外傷性腦出血患者術(shù)后感染病原菌分布特點(diǎn)及與炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激關(guān)系探討

賈 杉，加 莉

陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安710003）

外傷性腦出血在臨床中較為多見，病理特征為顱內(nèi)出血、血腫形成。由于外傷性腦出血病情往往比較嚴(yán)重，且進(jìn)展較快，若不及時(shí)治療，致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)較高［1］。手術(shù)是清除硬膜外或硬膜下血腫最有效的手段，但受腦損傷病情嚴(yán)重及手術(shù)創(chuàng)傷操作的影響，患者術(shù)后較易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。感染為外傷性腦出血患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，且感染部位和病原菌分布情況復(fù)雜多樣，不僅影響手術(shù)治療效果，而且增加患者身心痛苦和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡［2-3］。有報(bào)道指出，顱腦損傷后腦組織缺血、缺氧引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)是繼發(fā)性腦損傷的重要原因，而且感染患者體內(nèi)存在明顯炎癥反應(yīng)，可能對病情進(jìn)展、感染發(fā)生起到促進(jìn)作用［4］。本研究探討外傷性腦出血患者術(shù)后感染病原菌的分布情況，并分析相關(guān)血清炎癥應(yīng)激指標(biāo)的表達(dá)特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

1 研究對象 選取本院2015年3月至2018年9月150例外傷性腦出血患者，根據(jù)術(shù)后有無出現(xiàn)感染分為未感染組（85例）和感染組（65例）。同時(shí)選擇50例同期健康志愿者作為對照組。經(jīng)資料整理分析，對照組與感染組、未感染組在性別、年齡、體重方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～65歲；術(shù)前明確診斷為外傷性腦出血；均成功接受微創(chuàng)顱腦手術(shù)治療；患者家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前合并活動性感染、嚴(yán)重代謝性疾病、肝腎功能異常和（或）其他器質(zhì)性病變者。

表1 三組對象一般資料比較

2 研究方法

2.1 感染部位及病原菌鑒定:術(shù)后根據(jù)癥狀體征監(jiān)測記錄表整理感染組患者感染部位情況。用無菌棉拭子采集患者感染部位的分泌物樣本，分離培養(yǎng)獲得純培養(yǎng)物。采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)對分離的病原菌進(jìn)行鑒定。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC10389、銅綠假單胞菌ATCC15442和金黃色葡萄球菌ATCC25923，均購自于上海北諾生物科技有限公司。由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的同一檢驗(yàn)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)檢測并記錄革蘭陰性、革蘭陽性以及真菌等病原菌構(gòu)成分布情況。

2.2 相關(guān)血生化指標(biāo)檢測:在入組當(dāng)天分別采集三組受檢者空腹靜脈血5 ml，常規(guī)3000 r／min離心10 min獲取血清樣本，逐一編號后即刻送檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測以下炎癥應(yīng)激指標(biāo)表達(dá)水平:血清腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）和丙二醛（Malondialdehyde，MDA），檢測試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。檢測結(jié)果由專門統(tǒng)計(jì)人員整理。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；滿足正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩組間比較行LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 感染組感染部位分布情況 見表2。感染組65例患者術(shù)后感染部位以呼吸道為主，占32.31%（21／65），其次為肺部、顱內(nèi)等部位，分別占23.08%（15／65）、18.46%（12／65）。

表2 感染組65例患者術(shù)后感染部位分布

2 感染組病原菌分布情況 見表3。從感染組65例患者的送檢標(biāo)本中共分離病原菌73株。病原菌以革蘭陰性菌為主，占56.16%（41／73），其次是革蘭陽性菌，占36.99%（27／73），真菌占6.85%（5／73）。

3 三組血清炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 見表4。三組各項(xiàng)血清炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），感染組血清TNF-α、CRP、PCT、MDA 水平均高于未感染組和對照組，同時(shí)血清IL-2、SOD 水平明顯低于未感染組和對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。未感染組和對照組各項(xiàng)指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 感染組65例患者術(shù)后病原菌分布

表4 三組受檢者血清炎癥應(yīng)激指標(biāo)表達(dá)水平比較（±s）

表4 三組受檢者血清炎癥應(yīng)激指標(biāo)表達(dá)水平比較（±s）

注:與未感染組、對照組比較，*P＜0.05

組 別 n TNF-α（μg／L） CRP（mg／L） PCT（μg／L） IL-2（μg／L） SOD（U／ml） MDA（nmol／ml感染組 65 2.07±0.48* 14.79±4.51* 2.27±0.36* 8.22±2.26* 84.72±9.28* 28.30±5.97*未感染組 85 1.43±0.37 9.28±3.57 1.56±0.27 11.93±2.79 91.03±9.10 23.58±5.01對照組 50 1.35±0.35 8.51±2.83 1.48±0.25 12.06±2.93 94.51±8.57 21.47±4.78 F 值 — 72.519 37.258 59.263 48.261 74.037 57.139 P 值 —0.003 0.006 0.004 0.005 0.003 0.004

討 論

外傷性腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)感染的原因比較復(fù)雜，大致可包括腦組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷性操作、患者長期臥床、免疫力下降、抗菌藥物使用不合理以及住院時(shí)間長等。術(shù)后感染嚴(yán)重影響患者預(yù)后質(zhì)量，且近些年收治的外傷性腦出血病例有逐漸增多趨勢，在積極了解此類患者術(shù)后感染病原菌分布情況的同時(shí)尋找早期監(jiān)測指標(biāo)對術(shù)后感染的防治具有重要意義［5-6］。

本研究結(jié)果顯示，感染組65例患者術(shù)后感染部位主要集中在呼吸道、肺部和顱內(nèi)，分別占32.31%、23.08%和18.46%。外傷性腦出血患者多伴有不同程度的昏迷和意識障礙，呼吸道分泌物多且不易咳出，同時(shí)患者舌肌松弛，易出現(xiàn)舌后墜、吞咽反射遲鈍或消失，導(dǎo)致鼻咽部及口腔的分泌物、嘔吐物等積聚在喉頭而發(fā)生呼吸道阻塞，且易被吸入肺內(nèi)引起吸入性肺炎。此外，術(shù)后禁食或胃管飲食、長期臥床也易誘發(fā)肺部感染。因此，此類患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸道感染、肺部感染比較多見［7-8］。顱內(nèi)感染則主要和腦組織創(chuàng)傷、血-腦屏障功能障礙等有關(guān)［9］。本研究中，從65例感染組患者送檢標(biāo)本中共分離出73 株病原菌，以革蘭陰性菌為主，占56.16%，其次是革蘭陽性菌、真菌，分別占36.99%、6.85%，與徐劍鋒等［10］研究結(jié)論相似。革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌多見，分別占16.44%、12.33%，革蘭陽性菌以腐生葡萄球菌、金黃色葡萄球菌多見，分別占10.96%、6.85%，為臨床了解外傷性腦出血患者術(shù)后感染的病原菌分布情況提供了重要信息。在術(shù)后病原菌報(bào)告出來之前，使用的抗菌藥物以抗革蘭陰性菌為主并適當(dāng)覆蓋革蘭陽性菌、真菌，病原菌報(bào)告出來后酌情調(diào)整抗菌藥物的使用以利于針對性地控制術(shù)后感染和避免耐藥性［11］。

腦組織損傷和出血發(fā)生后，患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)引起炎性細(xì)胞浸潤，刺激炎性相關(guān)細(xì)胞釋放炎癥因子，血清TNF-α、CRP水平異常升高，進(jìn)一步加劇腦組織炎癥反應(yīng)，是病情進(jìn)展、繼發(fā)腦損傷的重要因素。TNFα、CRP、PCT、IL-2 均是臨床常用的炎癥 反應(yīng) 指標(biāo)。TNF-α作為促炎細(xì)胞因子，起到調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥免疫反應(yīng)的作用［12］。CRP 是急性時(shí)相反應(yīng)的非特異性血清炎癥指標(biāo)，其異常表達(dá)多與機(jī)體組織壞死或嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)等介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)相關(guān)。PCT 是降鈣素的前體物質(zhì)，對病毒感染不敏感，但對細(xì)菌、真菌感染敏感性較高，因此常作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物，其水平與感染程度呈正相關(guān)［13］。IL-2是一種抗炎因子，對機(jī)體炎癥反應(yīng)具有抑制作用。本研究顯示，感染組血清TNF-α、CRP、PCT 水平均高于未感染組和對照組，同時(shí)IL-2水平顯著降低，而未感染組與對照組上述各指標(biāo)比較卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與高海榮等［14］結(jié)論相吻合，該報(bào)道認(rèn)為術(shù)后3 d外周血指標(biāo)對肺部感染具有積極預(yù)測診斷價(jià)值，其中TNF-α敏感性、特異性分別為85.25%、91.07%，提示術(shù)后感染可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)。氧化應(yīng)激反應(yīng)也是目前研究的重點(diǎn)，因?yàn)樵诨颊呃^發(fā)性腦損傷的同時(shí)，腦組織損傷、缺血缺氧狀態(tài)會消耗大量抗氧化物質(zhì)清除氧自由基［15-16］。本研究顯示，感染組血清SOD 水平明顯低于未感染組和對照組，MDA 水平卻異常升高，而未感染組和對照組SOD、MDA 水平接近，說明部分外傷性腦出血患者術(shù)后存在嚴(yán)重的氧化應(yīng)激損傷，可能是術(shù)后感染發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

綜上所述，外傷性腦出血患者術(shù)后易發(fā)生病原菌感染，且感染部位和病原菌分布情況具有顯著特點(diǎn)?；颊咝g(shù)后炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激可能與術(shù)后感染發(fā)生存在緊密聯(lián)系，建議臨床積極進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測，為防治術(shù)后感染提供參考依據(jù)。