜下（見圖1）。中醫(yī)診斷為瘟疫，辨證為：邪郁肌腠，寒濕閉肺。處方如下：生麻黃9 g，杏仁10 g，生石膏（先煎）30 g，炙甘草10 g，厚樸10 g，檳榔9 g，柴胡15 g，白芍10 g，梔子10 g，炒薏苡仁30 g，草果10 g，黃芩10 g，蒼術(shù)30 g，陳皮15 g。上藥7劑，水煎取汁300 mL，100 mL/次，3次/d口服。

患者用藥后，發(fā)熱漸退，自覺諸癥減輕。

2020年1月28日中醫(yī)專家二診：患者已無發(fā)熱，無明顯咳嗽及咳痰，但仍乏力，時有氣短，活動后明顯，納谷覺香，寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，苔漸退，舌根仍有黃膩苔，齒痕舌，中醫(yī)辨證為濕邪內(nèi)困，肺脾氣虛。處方如下：藿香10 g，厚樸10 g，姜半夏5 g，茯苓20 g，黃芩20 g，太子參20 g，柴胡10 g，炒薏苡仁30 g，陳皮15 g，葶藶子10 g，炙甘草10 g，紅景天20 g，虎杖15 g，黃芪30 g，砂仁（后下）6 g，大棗3枚。上藥5劑，水煎取汁300 mL，100 mL/次，3次/d口服。1月27日—30日，患者進行2次新型冠狀病毒咽拭子標(biāo)本檢測，結(jié)果均為陰性，無發(fā)熱，體溫恢復(fù)正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：淋巴細(xì)胞計數(shù)1.7×109/L，較前升高；肺CT示（1月30日）：雙肺各葉見廣泛分布的小片狀磨玻璃影，密度欠均，部分分布在胸膜下，雙肺間質(zhì)性炎癥（見圖2），對比1月21日肺CT結(jié)果，部分病灶略有吸收，達(dá)到解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)，于1月30日出院。出院后到長春市中醫(yī)院東院隔離觀察2周，繼續(xù)口服中藥治療。至此，吉林省首例新冠肺炎確診病例，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，率先治愈出院。

3 中醫(yī)診療分析

3.1 病因分析 新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，結(jié)合五運六氣理論及地域特點分析發(fā)病原因如下。

圖1 2020年1月21日肺CT

圖2 2020年1月30日肺CT

因時：新型冠狀病毒肺炎始于己亥年終，為土運不及之年，司天之氣為厥陰風(fēng)木，在泉之氣為少陽相火，終之氣客氣少陽相火（在泉之氣）加臨主氣太陽寒水，主勝客為逆，主氣客氣相克為不相得，寒令當(dāng)至而未至，應(yīng)寒而未寒，使冬天出現(xiàn)溫暖的天氣。這樣的氣候特點恰與武漢市此時氣溫較往年偏高相符，容易出現(xiàn)“蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒”的現(xiàn)象，“其病溫厲”，這種反常的氣候變化，是疫病發(fā)生和流行的自然條件。進入2020庚子歲，歲運金運太過，司天之氣少陰君火，在泉之氣陽明燥金，初之氣客氣太陽寒水加臨主氣厥陰風(fēng)木，春行冬令，春有非時之寒，氣候相對陰冷潮濕且風(fēng)寒交錯，為疫病發(fā)生及流行提供了有利的氣候條件。

因地：新型冠狀病毒肺炎見于湖北省武漢市，武漢地處江漢平原東部，市內(nèi)水域面積占全市總面積四分之一，濕氣彌漫，客觀上助長了寒濕疫毒的流行。因人：武漢地區(qū)人口久居濕地，感受濕氣，陽氣郁遏，甚者陽氣受損，“同氣相求”，陽氣不足，寒濕體質(zhì)之人受邪更易發(fā)生寒濕（瘟）疫。

3.2 辨證分析 該患者為武漢市輸入病例，有疫區(qū)接觸史，于淋雨后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、胸悶、乏力，加之地域、氣候因素，考慮為寒濕（瘟）疫。一診：該患因久居濕地，外感寒濕疫毒，伏于募原、肌腠，表里格拒，營衛(wèi)不和，衛(wèi)陽郁閉，故見發(fā)熱，而無惡寒；肺氣上逆，故見咳嗽；久居濕地，陽氣不足，寒濕阻滯，壅遏脾胃，中氣不運，升降不得則見乏力、胸悶、氣短；脾胃運化失司，則納差、大便稀溏。舌體胖大，舌邊有齒痕，舌質(zhì)隱青，見瘀斑，為寒濕內(nèi)蘊之象；寒濕疫毒伏于募原，上泛于舌，故苔白垢膩，中根部尤甚，皆符合寒濕（瘟）疫表現(xiàn)；患者無口干、口渴，表明邪氣尚未傷陰；無明顯惡寒，僅乏力、納差明顯，為寒輕濕重。綜合考慮外有衛(wèi)陽郁滯，內(nèi)有寒濕郁阻，辨證為邪郁肌腠，寒濕閉肺。二診：患者已不發(fā)熱，無明顯咳嗽、咳痰，以氣短、活動后尤甚為主要表現(xiàn)，舌由隱青轉(zhuǎn)為淡紅，苔漸退，僅根部苔膩，有齒痕，結(jié)合患者癥狀、舌象，考慮為濕邪內(nèi)困，肺脾氣虛。

3.3 用藥分析 二次會診用方涉及到麻杏石甘湯、達(dá)原飲、藿樸夏苓湯、六君子湯、扶正除疫湯。

一診時，該患者寒濕內(nèi)滯已久，郁而化熱，其寒邪易祛，但濕邪黏滯難以祛除，且易遷延反復(fù)，故斟酌后給予麻杏石甘湯合達(dá)原飲加減以宣肺透邪，祛寒化濕。麻杏石甘湯出自《傷寒論》，主治風(fēng)熱襲肺，或風(fēng)寒郁而化熱，壅遏于肺，為發(fā)汗逐邪之主劑。其中以麻黃開表逐邪兼以宣肺升達(dá)肺氣；石膏善清肺經(jīng)實熱；杏仁降肺氣，與麻黃一升一降協(xié)調(diào)氣機；炙甘草安胃和中。本方可開表以透邪外出，宣肺以利氣機升降。達(dá)原飲出自吳又可的《溫疫論》，可開達(dá)募原，辟穢化濁。其中檳榔辛散濕邪，化痰破結(jié)，使邪速潰，為君藥。厚樸芳香化濁，理氣祛濕；草果辛香化濁，辟穢止嘔，宣透伏邪，共為臣藥。以上三藥氣味辛烈，可直達(dá)募原，逐邪外出。凡疫毒之邪，最易化火傷陰，故用白芍清熱滋陰，并可防諸辛燥之藥耗散陰津，黃芩苦寒，清熱燥濕，共為佐藥。配以炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。全方合用，共奏宣肺透邪、祛寒化濕、開達(dá)募原之功。

二診時，患者癥狀較前改善明顯，考慮寒邪已除，呈濕邪內(nèi)困、肺脾氣虛之象。故治療上以補肺健脾，化濕行氣為主，方用藿樸夏苓湯、六君子湯合扶正除疫湯加減。藿樸夏苓湯出自《醫(yī)原》，重在化濁利濕，因患者無煩，去豆豉，以藿香宣透以疏表濕，使陽氣外達(dá)而不內(nèi)郁；茯苓、生薏苡仁淡滲利濕于下，更加柴胡、黃芩疏利少陽經(jīng)郁滯，葶藶子通利水道，給濕邪以出路，太子參生津防陰傷。六君子湯益氣健脾，燥濕化痰。扶正除疫湯為我校國醫(yī)大師任繼學(xué)教授在防治SARS時的經(jīng)驗方，后多用于外感傳染性疾病（SARS、甲流等）[2]，療效顯著。原方中紅景天歸肺、脾、心經(jīng)，可補肺健脾、活血通脈，有扶助正氣、補氣養(yǎng)血、增強機體免疫力作用[3-4]；虎杖歸肝、膽、肺經(jīng)，取其苦降泄熱、化痰止咳、活血散瘀、清熱解毒之功，現(xiàn)在常用于間質(zhì)性肺疾病的治療。

此外，兩次診治中均用了柴胡，柴胡感一陽之氣而生，可直入少陽，引清氣上行，寒氣不全在表、未全入里者皆可用。少陽之氣游弋于三焦，而司一身腠理之開闔，寒濕郁于肌腠，伏于募原，在祛除寒濕疫毒之時，配合柴胡疏利少陽樞機，不僅可以除半表半里之邪，也可疏肝解郁，改善患者的焦慮狀態(tài)，為出院后的心理調(diào)節(jié)起到積極作用。

4 討論

4.1 募原學(xué)說及“疫” 國醫(yī)大師任繼學(xué)教授認(rèn)為，外邪侵犯人體，正氣被束，不能托邪外出，使邪氣得以伏匿，或伏于募原，或伏于脂膜，逾時而發(fā)即可導(dǎo)致溫病。本例患者一診用方達(dá)原飲的應(yīng)用源于任繼學(xué)教授的“論募原”理論，認(rèn)為募原的御邪功能，是在人體陰陽平衡、營衛(wèi)和諧的基礎(chǔ)上構(gòu)成的，如果受到某些條件的影響或不良因素刺激，導(dǎo)致人體陰陽失衡，營衛(wèi)不和，則正氣紊亂，腠理不密，而募原御邪之機亦隨之失靈。疫癘之邪，污染了飲食和空氣而侵入機體，乘機體御邪之能失靈，造成疫癘下趨募原，募原為邪所擾，則生理功能紊亂，而發(fā)生溫病的病理反應(yīng)。吳又可說：“因溫邪侵襲機體，直中腸胃，內(nèi)伏募原，致使募原氣結(jié)不宣，中陽不布，濕郁化熱，外漬肌肉，內(nèi)痹中州，則升降之機失司，導(dǎo)致清陽不升，濁陰不降，濕蒙清陽，熱灼津液，濕熱相搏，則衛(wèi)氣不達(dá)，故癥見：始則惡寒，后但熱不寒，胸悶，舌白，口渴不欲飲，或有便溏，小便短赤?！贝税Y與新冠肺炎極其相似。遇此類瘟疫，任老善用達(dá)原飲治療，以疏利透達(dá)募原，直達(dá)其巢穴使邪氣速離募原。臨床以之治濕熱中阻，樞紐失職，以致寒熱起伏，連日不退，胸脘痞滿，嘔惡，甚則便溏等癥，無不奏效。

4.2 中醫(yī)治“疫”優(yōu)勢 針對此次病情，有三點啟示：1）未病先防。主要針對絕大多數(shù)沒有發(fā)病的人群，特別是可能與新型冠狀病毒肺炎確診及疑似病例有接觸的高危人群，使用簡單有效的方案進行預(yù)防，可以改善寒濕郁滯的狀態(tài)，達(dá)到扶助正氣、增強機體免疫力的作用，從而減少感染機會，對阻斷疫情發(fā)展具有重要意義。2）已病防變。對于疑似病例，及早應(yīng)用中醫(yī)藥治療，有助于患者盡快改善癥狀，有利于甄別患者，爭取治療時間窗。對于確診患者，中醫(yī)藥能夠迅速緩解患者癥狀，明顯改善發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥，且退熱較為平穩(wěn)，不易反復(fù)，減少患者轉(zhuǎn)化成重癥及危重癥的概率。3）瘥后防復(fù)。主要指治愈出院患者的繼續(xù)治療，防止病情反復(fù)。本例患者雖然核酸檢測為陰性，具備出院條件，但肺CT示磨玻璃影還未完全吸收，囑該患者出院后繼續(xù)口服中藥以扶助正氣、清理余邪，并進行八段錦、呼吸功能訓(xùn)練等肺康復(fù)治療方法，定期復(fù)診。