醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在低體溫預(yù)防流程管理的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

彭爽，王若梅

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于低體溫管理方面的Meta 分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要集中于不同保溫措施對(duì)術(shù)中低體溫的作用以及術(shù)中低體溫對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響[1]，但對(duì)低體溫預(yù)防的流程管理報(bào)道較少，且流程管理仍未在手術(shù)室管理中應(yīng)用。這既增加了國(guó)內(nèi)手術(shù)患者低體溫的發(fā)生率，又限制了其體溫管理方法。趙潔等[2]研究表明，HFMEA 的應(yīng)用能夠完善預(yù)防術(shù)中低體溫的管理流程再造，對(duì)所存在的潛在體溫管理行為缺陷有了清晰的認(rèn)識(shí)，并通過(guò)客觀數(shù)據(jù)（低體溫發(fā)生率）驗(yàn)證改善行為措施的有效性，通過(guò)完善體溫管理行為實(shí)現(xiàn)全面治療提升。為進(jìn)一步明確HFMEA 在術(shù)中低體溫預(yù)防分級(jí)體溫管理流程方面的效果，本研究選取2019 年7 月1 日至2019 年8月31 日收治的160 例胃腸惡性腫瘤手術(shù)的病人進(jìn)行術(shù)中體溫保護(hù)，應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）分析并制定低體溫預(yù)防分級(jí)管理流程，為建立符合我國(guó)國(guó)情的手術(shù)患者低體溫預(yù)防分級(jí)管理流程奠定基礎(chǔ)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月1 日至2019 年8 月31 日的胃腸惡性腫瘤手術(shù)病例共160 例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各80 例。對(duì)照組中男41 例，女39 例，年齡34～83 歲，平均64.7 歲。觀察組中男40 例，女40 例，年齡41～81 歲，平均65.1 歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②胃腸惡性腫瘤患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)日晨體溫＞37.5 ℃；②合并出血性疾病、急性感染性疾病、肝腎功能不全、近期上呼吸道感染史肥胖患者；③ASA 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的患者；④服用β 受體阻滯劑、抗精神病藥品；⑤局麻手術(shù)的患者。

1.3 護(hù)理管理方法

對(duì)照組給予常規(guī)體溫護(hù)理，如蓋棉被、調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度為22～24 ℃、沖洗水加溫等，觀察組患者在基礎(chǔ)保溫護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行HFMEA 方法，實(shí)施如下。

1.3.1 成立體溫管理小組

由護(hù)士長(zhǎng)、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士組成預(yù)防低體溫管理組，其中護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)擬定效應(yīng)管理方法，并協(xié)調(diào)科室及小組成員配合合作，麻醉師擔(dān)任監(jiān)督管理，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患者生命體征、維持患者呼吸循環(huán)功能等工作，護(hù)士擔(dān)任具體體溫監(jiān)測(cè)及體溫護(hù)理，同時(shí)護(hù)理人員分為指控組和護(hù)理組，其中指控組負(fù)責(zé)護(hù)理人員工作督查，并配合搶救等，而護(hù)理組主要負(fù)責(zé)體溫護(hù)理、評(píng)估等；實(shí)驗(yàn)前采用理論學(xué)習(xí)及儀器演練形式對(duì)手術(shù)室低體溫預(yù)防管理組成員進(jìn)行有關(guān)HFMEA 管理流程和評(píng)估分析方法、相關(guān)防護(hù)知識(shí)的集中培訓(xùn)，體溫監(jiān)測(cè)儀器及保溫設(shè)施配置到位，并集中進(jìn)行正確的操作演練，減少因使用不當(dāng)或操作失誤導(dǎo)致的不良后果。

1.3.2 信息收集與流程圖修訂

管理組成員根據(jù)手術(shù)室的具體工作安排將預(yù)防術(shù)中低體溫管理流程分為主流程和子流程，其中主流程包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后時(shí)間段[3]；運(yùn)用樹(shù)狀結(jié)構(gòu)對(duì)主流程進(jìn)行分解，確定5個(gè)子流程即病人術(shù)前預(yù)保溫及體溫評(píng)估、術(shù)中評(píng)估及低體溫預(yù)防、術(shù)后體溫評(píng)估及交接。術(shù)前流程為：核對(duì)患者年齡、擬手術(shù)名稱、手術(shù)方式、麻醉方式評(píng)估、調(diào)節(jié)室溫、測(cè)量病人入室體溫、生命體征、術(shù)前預(yù)保溫等，術(shù)中流程為：麻醉時(shí)間評(píng)估、出血量評(píng)估、監(jiān)測(cè)體溫，消毒液、輸注液加溫、沖洗液以及保溫設(shè)備主動(dòng)加溫，術(shù)后流程為：手術(shù)后測(cè)量并記錄病人體溫、與麻醉復(fù)蘇室或重癥監(jiān)護(hù)室交接。

1.3.3 高失效環(huán)節(jié)篩查

HFMEA 管理模式主要通過(guò)團(tuán)隊(duì)之間相互討論，主要分析可能失效的每一個(gè)環(huán)節(jié)和影響因素，并且計(jì)算失效模式的風(fēng)險(xiǎn)值（RPN）=Occ×Det×Sev[4]。Occ 是指失效模式發(fā)生的可能性，以1～10 分計(jì)，1 分表示非常不可能發(fā)生10 分表示非常有可能發(fā)生。Det 是指被發(fā)現(xiàn)的可能性，以1～10 分計(jì)，1分表示非?？赡鼙患皶r(shí)發(fā)現(xiàn)，10 分表示非常不可能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。Sev 是指嚴(yán)重度，以1～10 分計(jì)，1 分表示后果不嚴(yán)重，10分表示后果非常嚴(yán)重。RPN 值越高說(shuō)明安全隱患越大，是需要采取重點(diǎn)防范措施的部分。

1.3.4 依照RPN 值制定措施

按照RPN 值的大小，對(duì)分值較大的幾項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素制定改進(jìn)措施，降低或消除失效模式可能導(dǎo)致的危害。主要措施包括實(shí)施主動(dòng)加溫措施、術(shù)中沖洗液和輸液輸血加溫、控制手術(shù)間溫度以及提高手術(shù)室護(hù)士對(duì)低體溫預(yù)防的重視程度，具體PRN 值詳見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)病人預(yù)防術(shù)中低體溫失效模式分析（分）

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者低體溫發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值大小。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所得具體結(jié)果詳見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者低體溫發(fā)生率比較（n, %）

表3 對(duì)比兩組患者實(shí)施HFMEA 后風(fēng)險(xiǎn)值（分）

3 討論

有效預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生一直受到國(guó)內(nèi)外專家共同關(guān)注，國(guó)外雖開(kāi)展了低體溫流程管理的相關(guān)研究，但目前未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，如考慮不同的患者根據(jù)術(shù)前評(píng)估采用不同的體溫護(hù)理，術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容，如何將患者分級(jí)分類進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的低體溫預(yù)防管理等。目前我國(guó)仍無(wú)有關(guān)手術(shù)患者的低體溫預(yù)防分級(jí)管理流程，不同地區(qū)的低體溫預(yù)防尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南中有針對(duì)低體溫的影響因素及預(yù)防措施進(jìn)行指導(dǎo)，但針對(duì)不同患者如何進(jìn)行低體溫預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)化流程管理未給予明確的建議。

由董妞等[5]調(diào)查結(jié)果可知，目前多數(shù)醫(yī)院尚缺乏規(guī)范化的、成文的低體溫預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化的保溫流程。雖然少數(shù)醫(yī)院根據(jù)科室情況制定有相應(yīng)的保溫工作流程，但執(zhí)行情況尚不理想。規(guī)范化的流程是開(kāi)展日常護(hù)理工作的方向和指南，不僅能夠調(diào)動(dòng)臨床一線護(hù)士工作的積極性、提高工作效率，還能確保為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[6]。面對(duì)不同種類的手術(shù)患者，手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)中低體溫預(yù)防沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)開(kāi)展護(hù)理工作，因此我們制定出完善、有效、適宜的低體溫預(yù)防分級(jí)管理流程，為國(guó)內(nèi)手術(shù)室護(hù)理同仁參考借鑒為，為建立符合我國(guó)國(guó)情的手術(shù)患者低體溫預(yù)防分級(jí)管理流程奠定基礎(chǔ)，為創(chuàng)建科學(xué)、有效的標(biāo)準(zhǔn)化流程提供客觀理論依據(jù)。