肝實(shí)質(zhì)深部蜂窩狀PLA的細(xì)菌病原學(xué)特征及治療后血清白蛋白水平對(duì)預(yù)后的預(yù)測作用

李緒民 吳愛娟

細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess ,PLA)為化膿性感染疾病，主因細(xì)菌侵入肝臟引發(fā)[1-4]。肝實(shí)質(zhì)深部蜂窩狀PLA的病原微生物是較為常見的感染源，可占到感染總?cè)藬?shù)的30%～40%，是臨床上重要的醫(yī)院感染源[3-6]。血清白蛋白是體內(nèi)抗感染蛋白質(zhì)的重要組成成分，其水平的高低直接影響個(gè)體抗感染免疫的基線水平[5]。因此，有一定的理論依據(jù)認(rèn)為肝實(shí)質(zhì)深部蜂窩狀PLA的細(xì)菌病原學(xué)特征及治療后患者血清白蛋白水平的分布特征，本研究也將針對(duì)這一作用進(jìn)行系統(tǒng)分析。

資料與方法

一、臨床資料

因至我院的PLA患者大多需接受外科手術(shù)治療，因此為保證組間基線資料的可比性，本次研究選擇2017年8月至2018年11月之間于本院本科室就診并接受PLA手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，本研究總共納入120例受試對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)；手術(shù)區(qū)域無皮膚破損；術(shù)前均經(jīng)過我科護(hù)士備皮；達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量；手術(shù)時(shí)間在2 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后尿濕紗布隨時(shí)需要換藥的患者；近三個(gè)月應(yīng)用激素治療的患者；所有患者均無合并免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病、遺傳代謝病及嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病。

二、標(biāo)本收集及培養(yǎng)

患者于術(shù)中取材(感染部位肝組織約0.5 cm3大小)，所有的取材過程均在我科經(jīng)過正規(guī)紫外線消毒的恒定溫度恒定濕度的手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，以無菌拭子于每次換藥時(shí)切口處皮膚表面擦拭, 10 min內(nèi)送往化驗(yàn)室進(jìn)行固定培養(yǎng)。收集標(biāo)本接種培養(yǎng)后觀察菌落陽性情況。本研究中支原體培養(yǎng)鑒定藥敏試劑盒購自鄭州安圖綠科生物工程有限公司。此外血清白蛋白的測定,標(biāo)本為術(shù)中采集(靜脈血10 mL，3 000 r/min離心處理后取上清測定), 定量分析使用全自動(dòng)生化分析儀完成,使用的試劑盒購自梅里埃公司。

三、隨訪方法

患者隨訪的方式包括電話、微信、短信、QQ、郵件等通訊手段，考慮到電話交流可最直接的反映患者實(shí)時(shí)的病情信息，且往往在理解過程中產(chǎn)生歧義的概率較低，因此以電話隨訪為主，其他手段作為輔助形式在必要條件下(如患者更換電話號(hào)碼、患者電話長期處于無人接聽狀態(tài))使用。隨訪內(nèi)容主要包括患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、并發(fā)癥、后續(xù)治療、生存情況等信息。隨訪的流程大致分成2個(gè)環(huán)節(jié)：第一輪是依據(jù)患者在病案管理系統(tǒng)當(dāng)中留下的聯(lián)系方式直接向患者本人及其家屬進(jìn)行隨訪，若由于某些因素導(dǎo)致無法通過電話取得聯(lián)系的則輔以微信、短信、QQ、郵件等通訊手段；第二輪是在第一輪隨訪環(huán)節(jié)中未能獲得病例結(jié)局信息(包括患者目前的到底是復(fù)發(fā)還是未復(fù)發(fā)，若患者復(fù)發(fā)是否發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移或其他方面的病情變化，若患者已復(fù)發(fā)其復(fù)發(fā)的具體日期及復(fù)發(fā)的原因等)的情況下聯(lián)系其主治醫(yī)生，通過主治醫(yī)生手頭記錄備案的資料對(duì)信息進(jìn)行核實(shí)。若以上2輪隨訪過程均未獲得患者的生存結(jié)局資料則該研究對(duì)象視為無效。隨訪截止日期設(shè)定為2019年3月31日。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究中使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包完成數(shù)據(jù)分析。區(qū)分研究資料類型，并進(jìn)行描述和統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；多因素分析采用Cox回歸比例風(fēng)險(xiǎn)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 肝實(shí)質(zhì)深部蜂窩狀PLA的細(xì)菌病原學(xué)特征

本研究在納入研究隊(duì)列的120例肝實(shí)質(zhì)深部蜂窩狀PLA患者中，采用培養(yǎng)法共檢出不同病原菌陽性82例；120例肝實(shí)質(zhì)深部蜂窩狀PLA患者在行不同種類藥物治療后共發(fā)生耐藥20例(耐藥率16.67%)，其中紅霉素耐藥10例(50.00%)，喹諾酮類耐藥6例(30.00%)，多西環(huán)素耐藥2例(10.00%)，其他藥物耐藥2例(10.00%)。研究中可見總共82例細(xì)菌陽性菌株中，葡萄球菌陽性菌株54例，所占構(gòu)成比例為65.85%；腸球菌陽性菌株16例，占19.52%，此外其他菌屬的陽性菌株12例，占14.63%。耐藥種類以及患者構(gòu)成分析可見，研究中耐紅霉素患者10例，所占比例為50.00%；耐喹諾酮類耐藥患者6例，占30.00%；耐多西環(huán)素耐藥患者和其他耐藥患者各2例，所占構(gòu)成比例均為10.00%。

二、治療后白蛋白水平與不同細(xì)菌病原學(xué)特征及患者其他臨床資料的關(guān)系

接受手術(shù)治療后，PLA患者的白蛋白水平主要與患者年齡、手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)方式及有無基礎(chǔ)肝病有關(guān)，其中患者年齡小、手術(shù)耗時(shí)短、手術(shù)方式為開腹手術(shù)以及沒有基礎(chǔ)肝病的患者白蛋白水平較高(P<0.05)。而細(xì)菌種類于患者性別與PLA患者的白蛋白水平?jīng)]有顯著關(guān)聯(lián)性(P>0.05)。見表1。

表1 治療后白蛋白水平及相關(guān)臨床資料與不同細(xì)菌病原學(xué)特征的關(guān)系

三、白蛋白水平對(duì)PLA患者的預(yù)后價(jià)值分析

不同白蛋白水平的PLA患者，其感染復(fù)發(fā)情況曲線差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，總體來說，隨訪整個(gè)階段低白蛋白水平PLA提前于高白蛋白水平PLA患者(χ2=11.147，P=0.003)。具體結(jié)果參見圖1。

圖1白蛋白水平對(duì)PLA患者預(yù)后價(jià)值分析的生存曲線圖(藍(lán)色代表高白蛋白水平PLA患者組，綠色代表低白蛋白水平PLA患者組)

討 論

本研究中葡萄球菌和腸球菌是肝實(shí)質(zhì)深部蜂窩狀PLA的主要細(xì)菌種屬。諸多的研究顯示[6-9]葡萄球菌為消化內(nèi)科較為常見的耐藥性細(xì)菌，其中主要以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主。其中針對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌的基因耐藥性研究發(fā)現(xiàn)，其耐藥基因主要包括mecA/aph/tetM/aac/ermA幾個(gè)基因家族，且耐藥基因的甲基化水平、拷貝變異數(shù)、攜帶組合方式及轉(zhuǎn)錄本等均存在差異，因此推測耐藥基因本身的高變異性可能是細(xì)菌耐藥的一個(gè)決定性因素。金黃色葡萄球菌的耐藥機(jī)制主要與磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)- Akt信號(hào)通路的激活等有關(guān)，且同時(shí)是觸發(fā)PLA肝組織炎性反應(yīng)的重要信號(hào)通路之一[7-9]；除此之外其基因間的作用方式也是細(xì)菌耐藥乃以解決且不斷形成的重要原因，有研究發(fā)現(xiàn)重癥肝炎的患者由于其體內(nèi)免疫監(jiān)視功能的確實(shí)造成某些基因的低表達(dá)或者過表達(dá)，這些基因的表達(dá)產(chǎn)物對(duì)細(xì)菌耐藥相關(guān)基因的激活或抑制有直接的調(diào)控作用。此外，腸球菌也是常見的耐藥性革蘭陽性菌，其中據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[10-12]TEM、ant、tetM、ermB、aac(6′)/aph(2″)、aph(3′)-Ⅲ為腸球菌最常見的耐藥相關(guān)基因。

從本研究結(jié)果我們還可得知，其中患者年齡小、手術(shù)耗時(shí)短、手術(shù)方式為開腹手術(shù)以及沒有基礎(chǔ)肝病的患者白蛋白水平較高，同時(shí)血清白蛋白還可以有效預(yù)測PLA的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。因?yàn)槿梭w自身合成白蛋白也是需要原料的，但對(duì)于PLA患者來說，自身合成白蛋白的效率比正常人群低，但同時(shí)消化系統(tǒng)功能又限制了蛋白質(zhì)不能無限量補(bǔ)充[13-15]。另外，如果患者年齡偏大，基礎(chǔ)代謝功能相應(yīng)下降，肝臟合成白蛋白能力相應(yīng)下降；無基礎(chǔ)肝病的患者肝功能基本健全，這些患者在外科治療效果基本理想的基礎(chǔ)上基本上不用額外輸注白蛋白進(jìn)行治療[16-17]；特別是白蛋白水平低于25 g/L的患者更應(yīng)給予特別重視，這類患者建議采用保守治療。