孕期盆底肌鍛煉對分娩方式、第二產(chǎn)程及尿失禁癥狀的影響*

賈 亮，周興翠，王進(jìn)平，王 娜

1.西北婦女兒童醫(yī)院（西安710061）；2.兵器工業(yè)五二一醫(yī)院（西安710065）

女性盆底障礙性疾病（盆底疾?。┦侵概璧捉M織支撐功能缺陷，盆腔臟器位置或功能發(fā)生異常的一組疾病。位置異常表現(xiàn)為子宮脫垂、膀胱或直腸膨出等，功能異常包括尿失禁、糞失禁等。盆底疾病在我國城市女性中整體患病率為9.67%，而在老年人群中則高達(dá)26.11%［1］。據(jù)芬蘭的一項研究報道［2］，逾80歲的人群中，約有1／3的女性都曾因盆底疾病而行手術(shù)治療。隨著我國進(jìn)入老年化社會，可以預(yù)見其患病率將逐年升高，并將嚴(yán)重影響大眾健康、增加醫(yī)療支出。盆底疾病發(fā)生的高危因素包括:老齡、妊娠、多產(chǎn)、慢性腹壓增大史以及盆底先天性發(fā)育薄弱等，由于缺乏有效藥物，治療上以保守干預(yù)為基礎(chǔ)，當(dāng)保守失敗或癥狀嚴(yán)重時則需手術(shù)，但無論選何種手術(shù)方式，都存在一定的弊端［3］。另外，保守措施不僅是治療方法，也是預(yù)防盆底疾病的重要手段。保守干預(yù)措施包括盆底康復(fù)治療、放置子宮托、盆底肌鍛煉等，前兩者均需在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下完成，而盆底肌鍛煉（Kegel運(yùn)動）則簡單易行、無需設(shè)備、可隨時隨地自行鍛煉。盆底肌鍛煉運(yùn)動是1948年由Kegel發(fā)明，其要領(lǐng)是自主收縮盆底肌群，以期鍛煉盆底肌、增加其張力、預(yù)防并緩解盆底疾病。既然妊娠是罹患盆底疾病的高危因素，而盆底肌鍛煉又是預(yù)防盆底疾病的重要手段，那么其兩者間的作用一直備受關(guān)注?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前絕大多數(shù)的研究集中在分娩后進(jìn)行盆底肌鍛煉對預(yù)防壓力性尿失禁、促進(jìn)盆底肌功能恢復(fù)上的作用［4-8］，本研究孕早中期盆底肌鍛煉對孕期及產(chǎn)后尿失禁的影響，及孕婦對盆底肌鍛煉的依從情況，鍛煉程度對分娩方式、第二產(chǎn)程時長的影響等進(jìn)行探討。

對象與方法

1 研究對象 選擇于2018年2-3月在西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)三科門診首次建檔的孕婦，共620例，其一般資料見表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①建檔時孕周介于13～20周；②初產(chǎn)婦；③單活胎；④擬于我院產(chǎn)檢、分娩并產(chǎn)后復(fù)查；⑤愿意進(jìn)行盆底肌鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn):①無法正確掌握盆底肌鍛煉的方法；②孕期發(fā)生（先兆）早產(chǎn)、（先兆）流產(chǎn)或前置胎盤；③非孕期即存在盆腔臟器脫垂或尿失禁癥狀；④分娩前產(chǎn)檢次數(shù)少于5次或未在我院分娩及產(chǎn)后復(fù)查者。

2 研究方法

2.1 盆底肌鍛煉方法:孕婦在首次產(chǎn)檢時由分診臺護(hù)士宣傳孕期盆底肌鍛煉的意義，由我院盆底康復(fù)中心技師指導(dǎo)盆底肌鍛煉的方法，具體方法:①排空膀胱，做收縮肛門及陰道動作，持續(xù)3 s以上，每次計150個動作以上，時間約10～15 min，每天2～3次，整個過程是盆底肌收縮，腹部、臀部及腿部肌肉放松；②當(dāng)孕婦不能自行正確完成此動作時，技師將食指中指一并放入孕婦陰道內(nèi)，囑其做夾手指動作，技師手指感覺緊縮感視為成功；③仍不得要領(lǐng)者，進(jìn)行盆底肌肌電圖反饋法，即將肌電探頭放置陰道內(nèi)，目標(biāo)肌群收縮時產(chǎn)生的生物反饋信息轉(zhuǎn)化為可視信號，幫助孕婦找到正確收縮盆底肌群的方法［9］。

表1 研究對象的一般資料

2.2 分別于初診、入院分娩前、產(chǎn)后3 d及產(chǎn)后6周復(fù)查時填寫尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）:根據(jù)分值了解近期有無尿失禁及其嚴(yán)重程度，分值越高提示尿失禁癥狀越嚴(yán)重。

2.3 產(chǎn)檢時統(tǒng)計盆底肌鍛煉情況并以此分組:掌握盆底肌鍛煉并在初診時有效填寫尿失禁問卷表簡表的孕婦，由分診臺護(hù)士為其發(fā)放盆底肌鍛煉日歷小卡片。如果孕婦按上述標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格完成盆底肌鍛煉時在當(dāng)天日期標(biāo)記1，雖進(jìn)行盆底肌鍛煉但不達(dá)標(biāo)時（如收縮次數(shù)小于150次、持續(xù)時間小于3 s、一天鍛煉次數(shù)少于2次等）在當(dāng)天日期標(biāo)記0.5、未進(jìn)行盆底肌鍛煉則不標(biāo)記。每次產(chǎn)檢時，由分診臺護(hù)士檢查小卡片，分別對標(biāo)記1、0.5及不標(biāo)記者賦值1分、0.5分及0分，相加分?jǐn)?shù)并統(tǒng)計，直至孕婦住院。用累計總分除以觀察周數(shù)（即每周有效鍛煉次數(shù)）來評估孕婦進(jìn)行盆底肌鍛煉情況并依此進(jìn)行分組:得分≥4分為經(jīng)常鍛煉組；3～4分（含3分）為有時鍛煉組；2～3分（含2分）為偶爾鍛煉組；1～2分（含1分）為很少鍛煉組；＜1分為不鍛煉組，共五組。

3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計各組例數(shù):了解研究人群不同程度鍛煉盆底肌的構(gòu)成比；②統(tǒng)計分娩情況:記錄順產(chǎn)、會陰側(cè)切例數(shù)及第二產(chǎn)程時長；③統(tǒng)計尿失禁情況:記錄初診、入院分娩前及產(chǎn)后3 d、產(chǎn)后6周的尿失禁問卷表簡表分值。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料結(jié)果用［例（%）］表示，組間差異采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異采用單因素方差分析；混合效應(yīng)模型用于分析各組在不同時間點(diǎn)測量的尿失禁分值之趨勢，組間兩兩比較采用Scheffe法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 孕期盆底肌鍛煉孕婦基線資料 見表2。孕期經(jīng)常進(jìn)行盆底肌鍛煉組共50例（8.06%），有時鍛煉組9例（1.45%），偶爾鍛煉組14例（2.26%），很少鍛煉組20例（3.23%），不鍛煉組527例（85.00%）。

2 盆底肌鍛煉與分娩方式、第二產(chǎn)程時長的關(guān)系

見表2、3。如果將分娩方式分為兩類（即順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)），各組差異根據(jù)Fisher確切概率法顯示，孕期進(jìn)行盆底肌鍛煉與分娩方式無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=2.30，P=0.67）；如果將分娩方式分為三類（即自然分娩、會陰側(cè)切分娩及剖宮產(chǎn)），各組差異則根據(jù)Fisher確切概率法顯示，孕期進(jìn)行盆底肌鍛煉與分娩方式、會陰側(cè)切率無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=5.92，P=0.66）。對各組第二產(chǎn)程時長采用單因素方差分析顯示，孕期盆底肌鍛煉與第二產(chǎn)程時長亦無統(tǒng)計學(xué)差異（F=0.93，P=0.45）。較未見統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 各組盆底肌鍛煉孕婦基線資料比較

表3 各組盆底肌鍛煉孕婦分娩方式比較［例（%）］

3 盆底肌鍛煉與孕期及產(chǎn)后尿失禁的關(guān)系 見表4。采用混合效應(yīng)模型分析各組在不同時間點(diǎn)測量的尿失禁分值之趨勢。當(dāng)測量時間點(diǎn)固定，各組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異（F=18.85，P＜0.001）；尿失禁分值隨著妊娠及分娩逐步升高，在產(chǎn)后6周下降至初診水平，之間存在統(tǒng)計學(xué)差異（F=138.68，P＜0.001）；鍛煉程度與時間存在交互作用（F=2.25，P=0.008），即不同程度的盆底肌鍛煉組在初診時、分娩前、產(chǎn)后3 d及產(chǎn)后6周的尿失禁分值存在差異。兩兩比較尿失禁評分發(fā)現(xiàn)，在分娩前，經(jīng)常鍛煉組低于不鍛煉組；在產(chǎn)后3 d，經(jīng)常鍛煉組、有時鍛煉組均分別低于不鍛煉組及很少鍛煉組；在產(chǎn)后6周，經(jīng)常鍛煉組低于不鍛煉組及很少鍛煉組，以上均具有統(tǒng)計學(xué)差異，其余各組間比

表4 不同時間點(diǎn)各組尿失禁分值兩兩比較

討 論

1 即使知曉盆底肌鍛煉的益處，大多數(shù)孕婦仍不能堅持有效鍛煉 雖然在初診時已對孕婦講解了盆底肌鍛煉的諸多好處，但大多數(shù)孕婦（85.00%）仍不能很好地堅持鍛煉。分析原因:①缺乏毅力是其自身因素。盆底肌鍛煉同其他運(yùn)動一樣，起效慢、過程枯燥、易感疲勞，這些都很容易讓孕婦放棄；②缺乏持續(xù)、有效的激勵反饋是其外在因素。同其他大多數(shù)醫(yī)院一樣，目前我院盆底康復(fù)中心以服務(wù)產(chǎn)后人群的保健業(yè)務(wù)為主，而孕期保健內(nèi)容則主要以孕婦學(xué)校、產(chǎn)前宣教等形式進(jìn)行，后者對盆底肌鍛煉的益處重視程度不足，同時缺乏相關(guān)專業(yè)人員，致使孕期盆底保健不被重視。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)可以通過開展多種形式的活動來宣傳、促進(jìn)孕期盆底保健業(yè)務(wù)，如提供盆底肌鍛煉反饋服務(wù)、電話隨訪、鍛煉經(jīng)驗(yàn)分享、成立孕婦間互助督促小組等，來提高孕婦參與盆底肌鍛煉的依從性和積極性［10-11］。有趣的是，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常鍛煉組的人數(shù)多于有時鍛煉組及偶爾鍛煉組，雖然兩者之間沒有統(tǒng)計學(xué)上的差異，但可以推測在進(jìn)行盆底肌鍛煉時，其參與人數(shù)并非隨著鍛煉程度的增加而呈線性減少，受試者更傾向于鍛煉或不鍛煉兩種選擇，較少存在中間過渡狀態(tài)。

2 孕期進(jìn)行盆底肌鍛煉與分娩方式、是否進(jìn)行會陰側(cè)切以及第二產(chǎn)程時長均無關(guān) 盆底肌鍛煉已被公認(rèn)為可以增加盆底肌組織的彈性和韌性，預(yù)防盆底肌松弛，而盆底肌則全程參與分娩過程，理論上，彈性及韌性更佳的盆底肌組織能更有利于分娩。然而本研究發(fā)現(xiàn)，孕期進(jìn)行不同程度的盆底肌鍛煉與分娩方式及第二產(chǎn)程并不相關(guān)，分析原因可能為:分娩方式、產(chǎn)時是否進(jìn)行會陰側(cè)切以及第二產(chǎn)程時長是多因素決定的。子宮收縮、胎兒大小，胎方位，產(chǎn)婦的心理以及醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)能力都將影響分娩過程及方式，而盆底肌功能僅為其中一種因素，并不能決定分娩過程。然而根據(jù)初劍英等［12-15］的研究發(fā)現(xiàn)孕期進(jìn)行盆底肌鍛煉可以顯著縮短第二產(chǎn)程時長，但本研究并不支持這一結(jié)論，筆者認(rèn)為在影響分娩的四大因素:產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及母體中，盆底肌僅屬于產(chǎn)道因素之一，即便盆底肌鍛煉對第二產(chǎn)程有影響，但也并非是主要因素，其影響作用或許甚微，除非有很嚴(yán)密的試驗(yàn)設(shè)計，否則很難排除混雜因素對盆底肌鍛煉與產(chǎn)程關(guān)系的影響。

3 尿失禁癥狀隨著孕周及分娩逐漸加重，在產(chǎn)后42 d不同程度地恢復(fù)產(chǎn)前水平 本研究結(jié)果顯示孕期進(jìn)行有效的盆底肌鍛煉程度越大，孕期及產(chǎn)后尿失禁癥狀越輕微，且產(chǎn)后恢復(fù)更快。①妊娠加重尿失禁癥狀。隨著孕周的增加，子宮及胎兒附屬物增加的重力持續(xù)作用于盆底肌，致使組織松弛，當(dāng)咳嗽、大笑、打噴嚏等腹壓增大時，缺乏張力的盆底肌組織無法有效對抗腹壓，使尿道位置相對移位，尿道閉合不全，進(jìn)而發(fā)生漏尿。本研究結(jié)果提示分娩前的尿失禁分值均高于初診，就說明尿失禁癥狀隨著孕周的增加而加重。②產(chǎn)后尿失禁癥狀最嚴(yán)重。各組產(chǎn)后3 d的尿失禁分值均達(dá)高峰，分析原因可能為:陰道分娩時，胎兒及其附屬物通過盆底肌組織使其發(fā)生劇烈的牽拉及變形，甚至因胎兒的擠壓，盆底肌組織局部發(fā)生缺血、神經(jīng)受損、麻痹，加之尿道周圍組織松弛，尿道閉合困難，即可發(fā)生嚴(yán)重的尿失禁癥狀，部分產(chǎn)婦甚至在平臥位咳嗽時即發(fā)生漏尿，剖宮分娩時盆底肌組織無上述巨變，術(shù)后尿失禁癥狀較陰道分娩者較輕。③產(chǎn)后盆底肌組織將不同程度的自然修復(fù)。產(chǎn)后42 d的尿失禁分值均明顯低于產(chǎn)后3 d，說明無論孕期是否進(jìn)行盆底肌鍛煉運(yùn)動以及采取何種分娩方式，盆底肌組織均在分娩后自然修復(fù)，產(chǎn)后由于盆腔壓力劇減，以及激素的改變，使盆底肌組織逐漸恢復(fù)彈性、張力以及控尿功能，至產(chǎn)后6周，尿失禁癥狀逐步恢復(fù)并接近初診水平。

4 孕期進(jìn)行盆底肌鍛煉可以顯著改善孕期及產(chǎn)后壓力性尿失禁相關(guān)癥狀 有效的妊娠期盆底肌鍛煉可以減少孕期、產(chǎn)后尿失禁癥狀，且有利于產(chǎn)后癥狀的恢復(fù)。經(jīng)常進(jìn)行盆底肌鍛煉，可以改善盆底肌組織血液循環(huán)，增強(qiáng)盆底肌彈性及張力，對抗增大的腹壓，防止尿道位置改變，有效閉合尿道，防止尿失禁的發(fā)生。此外，局部良好的微循環(huán)及有意識地進(jìn)行肌性組織鍛煉，能使盆底肌更好地恢復(fù)至初診狀態(tài)，尿失禁癥狀得以更好的緩解。本研究提示孕期進(jìn)行盆底肌鍛煉的有效程度與產(chǎn)前、產(chǎn)后尿失禁癥狀以及產(chǎn)后6周恢復(fù)情況呈相關(guān)性，即運(yùn)動越多，孕期、產(chǎn)后尿失禁癥狀越輕微。

盆底肌鍛煉是女性盆底障礙性疾病防治的有效手段，可以縮小肛提肌裂孔，拮抗脫垂程度［16］，多數(shù)文獻(xiàn)研究孕晚期及產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌鍛煉對第二產(chǎn)程、尿失禁的影響，而本研究分析了孕早中期就進(jìn)行盆底肌鍛煉對分娩方式、第二產(chǎn)程時長以及產(chǎn)前、產(chǎn)后尿失禁癥狀的相關(guān)性。多數(shù)孕婦即便知曉盆底肌鍛煉的益處仍不能堅持有效鍛煉，這就需要醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提供更多形式的服務(wù)內(nèi)容來引導(dǎo)、督促孕婦。分娩過程是多因素參與的，孕期進(jìn)行盆底肌鍛煉雖能改善盆底肌彈性及張力，但并不能對分娩過程起決定作用，即對分娩方式、第二產(chǎn)程時長無相關(guān)性。孕期進(jìn)行有效的盆底肌鍛煉可以明顯改善孕期、產(chǎn)后尿失禁癥狀。