吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合縛扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔療效研究*

蒙政初

廣西壯族自治區(qū)玉林市桂南醫(yī)院普外科（玉林537005）

目前認(rèn)為，痔是由于肛門直腸下部血管性襯墊下移而形成，混合痔則是直腸靜脈叢與肛門靜脈擴(kuò)張淤血，具有內(nèi)痔和外痔的特征［1］，而環(huán)狀混合痔是指齒狀線上下的直腸下段與肛管整個(gè)一周為痔核所占據(jù)，屬于一種特殊類型的混合痔［2］，是痔的晚期階段，為肛腸科16種難治病之一［3］，其臨床表現(xiàn)多以大便時(shí)出血或伴有痔核脫出，多無全身癥狀，好發(fā)于肛門齒狀線以上，截石位的3、7、11點(diǎn)位置［4］。手術(shù)是治療重度環(huán)狀混合痔的有效方法，方式包括內(nèi)痔結(jié)扎外痔剝切術(shù)、縛扎術(shù)和PPH 等，臨床上顯示了較好的療效，但單一術(shù)式的應(yīng)用均很難達(dá)到治愈目的，且術(shù)后肛門容易出現(xiàn)水腫、切口感染及容易復(fù)發(fā)，故近些年來多主張聯(lián)合手術(shù)療法，已彰顯出諸多優(yōu)點(diǎn)。我院自2017 年1 月至2018年12月采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（Procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）聯(lián)合縛扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔患者38例，收到滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年1月至2018年12月間收治重度環(huán)狀混合痔患者76例，全部符合《痔臨床臨床診治指南》制定的混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并滿足以下條件者:①保守治療無效；②痔核環(huán)形脫出2年以上，不能自行還納者；③無肛門手術(shù)史者；④實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、凝血指標(biāo)）無異常；⑤患者及家屬了解病情并簽署知情同意書及手術(shù)同意書。并排除合并肛裂、肛瘺、肛周膿腫以及直腸前突、直腸黏膜脫出所致出口梗阻性便秘者和存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，無法接受手術(shù)者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組38例，男22例，女16例，年齡28～72歲，平均年齡（50.3±16.8）年；病程3～19 年，平均（12.2±6.5）年。對(duì)照組38 例，男20 例，女18 例；年齡29～71歲，平均年齡（49.7±17.6）歲；病程2～20年，平均（12.4±6.8）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，均于術(shù)前1 d 20:00后禁固體飲食，睡前服溫鹽水以清潔腸道；手術(shù)當(dāng)天早晨用溫鹽水1000 ml灌腸一次；麻醉使用腰麻，手術(shù)體位均使用膀胱截石位或左側(cè)臥位。觀察組使用PPH 聯(lián)合縛扎術(shù)，對(duì)照組使用縛扎術(shù)。PPH 術(shù)按照我院經(jīng)典做法［5］，充分暴露會(huì)陰部，常規(guī)消毒、鋪巾后，用碘伏反復(fù)消毒肛周皮膚及直腸下段，囑其努掙，測(cè)量脫出腸管長度＞8 cm 以上者，在脫出反折距齒線上7～8 cm 處，用7號(hào)絲線作黏膜下荷包縫合4針，從12點(diǎn)位進(jìn)針，順時(shí)針3、6、9點(diǎn)位出針處用7號(hào)絲線套掛吊線，將旋開的PPH 吻合器頭端置入至荷包線經(jīng)吻合器4個(gè)側(cè)孔拉出，兩兩打結(jié)向手柄方向牽緊，同時(shí)旋緊吻合器，最后將吻合器與脫出腸管放入肛內(nèi)，擊發(fā)吻合器，確認(rèn)徹底完整切除黏膜，再輕輕取出吻合器并檢查吻合口的出血情況，若有搏動(dòng)性出血，可用5-0可吸收線跨吻合口局部作“8”字縫扎止血。女性患者在關(guān)閉吻合器、擊發(fā)吻合器前應(yīng)檢查陰道后壁是否被線牽拉至吻合器內(nèi)，以免造成手術(shù)后直腸陰道瘺?？`扎術(shù):參照王秦川等［6］介紹的方法進(jìn)行，即在肛門消毒并擴(kuò)肛后，肛指探查痔上動(dòng)脈，用可吸收線行“8”字縫扎，按壓并擠推脫出的痔核的一側(cè)進(jìn)針，向下緊貼肌層從痔核的另一側(cè)出針做“8”字縫扎；繼續(xù)向上擠推，按壓脫垂的痔核，于管狀線上1.3～1.5 cm 處同理再做一“8”字縫扎。通過上述方法將脫出的痔核全部固定于齒狀線上方。兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，使用止血?jiǎng)? d，每日便后用1∶5000高錳酸鉀溶液或中藥坐浴，2次／d，并根據(jù)具體情況給予潤腸通便藥，術(shù)后注意休息，術(shù)后當(dāng)日給予流質(zhì)飲食，24 h后給予普通飲食。

3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床療效，并對(duì)觀察指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后癥狀（便血、疼痛、下墜感、脫出）緩解情況，術(shù)后并發(fā)癥（出血、尿潴留、肛門狹窄）及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后定期復(fù)診隨訪病人，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均12個(gè)月，參照《中國肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］判定療效，治愈:患者痔瘡脫出、便血及疼痛癥狀消失，再次檢查痔瘡消失；好轉(zhuǎn):患者臨床癥狀明顯改善，痔瘡明顯縮?。粺o效:患者癥狀及體征無變化或傷口不愈。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）／例數(shù)×100%?；颊咝g(shù)后再次出現(xiàn)肛門墜脹，且有便血及腫物脫出者予以直腸指檢或肛鏡檢查，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)有痔核脫出以及痔核破裂引起出血者視為痔復(fù)發(fā)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 觀察組有效率為94.7%，明顯高于對(duì)照組的71.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而術(shù)中出血量少于對(duì)照組、住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較（±s）

組 別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）觀察組38 42.64±8.21 20.21±3.28 7.20±3.74對(duì)照組 38 40.71±8.66 28.42±4.71 10.86±4.17 t值 — 0.916 4.218 4.306 P 值 — ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 兩組患者術(shù)后癥狀緩解情況比較 兩組患者術(shù)后癥狀緩解率均有明顯提高，但觀察組的癥狀緩解率均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生尿潴留2例（5.3%），無術(shù)后出血及肛門狹窄發(fā)生。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生尿潴留3例、術(shù)后出血2例、肛門狹窄1例，發(fā)生率為15.8%，兩組術(shù)后發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.226，P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后癥狀緩解情況比較［例（%）］

5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 兩組患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀 察 組 復(fù) 發(fā)3 例（7.9%），對(duì) 照 組 復(fù) 發(fā)11 例（28.9%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.711，P＜0.05）。

討 論

痔發(fā)生的原因是由于肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷以及斷裂導(dǎo)致肛墊下移或脫垂引起的［8］。即肛墊下移學(xué)說，最早由英國Thomson醫(yī)生于1975年提出［9］，認(rèn)為肛墊起著閉合肛管、節(jié)制排便作用，而在長時(shí)間便秘、腹瀉或腹壓增高引起肛墊局部血液及淋巴回流障礙，最終導(dǎo)致肛墊充血、下移形成痔。傳統(tǒng)治療理念是徹底根治，即根除痔瘡、但影響患者的肛門功能。而目前治療痔瘡原則是消除癥狀、保護(hù)功能才是根本［10］。有鑒于此人們對(duì)痔的認(rèn)識(shí)逐漸加深，新的手術(shù)方式不斷涌現(xiàn)，包括1993年意大利醫(yī)生Antonio Longo提出的PPH，根據(jù)靜脈曲張學(xué)說提出的外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-morgan術(shù)）以及歐美國家廣泛應(yīng)用的多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（DGHAL）等。其中PPH 術(shù)是臨床應(yīng)用最為廣泛的一種術(shù)式，是治療Ⅲ、Ⅳ期痔的有效方法，其主要原理是切除松弛下移的痔上黏膜，同時(shí)進(jìn)行吻合，改善了松弛的黏膜。同時(shí)切斷了黏膜下交通血管，降低了痔區(qū)血供，以利于達(dá)到遠(yuǎn)期效果［1］。具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、手術(shù)痛苦少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者痔核未能完全懸吊，仍脫于肛外。國外學(xué)者Jayaraman等［11］分析顯示，PPH 術(shù)后會(huì)帶來較高的再手術(shù)率，其原因與痔核懸吊固定作用有限、斷流、血管能力不足，痔核未能完全萎縮有關(guān)。也有人認(rèn)為是痔上黏膜切除的寬度不足以及外痔或皮贅和便秘，不良排便習(xí)慣誘發(fā)PPH 術(shù)后復(fù)發(fā)［12］。故近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PPH 治療環(huán)狀混合痔多聯(lián)合其他術(shù)式進(jìn)行，許召杰等［13］應(yīng)用PPH 加皮贅切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔36例，并與外剝內(nèi)扎術(shù)治療的26例進(jìn)行對(duì)照，效果滿意。張新生等［14］的研究也得出類似結(jié)果，總有效率達(dá)91.67%，明顯高于對(duì)照組的70.83%，認(rèn)為兩者結(jié)合能彌補(bǔ)單一手術(shù)的缺點(diǎn)。王曉宏等［15］應(yīng)用PPH 術(shù)加縛扎術(shù)治療重度環(huán)狀脫垂痔患者30例，全部患者得以治愈，認(rèn)為兩者合用能較好地解決了PPH術(shù)治療巨大痔核懸吊固定、斷流不足的問題。

本組采用PPH 聯(lián)合縛扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔患者38例，并與縛扎術(shù)治療的38例進(jìn)行對(duì)照；結(jié)果顯示總有效率為94.7%，明顯高于對(duì)照組的71.0%。觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后癥狀（便血、疼痛、下墜感、脫出）緩解率高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿潴留等指標(biāo)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

縛扎固定術(shù)是近年來黃鴻翔等［16］基于中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)“纏縛療法”而提出的在痔瘡手術(shù)中創(chuàng)新應(yīng)用。目前認(rèn)為，縛扎術(shù)用于痔的治療，可通過阻斷部分血供，減輕血液淤積而使痔體萎縮，逐漸減輕外痔的癥狀；同時(shí)，形成小血栓，加重了炎性反應(yīng)，強(qiáng)化了對(duì)痔脫垂的固定作用。王秦川等［6］應(yīng)用縫扎固定術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔患者69例，并與DG-HAL治療的69例進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示縫扎固定術(shù)對(duì)痔的治療有較好的療效，能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者術(shù)后滿意度，并明顯減少患者住院費(fèi)用，在改善脫垂和縮小痔核體積方面優(yōu)于DC-HAL術(shù)。施捷等［17］采用內(nèi)痔套扎加縛扎固定法外痔剝切縫合術(shù)治療混合痔患者36例，證實(shí)該術(shù)式能減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短治療時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥的效果顯著。

綜上所述，PPH 聯(lián)合縛扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔療效顯著，具有術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是治療重度環(huán)狀混合痔安全有效的方法。