透明質(zhì)酸混合Bio-Oss骨粉在拔牙位點(diǎn)保存中的實(shí)驗(yàn)研究*

郭蘇子，張 卓△，高小波，魏克元，鄭愛玲，苑春麗，呂文君，張 漫，劉東澤

1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（錦州121001）；2.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院（赤峰024000）；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市第二醫(yī)院（赤峰024000）

牙槽骨吸收的速度在牙齒被拔之后相比新生速度還要快。多項(xiàng)研究表明，拔牙后半年里牙槽骨水平向吸收3.8 mm，這大約占吸收的29%～63%，而垂直方向?yàn)?.2 mm，這大約占吸收的11%～22%［1-2］。拔牙之后種植區(qū)骨量缺乏的常見原因就是牙槽骨被吸收，這使得種植修復(fù)的困難程度提高。為了解決這個(gè)問題以提高種植修復(fù)的成功率，如何保護(hù)拔牙窩成為了這幾年學(xué)界研究的一個(gè)重要方向。研究顯示拔牙窩位點(diǎn)保存術(shù)對(duì)減少牙槽骨的吸收起著重要作用，使牙槽骨的高和寬得到保持［3-4］。人體中廣泛存在著透明質(zhì)酸，它組成了細(xì)胞外基質(zhì)的重要部分［5］。不僅有著較高的吸濕性、潤滑性等，而且在促進(jìn)成骨、抑制炎癥、抗菌等方面有重要作用，尤其在上頜竇提升術(shù)里，透明質(zhì)酸在保持竇底提升的空間方面有重要作用［6-7］。本實(shí)驗(yàn)通過測(cè)量牙槽嵴高度和寬度，并通過組織學(xué)觀察，檢測(cè)透明質(zhì)酸和Bio-Oss骨粉共同應(yīng)用對(duì)牙槽骨修復(fù)重建及骨量維護(hù)的作用，為有效、實(shí)用的臨床方法提供理論基礎(chǔ)。

材料和方法

1 實(shí)驗(yàn)材料 選取18只成年新西蘭白兔，重量為（2.0±0.4）kg，雌雄不限，口腔檢查無疾患。免疫組化配套試劑均購于西安中山生物技術(shù)有限公司。離心機(jī)購自意大利塞法登特公司；真空采血管購自英國Gmb H 公司；游標(biāo)卡尺購自深圳市松本機(jī)電有限公司；Bio-Oss骨粉購自深圳希伯倫貿(mào)易有限公司；透明質(zhì)酸購自意大利美納里尼有限公司。

2 實(shí)驗(yàn)方法 ①麻醉及動(dòng)物模型的建立:將18只健康新西蘭大白兔麻醉，使用微創(chuàng)拔牙鉗完整拔除兔子四顆中切牙，并且注意保護(hù)好牙槽嵴附近的軟硬組織。②拔牙窩處理:本實(shí)驗(yàn)采取白兔自身對(duì)照方式，對(duì)每只白兔四個(gè)牙槽位點(diǎn)做不同處理:上顎左切牙牙槽點(diǎn)種植透明質(zhì)酸混合Bio-Oss骨粉復(fù)合物（A 組）、上顎右切牙牙槽點(diǎn)種植透明質(zhì)酸（B 組）、下顎左切牙牙槽點(diǎn)種植Bio-Oss骨粉（C 組）、下顎右切牙為空白對(duì)照組（D 組）。故而A、B、C、D 各組共18個(gè)種植位點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)組分別使用相應(yīng)材料，對(duì)照組則不作相應(yīng)處理。③術(shù)后處理:術(shù)后給予鹽酸丁丙諾啡減輕疼痛，肌肉注射青霉素注射液以預(yù)防拔牙窩感染。在術(shù)后4、8、12周末時(shí)，分別隨機(jī)選取6只實(shí)驗(yàn)兔，用速眠新（0.1～0.2 ml／kg）麻醉，仔細(xì)游離頸部結(jié)構(gòu)，用生理鹽水和多聚甲醛常規(guī)灌注開放創(chuàng)口，時(shí)間約為1.5 h。灌注完畢后在拔牙創(chuàng)面兩側(cè)邊緣約1 cm 處，先用純水灑，與此同時(shí)將頜骨全層快速切下。修剪好組織塊后，在4%多聚甲醛固定液中固定。

3 觀察指標(biāo) ①A、D 兩組術(shù)后半小時(shí)拍攝錐形束CT（Cone beam CT，CBCT）影像，并且于術(shù)后4、8、12周拍攝CBCT 影像，使用Simplant測(cè)量CBCT 影像骨密度差異。②使用游標(biāo)卡尺，測(cè)量各組不同時(shí)間段拔牙創(chuàng)區(qū)最低點(diǎn)至兩側(cè)牙槽嵴連線的垂直距離，同時(shí)測(cè)量?jī)蓚?cè)牙槽嵴的寬度，從而計(jì)算牙槽骨高度、寬度降低值，每個(gè)拔牙創(chuàng)區(qū)重復(fù)測(cè)量3次取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。③術(shù)后12周標(biāo)本均選用EDTA 脫鈣法將骨組織標(biāo)本脫鈣，制作石蠟切片并進(jìn)行HE 染色，用顯微鏡觀察骨組織缺損區(qū)新骨生成情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1 大體觀察 術(shù)后4周，A、B、C 組牙齦松動(dòng)容易脫離，牙槽骨高度、寬度與原來相比差異不大，牙槽窩內(nèi)可見移植骨；D 組窩內(nèi)纖維結(jié)締組織聚積，與牙齦組織黏連，難脫落，骨高度、寬度明顯降低。術(shù)后8周，各實(shí)驗(yàn)組骨高度、寬度都有降低，窩內(nèi)見新生骨組織，表面粗糙；對(duì)照組牙槽骨高度、寬度較第4周減小，窩內(nèi)見少量新生骨，結(jié)締組織減少，脫落不易。術(shù)后12周，各實(shí)驗(yàn)組牙槽骨高度、寬度相比第8周差異不大，窩內(nèi)有較多新生骨，表面稍粗糙；對(duì)照組高度、寬度較第8周差異不大，窩內(nèi)可見新生骨較少，結(jié)締組織量較第8周進(jìn)一步降低，可脫落。12周之后，相比對(duì)照組，各實(shí)驗(yàn)組的牙槽嵴飽滿，骨面更加光滑，尤以A 組牙槽嵴最飽滿，纖維結(jié)締組織較少。

2 CBCT 檢查 用CBCT 測(cè)量A、D 兩組術(shù)區(qū)骨密度值，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。再將其與術(shù)后各時(shí)間段進(jìn)行斯皮爾曼相關(guān)性檢驗(yàn)（P＜0.01），可以發(fā)現(xiàn)差值趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，圖1。

表1 A、D 組術(shù)后各時(shí)期骨密度值差異（±s）

表1 A、D 組術(shù)后各時(shí)期骨密度值差異（±s）

組別 術(shù)后骨密度 第4周骨密度 第8周骨密度 第12周骨密度A 組 182.556±1.552 170.229±2.363 152.153±1.452 121.298±1.167 D 組 189.267±1.465 180.953±2.235 169.157±2.635 146.226±2.567差值 7.621±2.452 10.812±2.763 17.812±2.497 25.821±2.765 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

圖1 術(shù)后各時(shí)期CBCT 測(cè)量骨密度值A(chǔ)、D 兩組差值比較

3 形態(tài)學(xué)測(cè)量 測(cè)量不同時(shí)間段中，拔牙創(chuàng)區(qū)最低處和兩嵴連線的垂直高度及兩嵴的距離（整個(gè)過程皆由同一操作者來做），工具采用游標(biāo)卡尺。用測(cè)量數(shù)據(jù)計(jì)算出牙槽骨高度、寬度減少量，重復(fù)測(cè)量三次該創(chuàng)區(qū)取其平均值。實(shí)驗(yàn)組（A、B、C 組）牙槽嵴的高、寬降低量相比D 組均較小，其間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中降低量最小的為A 組。見表2、表3。

4 組織學(xué)觀察 拔牙窩愈合之后A 組大多為新生骨組織，連接成片的骨可以把骨缺損的區(qū)域幾乎全部填充，排列有序的骨小梁空隙較小。而D 組生長成了很多排列無序且空隙大而疏的小梁，內(nèi)含較多類骨質(zhì)。見圖2。

表2 各組術(shù)后不同觀察時(shí)期牙槽嵴高度降低值（mm）

表3 各組術(shù)后不同觀察時(shí)期牙槽嵴寬度降低值（mm）

圖2 拔牙窩新生骨組織（HE 染色，×200）

討 論

牙齒被拔掉之后，人體吸收相應(yīng)牙槽骨的速度相比新生要快。牙齒被拔掉之后3個(gè)月到半年里人體吸收的速度是最高的，到半年時(shí)，牙槽骨大概損失了五分之二的高度和五分之三的寬度，相對(duì)舌側(cè)，唇頰側(cè)的流損更嚴(yán)重，而且在吸收的過程中還存在著牙齦的塌陷和萎縮，這更降低了前者的豐滿度，極大阻礙了缺牙修復(fù)，影響種植的成功［2］。臨床上對(duì)骨質(zhì)缺乏的患者進(jìn)行移植時(shí)，常使用的移植材料有四種:有自體骨、同種異體骨、異種異體骨和人工骨等。其中自體骨通常被當(dāng)做是最優(yōu)的一種，但是它的資源較缺乏，并且對(duì)供體有一定的傷害，部分患者有著較強(qiáng)烈術(shù)后反應(yīng)［8-9］。在骨增量手術(shù)里，我們常常使用的Bio-Oss 骨粉來自即為第三種材料的一種（來自牛），多孔狀的Bio-Oss骨粉有著65%的孔隙率，在成骨過程中起著支架的效果，可保持或提高成骨空間［10］。但Bio-Oss骨粉對(duì)骨沒有誘導(dǎo)性，僅起著引導(dǎo)作用，它能引導(dǎo)接觸到的骨面形成骨時(shí)間較早，相反外周部位新生骨在術(shù)后大約12個(gè)月左右才能見完全接近正常組織，即成骨較慢［11］。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可看出，采用透明質(zhì)酸結(jié)合Bio-Oss骨粉共同處理，不僅抑制了骨的吸收，同時(shí)加快了牙槽骨的形成。

Bio-Oss骨粉孔隙較多，對(duì)骨的生長有著較好的誘導(dǎo)作用。這種特性在成骨細(xì)胞的生長以及血管的再生過程中起著重要作用［12-13］。人體對(duì)Bio-Oss骨粉的吸收替代比較慢，這能夠有效誘導(dǎo)初期和后期的成骨作用［14］。Bio-Oss骨粉不能單獨(dú)使用，原因是它有著較差的細(xì)胞界面，而且不容易粘附細(xì)胞，這是它的缺點(diǎn)，故需要透明質(zhì)酸的加入。透明質(zhì)酸是一種酸性粘多糖，它能夠有效促進(jìn)組織的愈合，原因是它的加入令形成的成骨空間和植骨形態(tài)穩(wěn)定性更高［15］。這種分子結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)都很特別，因此它在機(jī)體內(nèi)能夠表現(xiàn)出很多不可或缺的生理功能，例如促進(jìn)創(chuàng)傷愈合就是其中一個(gè)重要功能，在別的方面如血管壁的通透性，水電平衡等也扮演著不可或缺的重要角色［17-18］。

本實(shí)驗(yàn)經(jīng)測(cè)量對(duì)比拔牙前后植入透明質(zhì)酸混合Bio-Oss骨粉12周后頰舌側(cè)牙槽骨高和寬和此后植骨區(qū)和正常區(qū)密度的變化，由此得出植骨前后牙槽骨的變化。結(jié)果表明前后高度及密度都無明顯變化，手術(shù)后寬度減小說明了兩者合用能夠有效促進(jìn)窩內(nèi)牙槽組織的生成，且需時(shí)變得更短。

綜上所述，拔牙后透明質(zhì)酸混合Bio-Oss骨粉能有效降低人體對(duì)牙槽骨的吸收，損失的減少體現(xiàn)在其寬、高上，此外還可以促進(jìn)新骨和人造骨轉(zhuǎn)換到新骨的形成，比起僅僅使用后者速度要快得多，本研究為臨床位點(diǎn)保存方法提供了理論基礎(chǔ)。