不同重量加壓冷敷在人工膝關節(jié)置換術后的應用效果*

黃菲菲

（南通大學附屬醫(yī)院關節(jié)外科，江蘇226001）

人工膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）適應于嚴重膝關節(jié)疼痛、畸形、生活障礙等保守治療無效果的老年患者，由于其90%～95%的遠期優(yōu)良療效，成為臨床首選[1]。但TKA 的主要并發(fā)癥有術后疼痛及不同程度的腫脹，是臨床護理時需要關注的問題[2-4]，腫脹會導致張力性水泡的產(chǎn)生，疼痛加重可導致靜脈回流受阻，進而增高骨筋膜室內(nèi)壓力，造成動脈血液循環(huán)障礙[5]。長時間腫脹會導致肢體遠端血液和營養(yǎng)物質(zhì)供給的不足，誘發(fā)骨筋膜室綜合征的發(fā)生[6]。因此，如何解決TKA 術后疼痛及腫脹，直接關系到患者的預后。本研究選取2017 年9 月—2019 年9 月在我科首次行單側膝關節(jié)置換術患者90 例，觀察10%鹽水冰袋聯(lián)合不同重量沙袋裝入自制的冷敷加壓袋內(nèi)，360°捆綁式持續(xù)加壓冷敷在TKA 術后患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行單側膝關節(jié)置換的患者90 例，采用隨機數(shù)字表分為觀察1 組、觀察2 組、觀察3組，每組 30 例，分別給予 2.5 kg、3 kg、4 kg 沙袋加壓冷敷。入選標準:（1）膝關節(jié)疼痛嚴重，不同程度畸形及屈伸活動受限，日常生活及行走困難；（2）初次行單側膝關節(jié)置換；（3）凝血功能正常；（4）神志清楚，能夠溝通；（5）自愿參與本研究。排除標準:（1）合并器質(zhì)性疾病，如冠心病、心肌梗死等；（2）患有皮膚性疾病。3 組患者性別、年齡、NRS 評分、髕骨上下5cm周徑差值、最大屈伸角度及最大伸直角度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 三組患者在相同麻醉方式、相同手術入路下，膝前正中切口，沿髕骨旁內(nèi)側入路，采用骨水泥假體固定。術后加壓包扎，放置引流。術后常規(guī)用靜脈鎮(zhèn)痛泵，口服塞來昔布止痛，低分子肝素鈣防栓，實施相同康復訓練計劃。（1）10%鹽水冰袋制作:采用回收消毒后的500 mL 輸液袋，注入10%鹽水500 mL，于-18°冰箱中放置12 小時，取出呈冰霜狀，置于冷敷加壓袋。冷敷加壓袋制作:由冷敷袋和加壓袋兩部分組成，冷敷袋:取55 cm×25 cm 棉布，海綿墊及防水布各2 塊，縫制成布袋，將布袋均勻分為3個20 cm×16 cm 冰袋兜體，袋內(nèi)側為防水布，外側與患者皮膚接觸面為棉織物，中間為海綿墊。冰袋兩側各留兩根線帶，方便環(huán)繞加壓固定。加壓袋:由2 塊15 cm×15 cm 棉布縫制成布袋，內(nèi)裝沙袋，加壓袋上有一長固定粘扣，與松緊帶一端搭接，松緊帶另一端與短固定搭扣搭接。使用子母帶將雙袋合二為一。患者術畢回房后，10%鹽水冰袋及沙袋裝入加壓冷敷袋內(nèi)，360°環(huán)繞膝關節(jié)置換處，10%鹽水冰袋每6小時更換 1 次，持續(xù)使用 3 天。觀察 1 組、2 組、3 組沙袋重量分別為2.5 kg、3 kg 和4 kg。

表1 三組患者一般資料比較

1.3 評價方法 （1）膝關節(jié)疼痛評估:采用NRS 疼痛量表，分別在術后 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 對患者疼痛進行評定，1～3 分為輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6 分為中度疼痛，影響睡眠，應給予一定的處理；7～10 分為疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠。（2）引流量:記錄術后 6 h、12 h、24 h、48 h 引流管引流量。（3）膝關節(jié)腫脹度:腫脹度=患膝周長-健膝周長（cm）。分別在術后 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h用軟尺測量患者雙側髕上5 cm 和髕下5 cm 周徑。（4）膝關節(jié)活動度:使用骨科專用量角器測量術后2、3、5、7 d 伸屈膝動作時所能達到的最大角度。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以表示，組間差異性比較采用t 檢驗，計數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 膝關節(jié)NRS 疼痛評分比較 膝關節(jié)NRS 疼痛評分在術后6 h 達到最高值，觀察3 組在術后12 h、24 h 的疼痛評分均低于觀察1 組與觀察2 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者術后不同時間膝關節(jié)NRS 評分比較（分）

2.2 引流量比較 觀察3 組術后引流量在不同時間均低少于觀察1 組與觀察2 組，且在術后24 小時與兩組的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者術后不同時間引流量比較（mL）

2.3 不同時間膝關節(jié)腫脹度比較 髕骨上、下5 cm周徑差值在術后24 小時達到最高峰，而觀察3 組術后24 h、48 h 差值均小于觀察1 組與觀察 2 組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 膝關節(jié)活動度比較 觀察3 組膝關節(jié)最大屈伸角度在術后各時間點均大于觀察1 組與觀察2組，術后2 d、術后3 d 與兩組的差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察3 組最大伸直角度在術后各時間點均小于其余兩組，術后3d、術后5d 與兩組的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 三組患者術后不同時間腫脹值比較（cm）

表5 三組患者術后不同時間膝關節(jié)活動度比較（°）

3 討 論

TKA 術后疼痛是無法避免的并發(fā)癥，冷敷療法通過收縮毛細血管、減慢血流、降低溫度及細胞代謝從而減輕炎癥，產(chǎn)生止血鎮(zhèn)痛的功效[7]。目前臨床上多采取靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、連續(xù)性股神經(jīng)阻滯、冷凍療法等緩解術后疼痛。局部冷敷療法具有止血、減輕炎性水腫及滲出的作用，能夠有效緩解術后疼痛及減輕腫脹，且患者接受程度好[8-9]，溫度越低，冷敷效果越好[10]。10%鹽水冰袋與其他濃度鹽水冰袋相比，持續(xù)3 h 后溫度最低，為-5℃，且融化過程一直以霜水結合，因其柔軟與舒適患者耐受性更好[11-12]。融化過程中形態(tài)為霜水混合，冰袋松軟與體表接觸充分，易于固定，低溫持續(xù)時間長，可一次性應用4～6小時。本研究顯示，觀察3 組在各時間的NRS 評分及引流量均低于其余兩組，顯示出加壓質(zhì)量在控制疼痛及出血方面的優(yōu)勢。

術后腫脹原因，主要由于術后早期炎癥因子大量釋放、組織水腫、缺血再灌注導致的血腫。TKA 患者術后施加外部壓力于膝關節(jié)正上方，如鋼珠、米袋等。通過增加靜水壓來減少間質(zhì)內(nèi)液體的流動，減輕水腫，膝關節(jié)囊受壓后，關節(jié)內(nèi)容積減小而限制關節(jié)內(nèi)積血[13]，從而起到壓迫止血的作用，且有利于膝關節(jié)伸直[14]。目前加壓的重量尚無統(tǒng)一標準。在本研究中，觀察3 組在各時間點的腫脹值均小于其余兩組，膝關節(jié)最大屈伸角度明顯增加，最大伸直角度明顯縮小，說明加壓冷敷的效果與外加壓力的大小有關。采用10%鹽水冰袋加壓4 kg 沙袋冷敷方式較為合適。