高原紅細(xì)胞增多癥患者凝血功能檢測及臨床意義*

袁 莉，鄭 興，劉德生，王 云

青海省人民醫(yī)院（西寧810000）

西寧地區(qū)海拔2261 m，海拔越高，大氣壓和氧分 壓越低，吸入氣和肺泡氣氧分壓降低，經(jīng)肺泡彌散入血的氧減少，動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度降低，引起低氧血癥，導(dǎo)致組織缺氧。缺氧是引起機(jī)體一系列生理功能、代謝和結(jié)構(gòu)改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ)［1-4］，常駐高原慢性缺氧環(huán)境，紅細(xì)胞數(shù)量增多是機(jī)體對缺氧的一種生理性代償，然而紅細(xì)胞過度的增多，就會(huì)發(fā)展成高原紅細(xì)胞增多癥（High altitude polycythemia，HAPC）［5］。普遍認(rèn)為［6-9］，隨著紅細(xì)胞數(shù)量的顯著增多，血液粘滯度升高，紅細(xì)胞變形性下降，血液呈明顯的高凝狀態(tài)。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)［10-11］，HAPC 患者往往伴有凝血功能的異常，有明顯的出血傾向。本研究探討高原紅細(xì)胞增多癥患者的凝血特點(diǎn)。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年3-12月?lián)衿谛心懩仪谐g(shù)的男性患者78例，年齡51～76歲，ASA II或III級。血紅蛋白（HB）＞210 g／L 的HAPC 患者20例為HAPC組，年齡（49.7±3.6）歲，體質(zhì)量（58.43±6.23）kg。HB 120～160 g／L患者58例為對照組，年齡（48.4±3.7）歲，體質(zhì)量（59.26±5.92）kg。兩組患者年齡、體質(zhì)量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2004年第六屆國際高原醫(yī)學(xué)和低氧生理學(xué)術(shù)大會(huì)制訂的HAPC青海診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性缺氧導(dǎo)致機(jī)體紅細(xì)胞過度增生，男性HB＞210 g／L納入高原紅細(xì)胞增多癥；所有患者均在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):使用維生素K拮抗劑治療（華法林、苯丙香豆素、醋硝香豆素）者；使用噻氯匹定、雙嘧達(dá)莫或非甾體抗炎藥治療者；家族或個(gè)人有非正常出血史、惡性低蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征、肝源性的血小板減少、嚴(yán)重肝腎功能衰竭者；合并有感染、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病和自身免疫病者；已確認(rèn)有血小板功能缺陷改變者。

2 研究方法 納入研究的所有患者術(shù)前空腹?fàn)顟B(tài)下接受TEG、常規(guī)凝血功能及PLT 檢測。

2.1 常規(guī)凝血功能指標(biāo)檢測:使用CAl500全自動(dòng)血凝儀，采集2～3 ml靜脈血，放入0.3 ml枸櫞酸鈉抗凝劑中并充分混勻，3000 r／min離心15 min，將血漿取出，并在2 h內(nèi)應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀開展乳膠凝集試驗(yàn)檢測，操作均嚴(yán)格根據(jù)說明書執(zhí)行。觀察指標(biāo)包括:部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（DD）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）。

2.2 血常規(guī)檢測:室溫條件下，將EDTA-K2抗凝全血混勻后，使用美國Beckman Coulter LH750 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)（PLT）檢測。

2.3 TEG 檢測:使用美國Haemoscope 公司的TEG5000型凝血監(jiān)測系統(tǒng)及其分析儀、配套試劑及軟件系統(tǒng)，充分混勻枸櫞酸鈉抗凝全血，吸取1 ml置于含有高嶺土試劑的塑料管中，顛倒混勻5次，室溫靜置4 min備用，吸取20μl氯化鈣置入檢測杯中，再加入340μl備用全血后開始檢測。觀察指標(biāo)包括:凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間（K）、血細(xì)胞凝集塊形成速率（Angle角）、血凝塊最大強(qiáng)度（MA）、凝血綜合指數(shù)（CI）。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用Spearman相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者TEG、凝血參數(shù)、PLT 比較 兩組APTT、TT、FIB、DD、PLT、K 值、Angle角、MA 值、CI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者TEG、凝血參數(shù)、PLT 比較［M（P25，P75）］

2 HAPC患者TEG 與常規(guī)凝血參數(shù)及PLT 相關(guān)性分析 HAPC患者K 值與PLT 呈負(fù)相關(guān)，Angle角、MA、CI與PLT 呈正相關(guān)（P＜0.05），研究結(jié)果提示HAPC患者TEG 許多參數(shù)都與PLT 存在一定的相關(guān)性。HAPC患者TEG 參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)無相關(guān)性。見表2。

表2 HAPC患者TEG 與常規(guī)凝血參數(shù)及PLT 相關(guān)性分析

討 論

TEG 利用全血連續(xù)測量血凝塊形成的速度和強(qiáng)度，提供了血漿、血細(xì)胞和血小板相互作用的復(fù)合圖像，在短時(shí)間內(nèi)提供凝血級聯(lián)的實(shí)時(shí)功能［12］。本研究通過比較兩組患者的TEG、常規(guī)凝血指標(biāo)及PLT 發(fā)現(xiàn)，HAPC 患者APTT、TT 延長，有研究認(rèn)為主要是由于紅細(xì)胞不斷增多，血液黏滯度增大，發(fā)生微循環(huán)障礙，加重組織缺氧，導(dǎo)致乳酸及其他酸性代謝產(chǎn)物在血液內(nèi)堆積，激活凝血系統(tǒng)，使凝血因子消耗增加［13］。纖維蛋白原作為凝血因子I直接參與凝血過程，可以促進(jìn)血小板聚集和血管平滑肌收縮，在血液凝固和血小板聚集過程中有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)HAPC 患者K 值延長，Angle角降低，提示可能存在纖維蛋白原水平低下。本研究通過兩組比較發(fā)現(xiàn)，HAPC 患者PLT 數(shù) 量減 少、MA 值 降 低，與 文 獻(xiàn) 結(jié) 果 一 致［14］。目前關(guān)于HAPC 患者PLT 減少的機(jī)制尚未完全闡明，有研究表明［15］，隨著紅細(xì)胞壓積的增加，血液的黏稠度不斷增高，可導(dǎo)致血小板長期消耗而減少。血小板數(shù)量的減少，在一定程度上減輕了HAPC 患者血液的高黏滯狀態(tài)，這對血栓形成有一定的保護(hù)和預(yù)防作用，屬于一種生理性代償機(jī)制。在臨床上HAPC 患者，常規(guī)PLT 計(jì)數(shù)檢測不能對血小板的功能做出判斷，TEG 參數(shù)MA 值能更直觀的判斷血小板的質(zhì)量。本研究結(jié)果提示，HAPC 患者M(jìn)A 和Angle角降低，說明HAPC患者血小板和纖維蛋白原功能降低，容易發(fā)生凝血功能障礙及術(shù)后出血。

常規(guī)凝血功能檢測一直用于評估和診斷凝血功能障礙，但其存在很多局限性。由于血小板從血漿中被去除，忽略了血小板在凝血系統(tǒng)中的重要作用，而且無法動(dòng)態(tài)觀察血栓形成及纖維蛋白溶解過程，不能真實(shí)完整地反映出凝血狀況。本研究對HAPC 患者TEG與PLT、常規(guī)凝血指標(biāo)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，HAPC 患者K 值與PLT 呈負(fù)相關(guān)，Angle角、MA、CI與PLT呈正相關(guān)，TEG 的許多參數(shù)都與PLT 存在一定的相關(guān)性，這與血小板在血栓形成過程起重要作用的理論相符合。隨著患者血紅蛋白的增加，PLT 呈現(xiàn)下降趨勢，與文獻(xiàn)結(jié)果一致［16-17］。目前關(guān)于HAPC患者PLT減少的機(jī)制尚未完全闡明，有人認(rèn)為［18-20］HAPC 患者PLT 減少與缺氧相關(guān)，臨床診療中通過吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療，可以使PLT 明顯回升。HAPC 患者TEG 與常規(guī)凝血功能檢測并無顯著相關(guān)性，在臨床工作中TEG 聯(lián)合常規(guī)凝血功能檢測能更全面、準(zhǔn)確地反映患者體內(nèi)凝血狀態(tài)。

綜上所述，HAPC 患者凝血因子、FIB、血小板數(shù)量及功能降低，處于相對低凝的狀態(tài)。因此，在臨床工作中遇到服用抗凝及抗血小板藥物治療的HAPC 患者，應(yīng)該重視發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，TEG 聯(lián)合常規(guī)凝血功能檢測能更全面、準(zhǔn)確地反映機(jī)體凝狀態(tài)，對HAPC患者的治療具有重要指導(dǎo)意義。