調(diào)肝益腎湯、帕羅西汀單用和聯(lián)用治療早泄臨床觀察

李大偉，戴 寧

(1.安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院男科，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

早泄是可以導(dǎo)致患者情緒低落、抑郁、自我否定甚至排斥性活動(dòng)的一種男科疾病。由于早泄臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定性、定義的主觀性以及患者的隱瞞，在一定程度上影響了其流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)的真實(shí)性，各地區(qū)所調(diào)查、統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)亦有明顯差異。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，有16%～38%的男性存在早泄[1]。Althof等[2]發(fā)現(xiàn)早泄發(fā)病率為20%～30%。藺小峰等[3]認(rèn)為全球男性中早泄的患病人數(shù)高達(dá)1/3左右。Gao等[4]調(diào)查3 016名中國(guó)成年男性后發(fā)現(xiàn)，早泄的發(fā)病率為25.8%。盡管各地區(qū)、各機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)不一，但總體上來說，早泄的患者群體較為龐大，嚴(yán)重影響患者及其配偶的身心健康。目前西醫(yī)學(xué)對(duì)早泄的治療主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)如西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林[5]，局部麻醉藥物治療，心理治療以及磷酸二酯酶5抑制劑等，但治療效果存在明顯缺陷，或是效果差或是復(fù)發(fā)率高或是藥物不良反應(yīng)明顯，不能長(zhǎng)期服用。中醫(yī)藥因其辨證論治和不良反應(yīng)少的治療特色，越來越多地被運(yùn)用到早泄的治療中。但單獨(dú)的中醫(yī)治療往往因起效慢，療程長(zhǎng)而被早泄患者所放棄。本研究選取96例早泄患者為研究對(duì)象，探討帕羅西汀、調(diào)肝益腎湯及帕羅西汀聯(lián)合調(diào)肝益腎湯治療早泄的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[6]第五版規(guī)定，即陰莖插入陰道1 min左右發(fā)生射精，總是或幾乎總是不能延遲射精；或是抽動(dòng)次數(shù)少于15下就發(fā)生射精；由此造成消極的心理等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡達(dá)20周歲以上者；②治療前后均有規(guī)律的性生活及穩(wěn)定的性伴侶3個(gè)月以上者；③早泄的原因不包括外傷、藥物、精神障礙或是身體其他疾患所導(dǎo)致者；④對(duì)本研究知情并簽署同意書者；⑤符合上述早泄診斷者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①中重度勃起功能障礙，生殖器官畸形(包括先天性、外傷及醫(yī)源性等)，性染色體疾病或嚴(yán)重的心肝腎、內(nèi)分泌疾病等；②精神病患者，或是性伴侶不能配合觀察研究者；③正在服用其他可能影響觀察結(jié)果的藥物者。

1.4 一般資料 選取2017年10月至2019年3月在安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院男科門診治療的早泄患者共96例，隨機(jī)分為帕羅西汀組、調(diào)肝益腎湯組、中西醫(yī)結(jié)合組(調(diào)肝益腎湯聯(lián)合帕羅西汀)，每組32例。帕羅西汀組，年齡22～49歲，平均年齡(31.2±7.9)歲；病程7個(gè)月至13年，平均病程(3.5±3.1)年。調(diào)肝益腎湯組，年齡21～46歲，平均年齡(30.7±7.4)歲；病程6個(gè)月至12年，平均病程(3.7±2.6)年。中西醫(yī)結(jié)合組，年齡22～48歲，平均年齡(30.1±6.9)歲；病程6個(gè)月至13年，平均病程(3.2±3.4)年。3組患者年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [年齡：F(2，93)=0.155，P=0.856；病程：χ2=3.382，P=0.184]，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 帕羅西汀組予以鹽酸帕羅西汀片(北京萬生藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)為H20133084，每片20 mg)20 mg，晚餐后口服，每日1次。調(diào)肝益腎湯組予調(diào)肝益腎湯口服，方藥組成：芡實(shí)、蓮須、煅龍骨、煅牡蠣各20 g，柴胡、白芍、巴戟天各15 g，炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、炒沙苑子、蓮子、葎草各10 g，薄荷8 g，干姜6 g，蜈蚣2 g。采用新綠中藥配方顆粒劑(生產(chǎn)廠家：四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司；許可證號(hào)：川20160134)，每日1劑，分早、晚服用，每次沖水200 mL，充分?jǐn)嚢韬鬁胤鉁黠@者，加木香、郁金；下焦?jié)駸崦黠@者，加黃柏、車前草；納食差者，加焦山楂、神曲等。中西醫(yī)結(jié)合組將調(diào)肝益腎湯和西藥帕羅西汀聯(lián)合服用，方法同上。3組均持續(xù)服藥8周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 陰道內(nèi)射精潛伏時(shí)間(intravaginal ejaculatory latency time，IELT) 分別在治療前、治療后及停藥10周末記錄3組患者的IELT，每個(gè)時(shí)間階段至少記錄5次，取其平均值。

2.2.2 性生活滿意度 3組患者根據(jù)個(gè)人性功能情況填寫中國(guó)早泄患者性功能指數(shù)(Chinese index of sexual function for premature ejaculation，CIPE)[7]，包括控制射精難易程度(Q5)、患者性生活滿意度(Q6)、配偶性生活滿意度(Q7)、患者性生活自信度(Q9)、患者性生活焦慮程度(Q10)，每一項(xiàng)由重到輕計(jì)為1～5分，最后計(jì)算5項(xiàng)問題的總分。

2.2.3 不良反應(yīng) 治療期間隨時(shí)記錄3組研究對(duì)象所出現(xiàn)的不良反應(yīng)，比較不良反應(yīng)發(fā)生率。

3 結(jié)果

3.1 3組患者治療前后及停藥10周末IELT比較 治療前3組患者IELT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組患者IELT均較治療前明顯升高(P<0.05)，停藥10周末3組患者IELT均較治療后顯著降低(P<0.05)，但仍顯著高于治療前IELT(P<0.05)。治療后和停藥10周末，中西醫(yī)結(jié)合組IELT明顯高于帕羅西汀組和調(diào)肝益腎湯組(P<0.05)。停藥10周末，調(diào)肝益腎湯組IELT顯著大于帕羅西汀組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者治療前后及停藥10周末IELT比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療后比較，bP<0.05；與帕羅西汀組比較，*P<0.05；與調(diào)肝益腎湯組比較，#P<0.05

3.2 3組患者治療前后及停藥10周末CIPE評(píng)分及各條目評(píng)分比較 治療前3組患者CIPE評(píng)分及各條目評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后及停藥10周末，3組患者CIPE評(píng)分及各條目評(píng)分較治療前明顯升高(P<0.05)，中西醫(yī)結(jié)合組CIPE評(píng)分及各條目評(píng)分均明顯高于帕羅西汀組、調(diào)肝益腎湯組(P<0.05)。停藥10周末，調(diào)肝益腎湯組CIPE評(píng)分及各條目評(píng)分與帕羅西汀組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后及停藥10周末CIPE評(píng)分比較

注：與治療前比較，aP<0. 05；與治療后比較，bP<0.05；與帕羅西汀組比較，*P<0.05；與調(diào)肝益腎湯組比較，#P<0.05

3.3 3組患者不良反應(yīng)比較 服藥過程中，帕羅西汀組2例患者出現(xiàn)惡心，2例患者出現(xiàn)便秘，1例患者出現(xiàn)頭暈，2例患者出現(xiàn)倦怠乏力，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.88%；調(diào)肝益腎湯組僅1例患者出現(xiàn)惡心、胃腸道不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.12%；中西醫(yī)結(jié)合組1例患者出現(xiàn)惡心，2例患者出現(xiàn)倦怠乏力，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%。3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 討論

近年來，隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，男性在工作、生活中所面臨的壓力越來越大，再加上自然環(huán)境、食品污染的日益加重及不良的生活習(xí)慣等，男性早泄的發(fā)病率日趨升高。早泄的發(fā)病原因、機(jī)制尚不明確，既往人們多將其納入心理疾病范疇，認(rèn)為焦慮、恐懼或是早期倉(cāng)促性經(jīng)驗(yàn)等影響男性的射精潛伏期。目前解釋早泄的多種生物因素包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，陰莖頭敏感度過高，遺傳變異，勃起功能障礙與前列腺疾病，心理因素等[8]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺及其受體對(duì)射精調(diào)節(jié)起到重要的作用[9]，而在此理論基礎(chǔ)上研發(fā)的SSRIs已成為早泄治療的一線方案[10]。帕羅西汀作為一種高選擇的SSRIs，其作用機(jī)制是通過選擇性抑制神經(jīng)細(xì)胞突觸前膜5-羥色胺再攝取，提高突觸間隙5-羥色胺的濃度，從而激活突觸后膜5-羥色胺受體，提高射精閾值，發(fā)揮其延遲射精的功能[11-12]。本研究中帕羅西汀組單用帕羅西汀治療早泄8周，治療后患者的IELT值、CIPE評(píng)分均較治療前明顯升高，說明該藥治療早泄具有一定的臨床效果。但通過對(duì)該組患者停藥后10周療效的觀察，其IELT值、CIPE評(píng)分均下降，出現(xiàn)早泄復(fù)發(fā)，說明帕羅西汀存在停藥后癥狀“反跳”。

早泄屬中醫(yī)學(xué)“臻疾”“溢精”“雞精”“泄精”等[5]范疇。陳士鐸《辨證錄·種嗣門》中記載：“男子有精滑之極，一到婦女之門，即便泄精，欲勉強(qiáng)圖歡不得，且泄精甚薄?！盵13]對(duì)于其病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為精液的藏泄與心、肝、脾、腎密切相關(guān)，腎為藏精之本，肝為精液藏泄之樞機(jī)，心脾協(xié)調(diào)，四臟共調(diào)精液的儲(chǔ)藏與排泄[14]。故早泄的治療原則以調(diào)肝益腎為主，佐以健脾寧心。本研究中所采用的調(diào)肝益腎湯為逍遙散合金鎖固精丸組方加減。逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》，方中柴胡味辛、苦，性升散，入肝經(jīng)，主疏肝、調(diào)肝；當(dāng)歸味甘、辛，白芍味酸、苦，兩者均入肝、脾經(jīng)，主柔肝、健脾、養(yǎng)血；白術(shù)味苦、甘，歸脾、胃經(jīng)，茯苓味甘、淡，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，兩藥合用主健脾利濕，使中焦得運(yùn)，氣血有源；甘草益氣補(bǔ)中之時(shí)兼調(diào)和諸藥；少佐薄荷清肝郁之熱以助柴胡之功，三片生姜溫中以培后天之土。金鎖固精丸出自《醫(yī)方集解》，方中沙苑子味甘，入肝、腎經(jīng)，補(bǔ)腎固精，《本經(jīng)逢源》稱其“為泄精虛勞要藥，最能固精”[15]；芡實(shí)、蓮須、蓮子三藥均味甘、澀，入脾、腎經(jīng)，主補(bǔ)脾益腎固精；龍骨味澀、甘，牡蠣味咸、平，兩藥皆入肝、腎經(jīng)，煅制而用固澀止遺，此外尚具重鎮(zhèn)安神之效，神安則精藏。本研究所用調(diào)肝益腎湯，將上述兩方加減，去甘草，易生姜為干姜，以增強(qiáng)其溫中、回陽(yáng)、通脈之效，加巴戟天溫腎陽(yáng)、固腎精；葎草清熱利尿，防下焦?jié)駸岱e聚；“久病必致瘀”，故加用辛溫之蜈蚣，疏通瘀滯之經(jīng)脈。全方治療早泄，標(biāo)本兼顧，共奏調(diào)肝、健脾、益腎、固精之效。

本研究通過觀察單用帕羅西汀、調(diào)肝益腎湯及帕羅西汀聯(lián)合調(diào)肝益腎湯3種方法治療早泄的臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療后3組IELT值、CIPE評(píng)分均較治療前明顯升高，其中中西醫(yī)結(jié)合組治療效果最佳，其次為帕羅西汀組，最后為調(diào)肝益腎湯組。停藥10周末，中西醫(yī)結(jié)合組臨床療效仍明顯優(yōu)于單用帕羅西汀組和調(diào)肝益腎湯組。值得注意的是，此期調(diào)肝益腎湯組的臨床療效則稍優(yōu)于帕羅西汀組，這與SSRIs停藥后的“反跳”現(xiàn)象相吻合，而本研究中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這也可能與樣本量小有關(guān)。其中調(diào)肝益腎湯組低于帕羅西汀組，中西醫(yī)結(jié)合組稍低于帕羅西汀組，這是因?yàn)橹兴幵谥委熢缧沟耐瑫r(shí)，亦可減少或消除帕羅西汀所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

總體來看，中西醫(yī)結(jié)合治療方法是治療早泄的理想方案，不管是短期療效還是長(zhǎng)期療效，亦或是安全性方面。這與王中等[13]、張健[16]、閆向前[17]的研究結(jié)果一致。當(dāng)然，單用中藥調(diào)肝益腎湯因其極低的不良反應(yīng)發(fā)生率及較好的長(zhǎng)期療效，尤其適用于一些從事特殊職業(yè)，不方便服用帕羅西汀的患者，如高空作業(yè)者、司機(jī)。因本研究中所納入病例來源有限，樣本量較小，觀察指標(biāo)IELT值、CIPE評(píng)分受主觀因素影響較多，故結(jié)果可能存在一定誤差。未來將盡可能進(jìn)行大樣本、多中心研究，以取得更準(zhǔn)確結(jié)果。