鈥激光碎石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石效果及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

郭 丹

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科（錦州121000）

輸尿管結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，會引起患者腎絞痛，引發(fā)上尿路梗阻，進(jìn)而影響患者的腎功能，因此必須給予及時(shí)治療［1］。隨著近年生活方式及飲食習(xí)慣的改變，我國上段輸尿管結(jié)石的發(fā)病率逐年遞增，其治療也越來越多地受到關(guān)注［2-3］。體外沖擊波碎石術(shù)是臨床治療結(jié)石的主要措施，但研究提示采用體外沖擊波碎石的效果欠佳，部分結(jié)石不能有效排出［4］。輸尿管鈥激光碎石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其碎石效果較好，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已被較多地應(yīng)用于輸尿管結(jié)石治療［5］。本研究對鈥激光碎石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石的效果及其術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行了分析，旨在為臨床治療上段輸尿管結(jié)石提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

1 研究對象 選擇2016年1月至2018年10月本院收治的200例上段輸尿管結(jié)石患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)表法將200例患者分為觀察組（100例）和對照組（100例）。觀察組中，男54 例，女46例；年齡為25～76歲，平均（52.14±8.85）歲；病程3～6年，平均（4.24±1.05）年；體質(zhì)量（BMI）19～29 kg／m2，平均（24.17±4.38）kg／m2。對照組中，男51例，女49例；年齡為23～75歲，平均（53.34±8.04）歲；病程2～6年，平均（4.17±1.01）年；BMI 19～30 kg／m2，平均（24.54±4.61）kg／m2。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為上段輸尿管結(jié)石患者［6］；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；②患有老年癡呆、精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并征得患者本人同意。

2 治療方法

2.1 給予對照組常規(guī)體外沖擊波碎石治療:患者術(shù)前禁飲、禁食2 h。經(jīng)超聲或者尿道造影確定結(jié)石位置后，選擇仰臥位進(jìn)行碎石。選用體外沖擊波治療儀，電壓設(shè)置為13～15 k V，1 min 放電60 次，沖擊2000次左右。每次碎石不超過2500次，每隔14 d進(jìn)行1次碎石，總治療次數(shù)不超過3次。

2.2 給予觀察組鈥激光碎石術(shù)治療:實(shí)施硬膜外麻醉后，患者取截石位。術(shù)者在直視下將輸尿管鏡插入膀胱，于患側(cè)輸尿管口插入輸尿管導(dǎo)管，在自動液壓灌注下沿導(dǎo)管導(dǎo)入輸尿管鏡，觀察結(jié)石的形態(tài)、位置等，再插入鈥激光光纖粉碎結(jié)石。參數(shù)設(shè)定為（1.0～1.2）J／（10～12）Hz。碎石時(shí)先用鈥激光汽化并切割結(jié)石下端，從邊緣開始將結(jié)石粉碎至3 mm 以下。術(shù)后放置F6雙J管，再根據(jù)患者情況于1～3個(gè)月內(nèi)拔除。

3 觀察指標(biāo)

3.1 兩組患者碎石效果。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］:①治愈為術(shù)后患者輸尿管結(jié)石全部排出，臨床癥狀消失，復(fù)查顯示無結(jié)石，且尿常規(guī)恢復(fù)至正常水平。②顯效為術(shù)后患者輸尿管結(jié)石大部分排出，臨床癥狀得到明顯緩解，復(fù)查顯示結(jié)石變小或粉碎，尿常規(guī)有明顯改善。③無效為術(shù)后患者輸尿管結(jié)石未排出，臨床癥狀未明顯緩解，復(fù)查顯示結(jié)石無明顯變化，尿常規(guī)也未見明顯改善。

3.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及排石時(shí)間。

3.3 兩組患者術(shù)后輸尿管穿孔、出血、術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后1年內(nèi)的結(jié)石復(fù)發(fā)率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［例（%）］表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素采用Logistic多因素分析。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者碎石效果比較 見表1。觀察組患者的碎石總有效率顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及排石時(shí)間比較 見表2。觀察組患者手術(shù)時(shí)間及排石時(shí)間明顯短于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 見表3。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者碎石效果比較［例（%）］

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及排石時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及排石時(shí)間比較（±s）

組 別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 排石時(shí)間（d）觀察組100 32.44±5.09 5.92±1.82 17.20±2.83對照組 100 40.35±7.12 5.58±1.71 24.36±4.25 t值 — 9.037 1.361 14.022 P 值 —0.000 0.176 0.000

4 鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析 見表4。結(jié)石數(shù)量≥3個(gè)、油膩飲食習(xí)慣、有結(jié)石家族史、合并糖尿病、出現(xiàn)尿路感染患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別、年齡、BMI、結(jié)石直徑對鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)無顯著影響（P＞0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較［例（%）］

表4 鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)單因素分析

5 鈥激光取石術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析 見表5。經(jīng)Logistic多因素分析，結(jié)石數(shù)量、飲食習(xí)慣、結(jié)石家族史、糖尿病、尿路感染是鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表5 鈥激光碎石術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)的Logistic多因素分析

討 論

近年來，隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管結(jié)石的治療逐漸由傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療過渡到體外碎石、微創(chuàng)療法等。由于體外碎石、微創(chuàng)療法對患者的傷害小，患者恢復(fù)快，且療效尚好，因此獲得了臨床醫(yī)師認(rèn)可，患者接受度高［8-9］。體外沖擊波碎石無需進(jìn)行侵入性操作即可達(dá)到排石效果，因此在臨床的應(yīng)用十分廣泛。但既往研究提示，由于上段輸尿管結(jié)石具有一定的復(fù)雜性，體外沖擊波碎石在＞1 cm 的上段輸尿管結(jié)石的治療中效果欠佳［10］。鈥激光碎石術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，是近年泌尿系結(jié)石治療的常用手段。

鈥激光是以鈥為介質(zhì)的固態(tài)脈沖激光，其能量可被人體組織吸收并產(chǎn)生切割、消融作用。鈥激光碎石術(shù)的作用機(jī)制是將結(jié)石粉碎成小碎粒，經(jīng)由水流沖擊進(jìn)入膀胱后排出體外［11］。其優(yōu)點(diǎn)在于不接觸、移動結(jié)石，對性質(zhì)不一的各種結(jié)石具有良好的穿透力，加之高能脈沖激光在水中的吸收系數(shù)也較高，因此適用于組織內(nèi)含水量高的部位［12-13］。此外，鈥激光碎石術(shù)具備處理患者輸尿管狹窄、輸尿管壁粘連、息肉等問題的能力。已有研究證實(shí)，鈥激光碎石術(shù)對患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥等有較好的控制作用，從而對減少并發(fā)癥及碎石復(fù)發(fā)有積極作用［7］。鈥激光碎石術(shù)具有諸多優(yōu)越性，不僅適用于下段輸尿管結(jié)石，在上段輸尿管結(jié)石治療中也可獲得較好的碎石效果［14］。本次研究中，采用鈥激光碎石術(shù)的患者碎石效果優(yōu)于采用體外沖擊波碎石的患者，手術(shù)時(shí)間、排石時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率也更低。由此可見，與體外沖擊波碎石術(shù)比較，鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于上段輸尿管結(jié)石的療效更好，能夠減少并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，與相關(guān)研究結(jié)果一致［15-16］。

臨床發(fā)現(xiàn)，雖然鈥激光碎石術(shù)可較好地清除上段輸尿管結(jié)石，但患者術(shù)后仍具有一定的結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［7］。既往研究表明，結(jié)石復(fù)發(fā)與諸多因素有關(guān)，包括生理因素、環(huán)境因素等［18］。本次研究對采用鈥激光碎石術(shù)治療后的患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)石數(shù)量≥3個(gè)、油膩飲食習(xí)慣、有結(jié)石家族史、合并糖尿病、出現(xiàn)尿路感染的患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率更高，而性別、年齡、BMI、結(jié)石直徑對術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)則無明顯影響。而進(jìn)一步分析表明，結(jié)石數(shù)量、飲食習(xí)慣、結(jié)石家族史、糖尿病、尿路感染是鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)石殘留是結(jié)石復(fù)發(fā)的常見原因。結(jié)石數(shù)量較多易造成碎石殘留，會加重患者炎癥，形成結(jié)石中心，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。鈥激光碎石術(shù)治療后結(jié)石復(fù)發(fā)與飲食也有關(guān)系。術(shù)后患者應(yīng)注意多飲水，飲食清淡，以幫助結(jié)石盡快排出，同時(shí)也有助于尿路炎癥的控制，從而對抑制復(fù)發(fā)起到積極作用。結(jié)石家族史也是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。結(jié)石一般不具備遺傳性，但其形成與個(gè)人體質(zhì)、生活習(xí)慣、飲用水及其他相關(guān)的外部環(huán)境有關(guān)。如果一家人在相同的環(huán)境中，家庭中有多名成員患上膽結(jié)石的情況，多數(shù)是由于家庭成員生活和飲食習(xí)慣的相似而導(dǎo)致的。因此，若有家族成員結(jié)石史，則患者可能因相似的家庭生活、飲食習(xí)慣導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。代謝性因素是結(jié)石形成的一大原因［19］。糖尿病患者會出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致腎處理氨出現(xiàn)問題，導(dǎo)致尿液p H 值下降，引起結(jié)石復(fù)發(fā)。尿路感染與結(jié)石形成有密切關(guān)聯(lián)，鈥激光碎石術(shù)后出現(xiàn)尿路感染也會導(dǎo)致患者結(jié)石復(fù)發(fā)。因此，需注意糖尿病控制和尿路感染預(yù)防。

綜上所述，鈥激光碎石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石的碎石效果較好，并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，且結(jié)石數(shù)量、飲食習(xí)慣、結(jié)石家族史、糖尿病、尿路感染是其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，可據(jù)此采取相應(yīng)措施以減少復(fù)發(fā)。