局部進展期腫瘤患者手術聯(lián)合術中放療的麻醉管理

黃志華 羅 艷 于布為 李一亮

局部進展期腫瘤仍是目前臨床難以解決的治療難題，術中放療(IORT)在腫瘤治療中的應用有很大的潛力。IORT是在手術切除腫瘤病灶后立即施行集中、精確的放射治療，使用移動式電子加速器直接照射在瘤床或靶區(qū)，瘤床或靶區(qū)周圍的照射劑量由半導體測量器評估，近年來相繼應用于腹部[1-3]、胸部[4-6]、頭部[7]、頸部[8-9]等局部進展期腫瘤患者，取得顯著的臨床療效。IORT可單獨應用也可與術后外照射等技術聯(lián)合應用，并可作為腫瘤根治性切除后的輔助治療手段，對控制局部復發(fā)具有重要作用。由于IORT存在一些局限性，在一定程度上限制了其實際應用：①麻醉狀態(tài)下患者運送不便；②費時，靶區(qū)確定、對位、出束每一個步驟的時間延長都會導致手術總時間延長；③需配備特殊的防護裝置防止光子泄漏；④操作技術要求較高。第一臺可移動式術后放療加速器——Mobetron，誕生于20世紀90年代，其較傳統(tǒng)的加速器具有重量輕，與患者對位較容易、散射劑量低、自身帶有射線阻擋器、阻擋機架所有運動方向的原射線等優(yōu)勢，使得IORT可以在手術室中進行。因此，使用Mobetron進行IORT更為簡單、安全、省時、經(jīng)濟。本研究旨在回顧性分析局部進展期腫瘤患者手術聯(lián)合IORT的麻醉管理結果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年1月—2015年8月在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院被診斷為原發(fā)性[3]或繼發(fā)性[10]局部進展期腫瘤并行手術治療的160例年齡為35～71歲的患者的臨床資料。納入標準：①患者術前均經(jīng)CT、MRI或PET-CT影像學診斷，以及CA19-9等血清腫瘤標志物檢查診斷，手術切除標本或術中行活組織檢查(簡稱活檢)冰凍切片經(jīng)病理學檢查證實為進展期腫瘤;②原位癌或無遠處轉(zhuǎn)移者；③有遠處轉(zhuǎn)移但一般狀況良好者。根據(jù)治療方式將患者分為單純手術組(80例)和手術聯(lián)合IORT組(80例)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前靜脈注射鹽酸昂丹司瓊4 mg止吐，氟比洛芬酯50 mg鎮(zhèn)痛,右美托咪定1 μg/kg鎮(zhèn)靜和地塞米松10 mg抗過敏。靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼(1.0～1.5 μg/kg)和順阿曲庫胺0.2 mg/kg行麻醉誘導。氣管插管后，以體積分數(shù)為0.7的氧氣+體積分數(shù)為0.06的地氟烷吸入維持麻醉，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), Narcotrend指數(shù)(反映麻醉深度)為45～55。予丙泊酚2.0 μg/mL持續(xù)經(jīng)靜脈泵注射，按需使用芬太尼和順阿曲庫胺行麻醉維持，保持血壓、心率波動不超過誘導前基礎值的20%。保持房間溫度22～24 ℃，持續(xù)性鼻咽溫監(jiān)測36～37 ℃。常規(guī)行心電監(jiān)護，監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度，以及術中尿量、出血量、輸血量。IORT過程中，氧氣的體積分數(shù)由0.7調(diào)至1，以提高腫瘤細胞對IORT的敏感度。在腹部腫瘤手術中調(diào)低潮氣量(<8 mL/kg)限制腹式呼吸幅度，以減少IORT中不必要的移動和呼吸造成對位偏移。

1.3 IORT 對于能局部切除的腫瘤，在外科醫(yī)師手術切除腫瘤并獲取手術冰凍切片的病理結果后，外科與放療科醫(yī)師共同放置限光筒于瘤床和淋巴結引流區(qū)；對于手術無法切除的腫瘤，在活檢的組織經(jīng)病理診斷為惡性腫瘤后，放置限光筒包括腫瘤外正常組織1 cm，并將鄰近的、正常的、射線敏感組織置于限光筒外。通過激光軟到位進行精確對位，核對無誤后操作控制單元完成直視下大劑量的照射，限光筒直徑為6～10 cm，使用的電子能量為9～12 MeV，照射劑量為12～20 Gy。在瘤床或靶區(qū)周圍(如胰腺附近的肝臟、十二指腸和胃等部位)放置半導體測量儀測量IORT中正常組織的射線吸收劑量。外科和放療科醫(yī)師確定靶區(qū)并放置限光筒后，進床對位[11]，由麻醉科醫(yī)師確認呼吸回路、靜脈通路、監(jiān)測裝置均正常后離開手術室。出束完成照射后，外科醫(yī)師在靶區(qū)留置金屬鈦夾以便術后放射治療定位。

1.4 觀察指標 術后患者轉(zhuǎn)到麻醉后恢復室(PACU)，監(jiān)測其自主呼吸、清醒程度、反射恢復等，觀察術中有無麻醉并發(fā)癥，以及術后蘇醒質(zhì)量。由外科醫(yī)師根據(jù)患者的情況決定其轉(zhuǎn)回ICU還是普通病房。術中、術后觀察有無呼吸系統(tǒng)(機械通氣時間延長)、心血管系統(tǒng)(心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常)、神經(jīng)系統(tǒng)(腦血管意外、休克時間>24 h)、泌尿系統(tǒng)(需透析的急性腎衰竭)和其他并發(fā)癥(肝衰竭、精神狀態(tài)異常、膿毒血癥、深靜脈血栓栓塞)的發(fā)生。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床基本資料的比較 兩組間患者的性別構成、年齡、腫瘤病種和腫瘤性質(zhì)的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床基本資料比較 (N=80)

2.2 兩組患者術中麻醉管理的比較 手術聯(lián)合IORT組的麻醉時間和手術時間均顯著長于單純手術組(P值均<0.05)。兩組患者術中失血量、尿量、輸血例數(shù)、晶體膠體輸入量的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中麻醉管理的比較 (N=80)

與單純手術組比較：①P<0.05

2.3 兩組患者麻醉監(jiān)測指標的比較 兩組患者的復蘇時間、最低體溫、Narcotrend指數(shù)、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表3。

組別復蘇時間(x-±s,min)最低體溫(℃)Narcotrend指數(shù)心率(次/min)脈搏血氧飽和度(%)呼氣末二氧化碳分壓(mmHg)單純手術16.22±13.6736.00±0.8948.00±5.6672.10±2.3099.10±0.8035.70±2.88手術合并IORT 15.05±10.1536.43±0.2245.00±4.7970.30±3.6099.45±0.5134.80±3.22

2.4 手術聯(lián)合IORT組患者的放射治療安全參數(shù) 本組無1例患者發(fā)生與麻醉相關的嚴重并發(fā)癥。靶區(qū)組織吸收的劑量[12(10, 20) Gy]顯著高于靶區(qū)周圍正常組織吸收的劑量[0.20(0.02, 0.30) Gy，P<0.01]。應用熱釋光劑量儀監(jiān)測距手術室最近的房間(Mobetron IORT單位距鄰近房間中心位置大約5 m)，測得每年平均累計照射劑量為(0.44±0.28) mSv。

3 討 論

與常規(guī)外照射相比，IORT具有靶區(qū)小、表面劑量高、生物學效應高的特點：①術中可在直視下對腫瘤、瘤床和淋巴引流區(qū)進行一次性直接、精確、大劑量照射，有效破壞無法切除和手術后殘留的腫瘤組織；②正常組織能夠被最大限度地排除或者遮擋在照射野之外，利用高能電子束表面劑量高、達到最大劑量點深度后急劇衰減的特性，使靶區(qū)照射劑量均勻，病灶后方的正常組織和器官的照射量劑小，從而避免和減少放射治療并發(fā)癥(如與胰腺毗鄰的十二指腸最高耐受量不超過54 Gy，外照射容易產(chǎn)生3、4級毒性反應)；③一般一次18～20 Gy的IORT同50 Gy的外照射效果相當[12]，其生物學效應是同劑量分次體外照射生物效應的1.5～2.5倍[13]。

麻醉科醫(yī)師在實施IORT的手術麻醉時面臨的挑戰(zhàn)[14]：突發(fā)大出血急需大量輸血、輸液，低血壓，手術時間延長，放射治療期間遠程監(jiān)護的風險，以及如何保持充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸循環(huán)穩(wěn)定。IORT患者的麻醉管理除遵從全身麻醉的常規(guī)原則之外，還需關注其特殊之處：①IORT需要多學科間良好協(xié)作。此類手術要求外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、放療科醫(yī)師、物理師、設備工程師和手術室護士在術前充分溝通，術中密切合作。②避免移動。在整個IORT過程中避免移動患者至關重要。常規(guī)的氣管插管麻醉是IORT最合適的選擇，雖然可使用喉罩，但此類患者多有自主呼吸，潮氣量或呼吸頻率突然大幅波動會導致電子束聚焦不準確，從而影響精確度。肌肉松弛的氣管插管麻醉是一種理想的麻醉方法，因為患者處于呼吸機控制中，解決了潮氣量或呼吸頻率大幅波動的問題[15]。同時，IORT前可適當加深麻醉，以防患者出現(xiàn)無意識的體動或自主呼吸；Narcotrend指數(shù)監(jiān)測可有助于麻醉科醫(yī)師更好地把握麻醉深度，通常將Narcotrend指數(shù)控制在45～55范圍。③加強監(jiān)測。遵照放射保護法，在IORT進行的2 min中，醫(yī)護和技術人員必須撤離手術室，麻醉科醫(yī)師需遠程密切監(jiān)測患者的重要生命體征，保證其安全。IORT前麻醉科醫(yī)師必須反復確認電路、氣路、麻醉系統(tǒng)和監(jiān)護系統(tǒng)的工作狀態(tài)，以及患者的體位，檢查呼吸回路連接穩(wěn)固通暢。通過閉路電視進行遠距離監(jiān)測以便于麻醉科醫(yī)師自身的放射防護。④采用適當調(diào)低潮氣量等方法限制腹式呼吸幅度，減少呼吸運動對照射野的影響。⑤克服乏氧細胞的放射抗拒性。乏氧是腫瘤放射抗拒的重要原因之一，但長時間吸入高濃度氧可引起肺泡萎縮，術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多，高低氧吸入的方法可能有助于上述問題的解決。先吸入高濃度氧，正常組織氧濃度很快上升，1 min后可達最大值，而腫瘤組織需要5 min才能達到最大值，此時將吸入氧改為低濃度氧，1 min后正常組織氧濃度迅速下降，腫瘤組織仍保持高水平，從而出現(xiàn)一個腫瘤組織中氧濃度高而正常組織氧濃度低的最佳放療時期。在IORT時，通常會吸入較高濃度的氧氣，機體組織普遍處于高氧濃度狀態(tài)，但IORT的照射野集中于腫瘤組織，因此對正常組織的影響很小[16]。

麻醉科醫(yī)師在腹部手術的圍術期管理中起著至關重要的作用，可影響患者的預后[17]。由于靶區(qū)確定、放置限光筒、進床對位和出束完成照射使手術聯(lián)合IORT組較單純手術組的麻醉時間、手術時間均明顯延長。如胰腺癌手術患者多為高齡老人，多合并糖尿病或糖耐量異常，加之手術部位的解剖原因，術式尤為復雜，常伴術中大量失血，從而增加了麻醉的風險。麻醉科醫(yī)師應參與患者的術前風險評估和抗生素應用、優(yōu)化術中通氣、輸血和輸液管理、預防低體溫、預防血栓形成和手術區(qū)域感染等治療過程。充分的圍術期準備，優(yōu)化圍術期條件，術中正確地施行麻醉管理，使患者保持生命體征穩(wěn)定，有助于手術聯(lián)合IORT的安全施行。合理的麻醉用藥、完善的術中監(jiān)測、適當?shù)囊后w治療，均有助于維持患者的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，以及內(nèi)環(huán)境平衡。

本研究中手術聯(lián)合IORT患者均無與麻醉相關的嚴重并發(fā)癥發(fā)生，如心力衰竭、腎衰竭或腦功能衰竭、術后進入ICU的患者大多在3 d內(nèi)轉(zhuǎn)入普通病房，術后30 d內(nèi)無患者死亡。Wojciezek等[18]和Sawaki等[19-20]的研究認為，全身麻醉下將患者轉(zhuǎn)至加速器室進行IORT是安全的。本研究進一步肯定了手術聯(lián)合IORT麻醉的可行性和安全性?；颊呓邮馨踩⒂行У穆樽砉芾砗?，IORT過程無需轉(zhuǎn)運。術后管理包括早期拔除胃管和引流管、早期給予胃腸營養(yǎng)支持、液體治療、鎮(zhèn)痛治療、預防靜脈血栓形成，以及加強呼吸恢復等。

Loi等[21]報道了使用Mobetron在手術中進行高能量(12 MeV)照射的劑量同樣可用于無防護的手術。Wenz等[22]認為，IORT可在手術室中實施，而無需過度放射防護。本研究未發(fā)現(xiàn)由Mobetron造成的光子泄漏和散射輻射，進一步證實在無特殊防護的手術室使用Mobetron是安全的。同時，距手術室最近的房間測得每年平均累計照射劑量遠低于國家規(guī)定的安全閾值(5 msn/年)，說明IORT對醫(yī)護人員和周圍環(huán)境的影響較小。高劑量精確放射治療和治療的短時效均有助于安全地對患者進行全身麻醉，手術聯(lián)合IORT中的麻醉和IORT本身都是可控且安全的。

綜上所述，多學科間良好協(xié)作，充分的術前評估，優(yōu)化患者手術條件，保持血流動力學、心肺功能和代謝穩(wěn)定均可減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。此外，還要關注麻醉深度控制、患者體位、設備管理、放射防護、患者的放射治療增敏、放射治療并發(fā)癥的預防等，麻醉科醫(yī)師必須做好圍術期的充分準備和合理的麻醉管理以確保手術聯(lián)合IORT的安全實施。

由于手術聯(lián)合IORT開展時間不長，臨床積累的經(jīng)驗有限，給麻醉科醫(yī)師帶來諸多挑戰(zhàn)，為確?；颊叩陌踩裕狙芯窟x取了一般條件較好的患者，希望積累一定經(jīng)驗后，可考慮將其用于體弱患者、腫瘤手術切除術中可能發(fā)生大量失血等患者的術中麻醉管理。