經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥療效及對(duì)患者OD 指數(shù)、JOA 評(píng)分的影響

吳 剛，高海聰

陜西省銅川市人民醫(yī)院（銅川727100）

退變性腰椎滑脫癥（Degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是一種臨床常見(jiàn)病，又被稱為“假性腰椎滑脫”，主要是由于錐體失穩(wěn)、腰椎周圍韌帶松弛、腰椎退變導(dǎo)致錐體向前或向后滑脫，病情嚴(yán)重的患者會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)根受到壓迫，出現(xiàn)間歇性跛行、下肢根性疼痛、腰痛等癥狀。當(dāng)前，臨床治療DLS主要以手術(shù)治療為主［1-2］。傳統(tǒng)后路椎間融合術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后患者腰椎功能恢復(fù)效果不理想，且應(yīng)激反應(yīng)較重，具有一定的局限性［3-4］。隨著我國(guó)醫(yī)療科技飛速發(fā)展，經(jīng)椎間孔入路椎間融合（TLIF）術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，TLIF 術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù) 快 等 優(yōu) 點(diǎn)。2017 年6 月 至2019 年6 月 我 院 對(duì)60例DLS患者采用TLIF術(shù)治療，以探討其療效及對(duì)患者OD 指數(shù)、JOA 評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 2017 年6 月至2019 年6 月我院收治DLS患者60例，隨機(jī)平均分為兩組。試驗(yàn)組（30例）:12例女性、18例男性；年齡42～71歲，年齡均值為（56.52±3.41）歲；病程4～20 個(gè)月，病程均值為（12.14±1.41）個(gè)月；病變部位:7例L3-4、12例L4-5、11例L5-S1；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～26 kg／m2，BMI均值為（23.16±0.68）kg／m2。對(duì)照組（30 例）:13 例女性、17例男性；年齡44～70歲，年齡均值為（56.58±3.39）歲；病程5～19個(gè)月，病程均值為（12.18±1.37）個(gè)月；病變部位:8例L3-4、13例L4-5、9例L5-S1；BMI 21～26 kg／m2，BMI均值為（23.18±0.62）kg／m2。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在18周歲以上；②均經(jīng)MRI、CT、X 線檢查確診；③均存在不同程度間歇性跛行、下肢放射痛、頑固性腰痛等癥狀；④保守治療6月無(wú)效；⑤生命體征穩(wěn)定；⑥具備正常溝通、交流能力；⑦患者、家屬均已對(duì)有關(guān)本項(xiàng)研究的知情同意書(shū)簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性腰椎不穩(wěn)者；②妊娠期、哺乳期患者；③合并惡性腫瘤者；④合并肺部感染、肺結(jié)核等疾病者；⑤中途從本項(xiàng)研究退出者；⑥近期存在腰椎、脊柱手術(shù)史者；⑦合并心力衰竭、呼吸衰竭者；⑧存在酒精、藥物濫用史者；⑨存在認(rèn)知、心理、精神障礙者；⑩嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組:協(xié)助患者采取俯臥位，胸部墊枕，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，將病錐作為中心，在腰部正中部位做一長(zhǎng)約10 cm 的切口，將皮膚以及皮下組織切開(kāi)，剝離骶棘肌的同時(shí)牽拉兩側(cè)軟組織，確保上下關(guān)節(jié)突、橫突以及錐板等充分暴露，以上關(guān)節(jié)突外緣以及橫突中軸線的交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)。在C 型臂X 線機(jī)透視下，確認(rèn)定位滿意，將椎弓根螺釘系統(tǒng)安裝至相應(yīng)的節(jié)段，在韌帶以及纖維環(huán)做一切口，將椎間盤(pán)咬除，清理終版。置入融合器1～2枚，安放預(yù)彎的連接棒，根據(jù)患者具體情況，將椎間隙適度撐開(kāi)后，旋緊螺帽之后進(jìn)行適當(dāng)加壓。

2.2 試驗(yàn)組:協(xié)助患者采取俯臥位，胸部墊枕，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在C 型臂X 線機(jī)透視下明確定位，于病變節(jié)段椎弓根外側(cè)緣做一切口，長(zhǎng)約4 cm，利用18 G 的穿刺定位針與軀干矢狀面保持10°～20°，緩慢刺入直達(dá)小關(guān)節(jié)突外緣，成功穿刺之后，將針芯取出，將碘海醇注入做常規(guī)造影，再次透視確認(rèn)病變節(jié)段的具體情況，插入導(dǎo)絲之后取出穿刺針，在對(duì)應(yīng)皮膚以下做一長(zhǎng)約4 cm 切口，插入弧形導(dǎo)桿的同時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)硬膜囊以及神經(jīng)，逐層將擴(kuò)張?zhí)坠懿迦?，磨削關(guān)節(jié)突，磨削關(guān)節(jié)突出的髓核以及椎間盤(pán)，磨削鈣化以及增生的組織，回填咬除的骨質(zhì)，將椎間融合器置入椎間隙內(nèi)。

3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組治療優(yōu)良率、血清CK、CRP 指標(biāo)、OD 指數(shù)、JOA 評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率。①治療優(yōu)良率判定標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后1月以Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，無(wú)活動(dòng)受限、腰腿疼為優(yōu)；偶有腰腿疼，工作以及生活不受影響為良；存在間歇性疼痛，工作以及生活受到影響為可；功能以及疼痛癥狀無(wú)任何好轉(zhuǎn)為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)／總例數(shù)×100%。②血清肌酸激酶（CK）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后3 d，抽取所有患者5 ml空腹靜脈血，以3000 r／min速率離心處理10 min，10 mm 離心半徑，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)CK、CRP，試劑均由上海康朗生物科技有限公司提供，一切操作嚴(yán)格遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。③改良Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（OD 指數(shù)）:包括旅行、社會(huì)活動(dòng)、睡眠、站立、坐、行走、提物、日常生活自理能力、腰腿疼痛等，分值在0～5分，分值越低，功能障礙越輕。④日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA 評(píng)分）:包括客觀發(fā)現(xiàn)、日常生活能力、主觀感覺(jué)、泌尿膀胱功能，分值在0～29分，分值越高，功能障礙越輕。⑤并發(fā)癥發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后3月內(nèi)釘棒松動(dòng)、釘棒斷裂、融合器移位等并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料（治療優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率）以［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（血清CK、CRP指標(biāo)、OD 指數(shù)、JOA 評(píng)分）以（±s）表示，治療前后組內(nèi)對(duì)比行配對(duì)t檢驗(yàn)，治療前后組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組治療優(yōu)良率對(duì)比 試驗(yàn)組治療優(yōu)良率（93.33%）明顯高于對(duì)照組（60.00%）（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療優(yōu)良率對(duì)比［例（%）］

2 兩組血清CK、CRP指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前兩組血清CK、CRP指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 兩組OD 指數(shù)、JOA 評(píng)分對(duì)比 術(shù)前兩組OD指數(shù)、JOA 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1月試驗(yàn)組OD 指數(shù)明顯低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組血清CK、CRP指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組血清CK、CRP指標(biāo)對(duì)比（±s）

注:與術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05；與對(duì)照組對(duì)比，△P＜0.05

組 別 n CK（U／L）CRP（mg／L）術(shù)前 術(shù)后 3 d試驗(yàn)組 30 96.25±3.84 171.05±5.55*△ 2.31±0.11 13.25±2.62 3 d 術(shù)前 術(shù)后*△對(duì)照組 30 96.29±3.81 248.62±8.94* 2.33±0.10 31.62±3.84*t值 — 0.041 40.377 0.737 21.644 P 值 — 0.968 0.000 0.464 0.000

表3 兩組OD 指數(shù)、JOA 評(píng)分對(duì)比（±s）

表3 兩組OD 指數(shù)、JOA 評(píng)分對(duì)比（±s）

注:與術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05；與對(duì)照組對(duì)比，△P＜0.05

組 別 n 指數(shù)術(shù)前 術(shù)后1月 OD JOA 評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后1月試驗(yàn)組 30 62.25±6.88 15.25±1.11*△ 7.25±0.26 20.62±2.84*△對(duì)照組 30 62.29±6.81 24.84±2.65* 7.29±0.23 15.16±1.34*t值 — 0.023 18.341 0.631 9.523 P 值 — 0.982 0.000 0.530 0.000

4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）與對(duì)照組（6.67%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［例（%）］

討 論

DLS多見(jiàn)于中老年人群，具有較高的發(fā)病率，近年來(lái)，在我國(guó)人口老齡化進(jìn)程推進(jìn)下以及人們生活方式不斷變化的背景下，DLS發(fā)生率顯著增高，給社會(huì)以及家庭均帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì):腰腿疼患者中，患腰椎滑脫癥的患者占4%～5%［5-6］。目前，DLS的保守治療方法包括局部硬膜外封閉、理療、熱敷、非甾體抗炎藥物等，治療周期較長(zhǎng)，且患者腰椎功能改善不明顯，具有一定的局限性，現(xiàn)已無(wú)法滿足臨床、患者需求，故手術(shù)成為目前臨床治療DLS的主要手段［7-10］。臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況、影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)醫(yī)生技術(shù)等制定科學(xué)、合理的治療方案。

本研究顯示:試驗(yàn)組治療優(yōu)良率（93.33%）明顯高于對(duì)照組（60.00%），術(shù)后3 d試驗(yàn)組OD 指數(shù)明顯比對(duì)照組低，JOA 評(píng)分明顯比對(duì)照組高，提示TLIF術(shù)可有效改善DLS患者腰椎功能，提高日常生活能力。其機(jī)制如下:傳統(tǒng)后路椎間融合手術(shù)術(shù)中需要將患者病變椎體充分暴露，根據(jù)患者具體情況調(diào)整合適的進(jìn)針角度，防止開(kāi)路過(guò)程中損傷椎管而引發(fā)硬膜損傷；傳統(tǒng)后路椎間融合手術(shù)術(shù)中需要廣泛的剝離患者棘上韌帶、椎旁肌，錐板拉鉤長(zhǎng)期性牽拉肌肉，術(shù)中縫合也會(huì)對(duì)腰背伸肌造成不同程度損傷，因此傳統(tǒng)后路椎間融合手術(shù)后，患者普遍存在不同程度腰背部疼痛，對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞性較大，故DLS患者傳統(tǒng)后路椎間融合手術(shù)后，腰椎功能恢復(fù)更差；TLIF 手術(shù)在術(shù)中僅僅剝離了椎旁肌直至關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)邊緣，保留了更多的列肌止點(diǎn)，潛行去除鈣化、肥厚的黃韌帶，發(fā)揮椎管減壓的功效。TLIF手術(shù)保留了后方韌帶復(fù)合體（PLC）的完整性，對(duì)融合術(shù)后鄰近節(jié)段功能不會(huì)造成負(fù)面影響，患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)速度較快。

既往有研究證實(shí)［11-15］:CK、CRP 均是可以反映機(jī)體組織損傷程度的重要敏感性指標(biāo)，可對(duì)組織損傷嚴(yán)重程度做出準(zhǔn)確的反映，血清CK、CRP含量與機(jī)體創(chuàng)傷反映程度呈正相關(guān)性。不同類型的手術(shù)均會(huì)引起血清CK、CRP 含量升高，一般手術(shù)創(chuàng)傷性越大，血清CK、CRP 含量越高。本研究顯示:術(shù)后3 d試驗(yàn)組血清CK、CRP 指標(biāo)均明顯比對(duì)照組低，提示DLS 患者采納TLIF術(shù)治療，組織損傷程度更輕。另外，從本研究結(jié)果可知，TLIF 手術(shù)對(duì)DLS患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響更小，分析原因可能與TLIF 術(shù)在擴(kuò)張通道下完成椎間融合，手術(shù)操作更加精準(zhǔn)、解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，一定程度上減輕了不必要的損傷，基本上未對(duì)正常的生理解剖結(jié)構(gòu)造成不良影響，因此DLS患者TLIF 術(shù)后產(chǎn)生的組織炎癥反應(yīng)更輕。TLIF 手術(shù)具有骨性融合率高、腰椎穩(wěn)定性好、臨床療效滿意、復(fù)位穩(wěn)定、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究還顯示:試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）與對(duì)照組（6.67%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在DLS治療安全性方面，TLIF術(shù)與傳統(tǒng)后路椎間融合手術(shù)差異性不大，均在患者可接受的范圍之內(nèi)。但需要注意的是:TLIF手術(shù)切口較小，需要在工作通道下完成手術(shù)，術(shù)中視野受到限制，且需要手術(shù)醫(yī)生具有一定的手眼配合能力，最大限度提高手術(shù)治療安全性。