輸尿管軟鏡術(shù)在擬從事特殊職業(yè)人群無癥狀腎結(jié)石中的應(yīng)用

倫曉璐，王永傳，任安吉，畢玉行，周海軍，都 靖，王 凱，邵 怡

（1. 濰坊市中醫(yī)院泌尿外科，山東濰坊 261041；2. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科，上海 208000）

一些因入職特殊職業(yè)（如義務(wù)兵、海員及空乘人員等）進行體檢并發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石的患者，通常無典型臨床癥狀，但需要快速、安全、有效的治療方式才能順利通過體檢。這些患者結(jié)石體積通常較小、在腎臟內(nèi)的位置隱蔽刁鉆，有的甚至合并解剖結(jié)構(gòu)異常，如腎盞憩室結(jié)石、腎乳頭錨定結(jié)石等。因體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）對此類結(jié)石療效不確定及治療周期較長，通常不作為治療

首選。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)對腎臟損傷大，小負荷結(jié)石腎臟無積水穿刺難度高、多發(fā)性結(jié)石需要多通道，因此PCNL 也不作為首選。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷進步及其輔助設(shè)備的不斷完善，逆行輸尿管軟鏡術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)因其更加微創(chuàng)、高效且并發(fā)癥少，深受廣大患者和醫(yī)生的青睞。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料回顧性分析濰坊市中醫(yī)院泌尿外科2016 年10 月-2021 年9 月收治的因參軍入伍、海員、空乘人員等入職體檢發(fā)現(xiàn)的20 例無癥狀腎結(jié)石患者的臨床資料。其中，預(yù)備役參軍入伍體檢17 例、海員1 例、空乘人員2 例；男性18 例，女性2 例；雙側(cè)腎結(jié)石2 例，單側(cè)腎結(jié)石18 例，共22 側(cè)腎結(jié)石；左側(cè)10 例，右側(cè)12 例。年齡19～23 歲，平均（21.2±1.4）歲。體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI)為21～24，平均22.9±0.9。單發(fā)結(jié)石18 例，多發(fā)性結(jié)石4 例。所有患者術(shù)前常規(guī)行薄層（1 mm）計算機斷層掃描（computed tomography，CT）明確診斷，對于可疑腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常者行CT 尿路造影（CT urography，CTU）檢查。術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏試驗、凝血常規(guī)、泌尿系超聲等檢查。合并尿路感染者控制尿路感染，控制目標(biāo)：尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰或尿路感染癥狀和實驗室檢查結(jié)果有明顯改善。記錄治療相關(guān)參數(shù)（手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后結(jié)石清除情況）。

1. 2 手術(shù)方法患者全身麻醉，截石位。使用F6.0/7.5 輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管情況，若輸尿管存在狹窄，采取鏡體或球囊擴張器擴張，其中1 例因輸尿管狹窄行球囊擴張術(shù)。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘（ureter access sheath，UAS）男性選擇長度為45 cm 的UAS，女性選擇長度為35 cm 的UAS；頭低位15°～20°，輸尿管軟鏡觀察腎盂、腎盞，明確有無解剖結(jié)構(gòu)異常。根據(jù)結(jié)石大小及硬度選擇相應(yīng)的鈥激光碎石功率（0.8～1.2 J，20～30 Hz）粉碎結(jié)石，取石網(wǎng)籃將結(jié)石碎塊取出（圖1）。對于腎乳頭黏膜下小結(jié)石，采用CT 定位與軟鏡觀察相結(jié)合的“融合認知定位法”確定結(jié)石位置，激光打開黏膜、粉碎結(jié)石并取出（圖2）。手術(shù)時間從輸尿管鏡開始置入到留置輸尿管支架管完成。

圖1 輸尿管軟鏡下處理腎乳頭錨定結(jié)石

圖2 “融合認知定位法”在軟鏡下精準(zhǔn)找到腎盞憩室結(jié)石

1. 3 術(shù)后觀察指標(biāo)與隨訪術(shù)后1～4 周取出輸尿管支架，復(fù)查腹部CT 評估結(jié)石清除率。CT 檢查未發(fā)現(xiàn)明確結(jié)石定義為“完全無石”。

2 結(jié) 果

本組20 例患者均一期成功完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)，其中2 例為一期雙側(cè)手術(shù)，4 例使用F11/13 UAS，16 例均使用F12/14UAS（其中1 例因輸尿管狹窄行球囊擴張后完成手術(shù)），所有患者均一期成功置入UAS。18 例20 個腎臟內(nèi)（90.9%）找到結(jié)石并成功碎石取石，2 例腎臟內(nèi)未找到結(jié)石，考慮為腎實質(zhì)鈣化。結(jié)石最大徑4～12 mm，平均（6.9±2.4）mm。結(jié)石分布情況：腎上盞結(jié)石4 例（20%）、腎中盞5 例（25%）、腎下盞11 例（55%）。腎盞憩室結(jié)石3 例，術(shù)中使用鈥激光將腎盞憩室開口部位黏膜切開后成功碎石取石；2 例腎乳頭錨定結(jié)石、2 例腎乳頭旁錨定結(jié)石，均通過取石網(wǎng)籃將結(jié)石完整取出。手術(shù)時間為30～80 min，平均（46.3±12.9）min。術(shù)后住院時間為1～3 d，平均（1.7±0.7）d。

圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況：3 例術(shù)后2 d 內(nèi)腰痛、1例術(shù)后血尿，給予藥物治療后緩解；無Clavien 3 級及以上并發(fā)癥發(fā)生。本組總體結(jié)石清除率為90%（18/20），18 例患者成功通過特殊職業(yè)體檢并入職。

3 討 論

無癥狀腎結(jié)石是否需要積極治療目前仍存在爭議。歐洲泌尿外科協(xié)會（European Association of Urology，EAU）診療指南推薦：無癥狀腎結(jié)石合并梗阻、感染、急慢性疼痛及結(jié)石逐漸增大等是其干預(yù)指征[1,2]。雖然部分無癥狀性腎結(jié)石多可以自行排出，但多項研究表明，無癥狀腎結(jié)石可引發(fā)不同程度的不良結(jié)局。LI 等[3]回顧性分析293 例無癥狀腎結(jié)石患者的臨床資料，平均隨訪時間4.2 年，自然排出率僅為32.1%，而結(jié)石生長、出現(xiàn)結(jié)石相關(guān)癥狀和需要治療干預(yù)的發(fā)生率分別為16.7%、28.3%和12.3%。特殊職業(yè)腎結(jié)石人群，如軍人、海員等，在高強度體能訓(xùn)練或戰(zhàn)備過程中容易引起無癥狀的腎結(jié)石移位，導(dǎo)致急性腎絞痛發(fā)作，嚴(yán)重影響其作戰(zhàn)能力。空乘人員尤其是飛行員在飛行期間若發(fā)生腎絞痛，將有可能引發(fā)災(zāi)難性事故[4]。因此，特殊職業(yè)人群（如軍人、空乘人員、海員等）中的無癥狀腎結(jié)石患者需要積極治療。

軍人及空乘人員入職前的嚴(yán)格體檢有利于泌尿系結(jié)石的早期發(fā)現(xiàn)，其結(jié)石有特殊性：①腎結(jié)石負荷通常較??；②合并腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常的結(jié)石多見，如融合盞黏膜下結(jié)石；③腎下盞結(jié)石比率高；④患者期望值高，希望最短時間內(nèi)徹底清除結(jié)石、對身體創(chuàng)傷最小、快速康復(fù)，不影響入職體檢等；⑤雙腎結(jié)石患者期望一期手術(shù)完成治療。

目前對于這些特殊職業(yè)群體腎結(jié)石的治療方式尚無明確規(guī)范，國內(nèi)外相關(guān)文獻報道也較少。EAU尿石癥指南和《2019 中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》推薦腎結(jié)石常用的治療方法包括ESWL、PCNL 以及RIRS。ESWL 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不需要麻醉等優(yōu)點，但是短期內(nèi)結(jié)石清除率低，療效因人而異。ZHENG 等[5]回顧性分析36 例飛行員腎結(jié)石患者資料，ESWL 與PCNL 的平均離崗時間分別為4.7 周和2.6 周，而輸尿管鏡碎石術(shù)的結(jié)石清除率（stone free rate，SFR）達100%，離崗時間僅為1.6 周。小負荷腎結(jié)石定位困難，也限制了ESWL 在這些特殊職業(yè)腎結(jié)石人群中的應(yīng)用[6]。PCNL 是治療＞2 cm 腎臟中上盞結(jié)石和＞1.5 cm 腎下盞結(jié)石的首選方法，但其技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線長，術(shù)后發(fā)熱、出血、尿漏以及感染、腸管及胸膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥不可忽視[7-8]；小負荷腎結(jié)石行經(jīng)皮腎穿刺難度高，且參軍人員要求盡量避免留有手術(shù)疤痕，PCNL 不是這類結(jié)石首選的治療方式。

隨著輸尿管軟鏡設(shè)備和激光技術(shù)的不斷發(fā)展，RIRS 手術(shù)經(jīng)驗不斷積累，碎石效率得到很大提高[9]。相較于ESWL，RIRS 可以通過人體自然腔道將結(jié)石粉碎，取石網(wǎng)籃將結(jié)石碎塊取出，短期治療效果更確切。相較于PCNL，RIRS 不但能達到較高的SFR，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。RIRS 可以全面觀察腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)的情況，處理一些特殊結(jié)石（如乳頭錨定結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石）等更具優(yōu)勢。高曉峰等[10]報道輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療8 例空乘人員腎結(jié)石，SFR 達到100%。

針對這些特殊人群腎結(jié)石開展的RIRS 能否成功，關(guān)鍵需要做到以下幾點：①推薦術(shù)前薄層（1 mm）CT 掃描進行診斷[10]，避免遺漏小結(jié)石；必要時結(jié)合CTU 檢查，明確結(jié)石位置及是否存在腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常（如腎盂漏斗角過小、腎盞憩室結(jié)石、腎乳頭鈣化斑等）。對于術(shù)中不易定位的黏膜下結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石等，我們提出“融合認知定位法”，即術(shù)前CT 影像學(xué)判讀與術(shù)中輸尿管軟鏡所見相融合，精準(zhǔn)判斷結(jié)石位置并尋找結(jié)石，術(shù)中必要時輔助B 超監(jiān)測，提高尋及結(jié)石的清除成功率。本組中有2 例腎盞憩室結(jié)石即通過鈥激光將“融合認知定位”的腎乳頭黏膜切開并找到結(jié)石取出，實現(xiàn)完全清石。②RIRS 術(shù)中盡量應(yīng)用UAS，有助于輸尿管軟鏡安全進入腎集合系統(tǒng)，降低術(shù)中腎盂灌注壓力，減少感染發(fā)生率，也有助于網(wǎng)籃取石而提高SFR[11-12]。我們常規(guī)首先進行輸尿管硬鏡檢查，根據(jù)輸尿管腔情況選擇合適直徑UAS，輸尿管硬鏡探查的同時還能擴張輸尿管腔狹窄部位，提高UAS 上鞘率。對于合并輸尿管狹窄的病例，我們通常采用由細及粗的輸尿管鏡體及UAS 內(nèi)芯逐級擴張，必要時使用球囊擴張狹窄部位后留置UAS。③常規(guī)使用取石網(wǎng)籃取石。研究發(fā)現(xiàn)，使用取石網(wǎng)籃主動取出結(jié)石碎片比自然排石法的SFR 明顯高（100% vs.87%），而自然排石法的再住院率和再手術(shù)率更高[13]。還有發(fā)現(xiàn)鎳鈦合金取石網(wǎng)籃對軟鏡最大彎曲度的影響小于鈥激光光纖[14]，因此，取石網(wǎng)籃的應(yīng)用更有利于提高腎下盞結(jié)石的SFR。對于小負荷結(jié)石而言，取石網(wǎng)籃將結(jié)石完整取出更能滿足特殊職業(yè)人群術(shù)后即刻“完全清石”的要求。④鈥激光采取“碎塊化”碎石模式，盡量通過網(wǎng)籃完全取出結(jié)石碎塊，而不是粉末化后排石。腎下盞結(jié)石應(yīng)避免原位碎石，建議通過網(wǎng)籃將結(jié)石移位至腎中上盞，更利于碎石取石。⑤對于結(jié)石負荷小、輸尿管腔條件好的雙腎結(jié)石可以RIRS 一期治療。ALKAN 等[15]分析44 例雙腎結(jié)石患者同期行雙側(cè)RIRS 的結(jié)果，總體SFR 為88.6%，結(jié)石負荷＜25 mm 的SFR 為100%，而結(jié)石負荷≥25 mm 的SFR 為80%，認為同期雙側(cè)RIRS 安全有效，可作為某些特定雙腎結(jié)石的一線治療方案。本組中2例雙側(cè)腎結(jié)石通過同期RIRS 治療，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，結(jié)石完全清除。

綜上，RIRS 治療擬從事特殊職業(yè)人群的無癥狀腎結(jié)石具有清石率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點。隨著電子輸尿管軟鏡設(shè)備的不斷更新和軟鏡操作技術(shù)的不斷提高，RIRS 可以成為這類腎結(jié)石患者治療的首選方式，但尚需多中心大樣本的臨床研究。