抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎誤診為肺炎的臨床探討

晏燕，劉劍秋

（1.吉林省一汽總醫(yī)院 檢驗(yàn)科，吉林 長(zhǎng)春；2.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部 醫(yī)院管理辦公室，吉林 長(zhǎng)春）

0 引言

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（A N C A）相關(guān)性小血管炎（A A S V）是一類涵蓋顯微鏡下多血管炎（MPA）、韋格納肉芽腫（WG）、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）以及局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎的疾病，它會(huì)累積到全身各個(gè)系統(tǒng)以及器官，這類疾病主要的患病群體是中老年人群[1-4]。ANCA 是這種疾病特異性血清學(xué)的診斷的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以將其作為分析臨床病情活動(dòng)以及復(fù)發(fā)狀況的指標(biāo)。本次研究采用回顧性分析的方式，探索誤診的原因，降低誤診、漏診的幾率，降低患者病情惡化程度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取150 例在2017 年4 月至2018 年6 月到我院住院確診為ANCA 相關(guān)性小血管炎肺臟受累患者，男性85 例，女性65 例，其年齡為（53.28±9.53）歲，ANCA 相關(guān)性小血管炎臨床診斷符合有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對(duì)150 例抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎患者實(shí)施流行病學(xué)、胸部影像學(xué)檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)的處理由軟件SPSS 15.0 執(zhí)行，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t 和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為準(zhǔn)，說(shuō)明差異較大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般檢測(cè)結(jié)果

150 例患者中有100 例患者血WBC 總數(shù)上升；150 例患者出現(xiàn)不同程度的貧血和低蛋白血癥；所有患者的ESR 明顯加快、CRP 顯著上升；125 例患者的血Cr、BUN 顯著升高。125 例患者呈現(xiàn)為尿血，其呈現(xiàn)為鏡下血尿（+～+++）；112 例患者出現(xiàn)蛋白尿（+～+++），附表1。

表1 150 例ANCA 相關(guān)性小血管炎肺臟受累的檢測(cè)結(jié)果

表1 150 例ANCA 相關(guān)性小血管炎肺臟受累的檢測(cè)結(jié)果

檢查項(xiàng)目 指標(biāo)值 異常比例血WBC（109/L） 12.25±4.62 100（66.7）血紅蛋白（g/L） 8.09±1.27 150（100.0）白蛋白（g/L） 23.44±4.60 150（100.0）ESR（mm/h） 101.08±22.77 150（100.0）CRP（mg/L） 76.87±51.88 124（82.7）血Cr（μmol/L） 373.67±346.27 124（82.7）BUN（mmol/L） 18.18±12.67 124（82.7）肌酸激酶（U/L） 41.17±42.57 0（0）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L) 31.08±28.10 0（0）谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 42.08±38.94 0（0）C3（mmol/L） 1.12±0.25 14（0.9）

2.2 免疫學(xué)結(jié)果

對(duì)150 例患者實(shí)施免疫熒光法（IIF）檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ANCA 均呈現(xiàn)為陽(yáng)性，按照熒光所出現(xiàn)的部位分成胞漿型ANCA（c-ANCA）以及環(huán)核型ANCA（p-ANCA），對(duì)150 例患者采用ELISA 法對(duì)特異性靶抗原髓過(guò)氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3）實(shí)施檢驗(yàn)，其中有112 例患者為p-ANCA陽(yáng)性，其均識(shí)別MPO；37 例患者為c-ANCA 陽(yáng)性，其均識(shí)別PR3；112 例患者為抗ENA 抗體譜陰性；25 例患者為ANA 陽(yáng)性，均呈現(xiàn)為低滴度。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

雙肺同時(shí)受累是這種疾病最為普遍的情況，此次研究中有87 例患者出現(xiàn)雙肺受累的情況，63 例患者出現(xiàn)單側(cè)受累的情況，此類患者在肺部影像學(xué)的表現(xiàn)呈現(xiàn)出多樣化，會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則散在斑片狀和斑點(diǎn)狀條索狀致密影等，見(jiàn)表2。

表2 150 例ANCA 相關(guān)性小血管炎患者的影像學(xué)分析（n, %）

3 討論

ANCA 相關(guān)性小血管炎主要是以小管壁炎癥或者纖維素樣壞死為病理基礎(chǔ)的免疫性疾病，其病因較為復(fù)雜，多與遺傳、環(huán)境、藥物等因素關(guān)系密切。AASV 最常累及的部位就是肺臟以及腎臟，我國(guó)相關(guān)資料表明[5-10]，有61.0% 的小血管炎患者累積肺臟。近年來(lái)，對(duì)著ANCA 檢測(cè)技術(shù)的不斷改進(jìn)，其檢測(cè)準(zhǔn)確率也顯著提高，ANCA 主要呈胞漿型與核周型，胞漿型陽(yáng)性常見(jiàn)于WG，核周型陽(yáng)性常見(jiàn)于MPA。在這次研究中，對(duì)患者實(shí)施影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者會(huì)出現(xiàn)雙肺炎癥、胸腔積液、肺不張、胸膜增厚等，當(dāng)患者到呼吸科接受治療時(shí)，會(huì)出現(xiàn)血尿、蛋白尿、血Cr 上升等情況，同時(shí)ESR 顯著加快，因?yàn)楹粑漆t(yī)師對(duì)于這種疾病知之甚少，以至于出現(xiàn)誤診的情況，通過(guò)反復(fù)抗感染治療15 d 后沒(méi)有顯著改善且進(jìn)行性加重。因?yàn)槲覈?guó)從1990 年前后才開始ANCA 檢測(cè)，對(duì)于AASV的認(rèn)知程度不足，小部分能得到確診。AASV 腎臟受累進(jìn)展速度較快，容易對(duì)患者產(chǎn)生不可逆的終末期腎衰竭，肺臟受累對(duì)于患者的生命具有嚴(yán)重的威脅，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效且準(zhǔn)確的診斷可使患者病情得到緩解，因此，及時(shí)診斷和治療對(duì)于AASV 患者的預(yù)后具有一定的積極意義。

防止誤診的措施主要有以下幾點(diǎn)：（1）熟悉AASV 的臨床特征，對(duì)于不明原因的發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛，檢查ESR 顯著增快、血小板明顯增多以及腎功能異常等癥狀，應(yīng)首要考慮是否為AASV。（2）注重AASV 的肺部病變表現(xiàn)，肺部病變對(duì)于診斷AASV 具有重要意義，其可能對(duì)臨床醫(yī)師的診斷思維進(jìn)行干擾，可能出現(xiàn)漏診或者誤診等情況。AASV 臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，若患者經(jīng)過(guò)積極的治療或者抗結(jié)核治療仍無(wú)法對(duì)感染、咳嗽等癥狀進(jìn)行控制，便應(yīng)該及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行尿常規(guī)、腎功能等檢查，并詳細(xì)觀察其變化。（3）注重AASV 眼鼻喉等器官等表現(xiàn)，若患者鼻息肉、鼻竇炎等病癥久治不愈，出現(xiàn)聽(tīng)力下降或者視力下降，并伴隨具有呼吸道、腎功能異常等應(yīng)將此病納入考慮范圍中。（4）注重AASV 腎損害表現(xiàn)，患者首發(fā)癥狀為腎臟損害，無(wú)論是否具有其他器官損害，都應(yīng)給予ANCA 常規(guī)檢測(cè)，若患者具有急進(jìn)性腎炎綜合征，在條件允許的基礎(chǔ)上，也應(yīng)盡早給予患者穿刺活檢，盡早明確病情。（5）注重AASV 血液系統(tǒng)表現(xiàn)，患者若具有出血、腎功能下降、白細(xì)胞與血小板升高的情況，應(yīng)考慮是否是ANCA。（6）臨床醫(yī)師應(yīng)具有正確的診斷思維，AASV 臨床表現(xiàn)具有復(fù)雜性、多變性的特點(diǎn)，因此對(duì)其患者診斷不可只注重表面現(xiàn)象，或者僅憑自身的經(jīng)驗(yàn)主觀臆斷，需要通過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史，根據(jù)臨床檢查結(jié)果，培養(yǎng)系統(tǒng)臨床診斷思維，對(duì)于患者的病情進(jìn)行詳細(xì)的觀察，當(dāng)患者的癥狀以及體征無(wú)法用一種疾病進(jìn)行解釋的時(shí)候，要及時(shí)尋找病因，不斷擴(kuò)展自身的思維，對(duì)治療方案不妥之處進(jìn)行修正，只有對(duì)患者進(jìn)行全面綜合的系統(tǒng)分析，以及相關(guān)的檢查之后，才能有效避免漏診以及誤診的情況發(fā)生。（7）加大推廣ANCA 檢測(cè)的力度，普及ANCA 檢測(cè)是使此類患者在受累前進(jìn)行有效治療的必要條件，ANCA 雖為此病特異性血清學(xué)診斷的指標(biāo)，但有研究表明其陰性率約為7%，因此對(duì)ANCA顯示為陰性但具有AASV 嫌疑的患者，依舊需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查資料以及臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合全面的分析，方能有效地避免漏診和誤診。

綜上所述，以肺部癥狀為主的ANCA 相關(guān)性小血管炎癥在臨床中復(fù)雜多變，不具有特異性，很容易被誤診為肺部疾病，相關(guān)醫(yī)師可以根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)同時(shí)采用輔助檢查來(lái)提升診斷的準(zhǔn)確率。