食管鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)前血清纖維蛋白原水平與病理特征及預(yù)后關(guān)系探討*

王家林，田 偉，陳耀華，豆亞偉，戴 云，羅向暉，王宏濤，朱建飛△

1.武警陜西省總隊醫(yī)院外一科（西安710054）；2.陜西省人民醫(yī)院胸外科（西安710068）

食管癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率均較高的惡 性腫瘤之一［1-2］，在東亞地區(qū)（包括中國在內(nèi)），其病理類型主要以鱗狀細(xì)胞癌為主［3-4］。對于早期食管癌鱗癌患者，隨著微創(chuàng)治療為核心的手術(shù)方式不斷更新［5］，圍術(shù)期的輔助治療，包括靶向輔助治療［6］，免疫輔助治療［7］等治療手段的應(yīng)用，總的生存期有所延長，但是整體的預(yù)后仍然欠佳［8］。食管癌術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響食管癌生存期的主要因素［9］，目前臨床上主要依靠病理TNM 分期來決定術(shù)后的輔助治療及預(yù)測術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險［10］，但存在一定的局限性。因此，尋找潛在的具有預(yù)后預(yù)測功能的生物標(biāo)志物是目前的研究熱點。纖維蛋白原在正常生理狀態(tài)下由肝細(xì)胞分泌，屬于糖蛋白，大小約350 kd［11］。其生理功能主要是參與機(jī)體的凝血機(jī)制。研究報道其亦參與炎癥反應(yīng)的過程，對于惡性腫瘤細(xì)胞，纖維蛋白原參與的腫瘤逃逸是腫瘤發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要通路［12］。在常見的惡性腫瘤的相關(guān)研究中，纖維蛋白原不僅可以作為腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的預(yù)測因子［13］，而且可以作為評估化療等治療療效的預(yù)測因子［14］。故在惡性腫瘤中，纖維蛋白原可能參與了腫瘤發(fā)生、發(fā)展的整個過程，提示纖維蛋白原是潛在的生物標(biāo)志物，而關(guān)于纖維蛋白原在食管癌中的作用目前相關(guān)研究較少，一些研究結(jié)果表明纖維蛋白原是食管癌獨立的預(yù)后預(yù)測因素［15-16］，然而，有些研究卻得出了反的結(jié)論［17］。本研究擬通過分析纖維蛋白原表達(dá)水平與食管鱗癌術(shù)后病理TNM 分期之間的關(guān)系及其與術(shù)后復(fù)發(fā)及生存的關(guān)系，期望將纖維蛋白原作為潛在的預(yù)后預(yù)測的生物標(biāo)志物，為食管鱗癌的診斷、分期和治療提供相關(guān)的數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析自2009 年1 月至2016年12月在陜西省人民醫(yī)院胸外科、武警陜西省總隊醫(yī)院外一科接受外科手術(shù)治療的食管癌患者的臨床資料。術(shù)后病理分期按照最新的第8版AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。病例納入標(biāo)準(zhǔn):病理確診為食管鱗狀細(xì)胞癌；所有患者術(shù)前檢測纖維蛋白原；行食管癌全切除術(shù)；檢測前無化療或者放療等抗腫瘤治療；無第二原發(fā)腫瘤病史；隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn):圍術(shù)期死亡；食管上下緣有癌組織殘留；患有影響纖維蛋白原水平的相關(guān)慢性病，如肝炎等。末次隨訪時間為2019 年12月。

2 研究方法 ①纖維蛋白原水平的檢測:所有患者均提供5 ml的術(shù)前空腹靜脈血標(biāo)本，采血后30 min內(nèi)進(jìn)行檢測，采用Diagnostica Stago檢測設(shè)備，應(yīng)用Clause法進(jìn)行檢測。按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，將血清纖維蛋白原≥4.0 g／L 定義為高纖維蛋白原血癥，正常為纖維蛋白原＜4.0 g／L。②應(yīng)用無疾病生存期（Disease-free survival，DFS）評價復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險，其定義為從手術(shù)日開始計算到腫瘤復(fù)發(fā)（轉(zhuǎn)移）或者腫瘤引起死亡的時間?？偟纳嫫冢∣verall survival，OS）定義為從手術(shù)后至腫瘤引起的死亡時間，用于代表患者的總的生存時間。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析；術(shù)前血清纖維蛋白原水平與臨床病理特征之間的關(guān)系應(yīng)用卡方檢驗進(jìn)行比較，采用Log-Rank 檢驗進(jìn)行單因素生存分析，并應(yīng)用Kaplan-Meier繪制生存曲線，單因素分析有意義的臨床特征納入Cox風(fēng)險回歸模型進(jìn)行多因素分析，最終篩選出影響預(yù)后的獨立因子。雙向檢驗P＜0.05 認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

1 術(shù)前血清纖維蛋白原水平與食管鱗癌患者臨床病理特征的關(guān)系 見表1，圖1、2。

表1 食管鱗癌患者臨床病理特征與纖維蛋白原水平的關(guān)系［例（%）］

按照嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入366例患者，其中男性和女性分別為268例和98例，中位年齡64歲（42～78歲）。所有患者術(shù)前均檢測纖維蛋白原，平均值為3.7 g／L，最小值為1.1 g／L，最大值9.6 g／L。按照≥4.0 g／L診斷為高纖維蛋白原血癥，其中31.7%（116例）的患者診斷為高纖維蛋白原血癥。進(jìn)一步分析提示，男性（34.7%），年齡大于65歲（45.2%），行右側(cè)開胸手術(shù)（40.5%）等患者更易發(fā)生高纖維蛋白原血癥。對于與預(yù)后密切相關(guān)的病理T 分期和病理N 分期，淋巴結(jié)陰性（N0）的患者，其高纖維蛋白原血癥的發(fā)生率為26.8%，而伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1+N2+N3）的患者發(fā)生高纖維蛋白原血癥的比率更高為37.2%，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。相較于T分期較早（T1+T2）的患者，分期較晚（T3+T4）的患者更易發(fā)生高纖維蛋白血癥（36.5%對比21.4%，P=0.043）。

圖1 血清纖維蛋白原水平與病理T 分期的關(guān)系

圖2 血清纖維蛋白原水平與病理N 分期的關(guān)系

2 術(shù)前血清纖維蛋白原水平與食管鱗癌患者無病生存期的關(guān)系 所有患者進(jìn)行生存分析，對于食管鱗癌，伴高纖維蛋白原血癥的患者更容易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移（中位DFS值，26.43月與43.83月，P=0.002），見圖3。

3 術(shù)前血清纖維蛋白原水平與食管鱗癌患者總生存期的關(guān)系 高纖維蛋白原血癥的食管鱗癌患者，其中位生存期為30.77月，明顯低于纖維蛋白原正常的患者的54.53 月，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001），見圖4。

4 影響食管鱗癌預(yù)后的單因素分析 對食管鱗癌患者的病理特征進(jìn)行生存分析，病理T 分期（P＜0.01），病理N 分期（P＜0.01），病理TNM 分期（P＜0.01），纖維蛋白原≥4.0 g／L（P＜0.01）是影響食管鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立因素，見表2。

5 影響食管鱗癌預(yù)后的多因素分析 將血漿纖維蛋白原水平、病理T 分期、病理N 分期納入Cox風(fēng)險回歸模型進(jìn)行多因素分析，得出血漿纖維蛋白原水平是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)后因子（RR:1.44，95%置信區(qū)間:1.11～1.88，P＜0.01），見表3。

圖3 術(shù)前血清纖維蛋白原水平與患者無病生存期的關(guān)系

圖4 術(shù)前血清纖維蛋白原水平與患者總生存期的關(guān)系

討 論

血清纖維蛋白原目前被作為預(yù)后預(yù)測的生物標(biāo)志物而用于消化道腫瘤的研究中，包括胃癌［13］、腸癌［18］，及食管癌［15］。本研究的結(jié)果證明，在鱗狀食管癌可手術(shù)的患者，術(shù)前將近有三分之一的患者發(fā)生高纖維蛋白原血癥，相較于血清纖維蛋白原正常的患者，高纖維蛋白原血癥的患者更容易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

纖維蛋白原在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程的分子機(jī)制目前尚不清楚。纖維蛋白原在正常情況下由肝細(xì)胞生成并分泌，主要參與機(jī)體的抗凝血功能及炎癥反應(yīng)。在腫瘤患者中，腫瘤細(xì)胞也可以合成纖維蛋白原［19］，纖維蛋白原被證實參與了腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及著床等全過程。在腫瘤的生長階段，纖維蛋白原可通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮因子（VEGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）等促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長［20］；其次，在腫瘤細(xì)胞生長到一定的階段，通過誘導(dǎo)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）來實現(xiàn)腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移［21］；最后，通過促進(jìn)微血管形成，從而實現(xiàn)腫瘤的著床和轉(zhuǎn)移病灶的生長，最終實現(xiàn)腫瘤的轉(zhuǎn)移［22］。

表2 影響食管鱗癌預(yù)后的單因素分析

表3 影響食管鱗癌預(yù)后的多因素分析

最早發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原水平與食管癌之間的存在相關(guān)性的研究來自于1997年的Wayman等［23］的研究。這項研究共包含73例接受手術(shù)治療的食管癌患者，證明高纖維蛋白原血癥與腫瘤的浸潤深度及T 分期有關(guān)。同樣，在我們的研究中，在T 分期較晚（T3+T4）的患者中，高纖維蛋白原血癥的發(fā)生率高于T 分期較早（T1+T2）的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者高纖維蛋白原血癥的發(fā)生率同樣高于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。Wayman等［23］亦研究證明了纖維蛋白原水平與患者的T 分期和N 分期高度相關(guān)，在他們的結(jié)果中，男性、高齡（≥62 歲），均是高纖維蛋白原血癥發(fā)生的高危因。我們的結(jié)果也提示年齡≥65 歲的男性患者發(fā)生高纖維蛋白原血癥的概率更高。

在本研究中，纖維蛋白原、病理T 分期、病理N 分期是影響是影響食管鱗癌的獨立的預(yù)后因子，這個結(jié)果與大部分研究相一致［14］，但仍然有相反的結(jié)果［16］。

總之，本研究證明了高纖維蛋白原血癥在食管鱗癌中比較常見，且其表達(dá)水平與病理T、N 分期有密切關(guān)系，提示其可能參與了食管鱗癌的發(fā)生發(fā)展過程。進(jìn)一步分析得出纖維蛋白原是影響食管癌預(yù)后的獨立因子，為其進(jìn)一步作為診斷和預(yù)防復(fù)發(fā)方面的作用提供了客觀依據(jù)，最終為食管鱗癌的治療提供潛在的治療靶點。