超聲造影參數(shù)成像在甲狀腺微小乳頭狀癌鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值*

王雙龍，呂 鑌，李 龍，馬香玲，趙 蕊，高小紅，龐 慧

山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院超聲科（濟(jì)寧272011）

近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)健康體檢的廣泛開展、甲狀腺高分辨率超聲檢查的普及，甲狀腺癌的檢出率明顯上升，其中以甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）增長(zhǎng)為主且最快［1］，PTMC 是指腫瘤最大直徑不大于1 cm 的甲狀腺乳頭狀癌，大部分PTMC 預(yù)后良好，但仍有部分具有明顯的侵襲性［2］，如頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)等，因此早期明確診斷并給予相應(yīng)臨床建議或治療具有重大社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。本文應(yīng)用超聲造影參數(shù)成像檢測(cè)≤1.0 cm 甲狀腺結(jié)節(jié)，并與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，旨在探討超聲造影參數(shù)成像在PTMC鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2019年12月在本院術(shù)前行超聲造影檢查的45 個(gè)患者共60個(gè)甲狀腺小結(jié)節(jié)的超聲造影及臨床資料，其中男性14例，女性31例，年齡20～71歲，平均年齡（47.6±14.7）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≤1.0 cm；實(shí)性或?qū)嵭詾橹鹘Y(jié)節(jié)；經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診；簽署超聲造影知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):超聲造影圖像不滿意；囊性或囊性為主結(jié)節(jié)；內(nèi)含粗大鈣化結(jié)節(jié)。依據(jù)病理結(jié)果將結(jié)節(jié)分為良性組與惡性組。

2 研究方法

2.1 超聲造影檢查:患者仰臥位，充分暴露頸部。使用百勝Esaote Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)及彩色多普勒超聲檢查應(yīng)用線陣探頭LA523，頻率4～13 MHz，超聲造影采用LA332，頻率3～11 MHz，首先行常規(guī)及彩色多普勒超聲檢查，選擇病灶內(nèi)部血流最為豐富切面，打開超聲造影成像模式，設(shè)定機(jī)械指數(shù)（MI）＜0.1，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑（聲諾維，Sono Vue）2.0 ml，隨機(jī)快速注入生理鹽水5 ml，同時(shí)存儲(chǔ)超聲造影圖像時(shí)間大于2 min，整個(gè)過(guò)程中囑患者平靜呼吸并避免吞咽，超聲造影切面保持不變。如果患者為多個(gè)結(jié)節(jié)，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)分別進(jìn)行超聲造影檢查。

2.2 圖像處理與分析:將甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影形成的醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（DICOM）標(biāo)準(zhǔn)圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入QontraXt軟件，對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行后處理分析。手動(dòng)勾勒出結(jié)節(jié)外緣選定為感興趣區(qū)（Region of interest，ROI），選擇造影劑注入方式為快速團(tuán)注Gammavariate（bolus），得到整個(gè)結(jié)節(jié)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線（Time intensity curve，TIC），并可得到如下參數(shù):灌注峰值（Peak，%）、達(dá)峰時(shí)間（TP，ms）、灌注率（Shapness，1／s）、曲線下面積（AUC，1／s），見(jiàn)圖1。

圖1 超聲造影感興趣區(qū)的勾勒及時(shí)間強(qiáng)度曲線（TIC）

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，ROC 曲線分析獲取診斷PTMC最佳截?cái)嘀担–utoff值），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 良惡性組超聲造影定量參數(shù)對(duì)比 惡性組Peak、AUC顯著小于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TP、Shappness良惡性組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 良惡性組超聲造影TIC曲線定量參數(shù)比較

2 超聲造影定量參數(shù)診斷甲狀腺癌的診斷效能 以Peak、AUC 參數(shù)分別為診斷PTMC 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，Peak、AUC 診 斷PTMC 的ROC 曲 線 下 面 積 分 別 為0.819和0.738，最佳截?cái)嘀担–utoff值）分別為50.25和9.5，Peak 診斷PTMC 的敏感性、準(zhǔn)確度高于AUC，見(jiàn)圖2、表2。

表2 CEUS造影參數(shù)Peak、AUC診斷甲狀腺微小乳頭狀癌效能

圖2 CEUS參數(shù)診斷甲狀腺微小乳頭狀癌ROC曲線

3 病理結(jié)果 45例患者中，單發(fā)結(jié)節(jié)患者35例（77.8%），多發(fā)結(jié)節(jié)患者10 例（22.2%）。60 個(gè)結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)28個(gè)（46.7%），其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22個(gè)，甲狀腺腺瘤2個(gè)，橋本氏甲狀腺炎3個(gè)，亞急性甲狀腺炎1個(gè)；惡性結(jié)節(jié)32個(gè)（53.3%），均為甲狀腺乳頭狀癌。

討 論

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，其中又以PTMC發(fā)病率最高［3］，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的大小并非評(píng)判腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的唯一指標(biāo)，臨床常見(jiàn)PTMC侵出被膜或侵犯周圍重要組織，也可出現(xiàn)中央?yún)^(qū)甚至頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此專家共識(shí)認(rèn)為＞5 mm 的PTMC為手術(shù)切除的相對(duì)適應(yīng)證，雖然對(duì)于＜5 mm 的PTMC建議可以選擇密切觀察，但有眾多限制條件，并且在觀察過(guò)程中腫瘤直徑增大超過(guò)3 mm、發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)［4］。因此，對(duì)于≤1.0 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，早期、準(zhǔn)確的明確結(jié)節(jié)性質(zhì)具有重要臨床意義，明確診斷將有助于醫(yī)生根據(jù)臨床特點(diǎn)制定相應(yīng)治療方案，決定手術(shù)亦或密切觀察，以期使患者獲益最大化。

超聲造影技術(shù)是一種真正意義上的血池造影，經(jīng)靜脈注射的造影劑能夠到達(dá)各個(gè)器官的微血管，但不會(huì)像CT、MRI一樣進(jìn)入組織間隙，即超聲造影沒(méi)有實(shí)質(zhì)相［5］，同時(shí)，超聲造影利用背向散射原理，能夠明顯提高進(jìn)入組織微血管內(nèi)造影劑顯示效果，因此可以很好的評(píng)估器官內(nèi)微循環(huán)情況，這亦是其可以評(píng)估腫瘤良惡性的病理基礎(chǔ)［6］。目前超聲造影技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝、腎、前列腺、乳腺等腫瘤的定性定量診斷［7-9］，評(píng)估腫瘤消融、化療的治療效果［10-11］，有學(xué)者研究亦發(fā)現(xiàn)可用于器官缺血再灌注的評(píng)估等［12］。超聲造影目前亦已應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷，對(duì)甲狀腺良惡性的鑒別診斷具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值［6，13］。

超聲造影參數(shù)成像是利用軟件對(duì)超聲造影圖像進(jìn)行定量分析，獲得時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC）曲線及參數(shù)，可直觀的顯示病灶不同區(qū)域的增強(qiáng)時(shí)間及強(qiáng)度等參數(shù)，避免了主觀因素的影響［14］。本研究的研究對(duì)象為≤1.0 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)較小，其評(píng)判易受主觀因素影響，因此應(yīng)用客觀的TIC 曲線及其參數(shù)能夠得到更好的研究結(jié)果。

Peak指灌注峰值，是結(jié)節(jié)感興趣區(qū)造影劑進(jìn)入的峰值量，能夠反映結(jié)節(jié)內(nèi)部微血管的分布情況。本研究惡性結(jié)節(jié)Peak值較良性結(jié)節(jié)明顯低，分析原因可能是甲狀腺乳頭狀癌新生血管內(nèi)皮分化程度低，功能不成熟，走形紊亂，其內(nèi)較多乳頭分支及夾雜著纖維組織壓迫新生血管使新生血管儲(chǔ)存血液功能減低；同時(shí)，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛并具有侵襲性，但功能不成熟的新生血管無(wú)法滿足腫瘤細(xì)胞對(duì)血液的需求，導(dǎo)致細(xì)胞缺血壞死，局部形成微小栓子阻塞血管，使新生血管功能喪失［15］，這兩種原因?qū)е陆Y(jié)節(jié)內(nèi)微血管惡性較良性結(jié)節(jié)分布少。

AUC指TIC 曲線下面積，是一定時(shí)間內(nèi)通過(guò)結(jié)節(jié)感興趣區(qū)造影劑的量，能夠反映結(jié)節(jié)內(nèi)血流灌注總量。本研究惡性結(jié)節(jié)AUC 值雖然較良性結(jié)節(jié)低，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)鑒別良惡性有一定價(jià)值，但其診斷效能不如Peak，敏感性、準(zhǔn)確度均低于AUC，分析其原因可能是AUC 與灌注和廓清時(shí)間的有關(guān)，容易受造影劑在結(jié)節(jié)內(nèi)灌注和廓清快慢的影響。因此PI對(duì)PTMC的診斷效果最好。

TP、Shapness分別指達(dá)峰時(shí)間、灌注率，這兩個(gè)指標(biāo)均與結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑灌注快慢有關(guān)，本研究分析顯示，這兩個(gè)參數(shù)良惡性結(jié)節(jié)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能用于PTMC的鑒別診斷，分析其原因可能是受灌注快慢患者個(gè)體差異差異影響，從而導(dǎo)致無(wú)明確鑒別診斷。

本研究的研究對(duì)象不包含囊性或囊性為主以及含鈣化結(jié)節(jié)，是因?yàn)镃EUS為血池造影，反應(yīng)結(jié)節(jié)內(nèi)部血供情況，而囊性或囊性為主結(jié)節(jié)囊壁或者實(shí)質(zhì)部血供較少，含粗大鈣化結(jié)節(jié)在預(yù)實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入后影響結(jié)節(jié)實(shí)性部分顯像，CEUS無(wú)法明確反應(yīng)這兩種結(jié)節(jié)內(nèi)部情況，因此將這兩種結(jié)節(jié)排除在外。

綜上所述，超聲造影參數(shù)Peak、AUC在PTMC在鑒別診斷中均具有重要價(jià)值，并且均有其病理學(xué)基礎(chǔ)，相比而言，Peak鑒別診斷PTMC 的敏感性、準(zhǔn)確性更高，具有更大的價(jià)值，有望在臨床推廣應(yīng)用，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。