兒童依戀障礙心理治療及預(yù)防的研究進(jìn)展

徐靖博

摘 要：兒童依戀障礙的形成與其在嬰幼兒時(shí)期時(shí)沒(méi)有與情感聯(lián)結(jié)建立者建立安全、關(guān)愛(ài)等依附關(guān)系，以及陪伴的欠缺和關(guān)系處理的不恰當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)聯(lián)，心理治療針對(duì)其不同的環(huán)節(jié)開(kāi)展工作，而預(yù)防方面的研究極少，是今后關(guān)注與研究的方向。

關(guān)鍵詞：兒童;依戀障礙;心理治療

依戀是一種孩子與特定看護(hù)者，尤其是與母親在交往互動(dòng)中建立起的親密關(guān)系，是人與人締結(jié)緊密關(guān)系的能力。因?yàn)楹⒆优c母親的互動(dòng)方式各式各樣，所以孩子與母親之間的依戀關(guān)系也會(huì)隨之改變[1]。部分孩子在母親的關(guān)懷下能夠建立強(qiáng)韌的適應(yīng)力與深厚的信任與依戀;但是部分孩子卻總是在不安中產(chǎn)生擔(dān)心母親時(shí)刻離開(kāi)的感情，這類(lèi)孩子無(wú)法接受也不能忍受看護(hù)者片刻的離開(kāi)或注意力轉(zhuǎn)移。而依戀障礙則是指?jìng)€(gè)體無(wú)法在自然的生活環(huán)境下產(chǎn)生愛(ài)和持久的親密關(guān)系[2]。

一、依戀障礙的性質(zhì)以及分類(lèi)

在臨床工作，依戀障礙的兒童不少，依照美國(guó)精神疾病分類(lèi)（DSM）以及國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）的標(biāo)準(zhǔn)，兒童依戀障礙分為兩種：（1）兒童反應(yīng)性依戀障礙：該類(lèi)依戀障礙以兒童5歲前與特定看護(hù)者關(guān)系異常為主要表現(xiàn)，并且該表現(xiàn)具有持續(xù)性的特點(diǎn)，但同時(shí)在產(chǎn)生重大變化時(shí)也會(huì)有所表現(xiàn)。除了社交持續(xù)異常和情感紊亂，隨著環(huán)境的變化會(huì)產(chǎn)生恐懼、過(guò)度警覺(jué)、對(duì)自我及他人的攻擊等行為，還有患者會(huì)產(chǎn)生發(fā)育不良。該疾病的產(chǎn)生與父母的忽視、虐待或教育不當(dāng)有直接性的聯(lián)系。（2）兒童脫抑制性依戀障礙：該類(lèi)依戀障礙更突出行為方式的展現(xiàn)，是一種形成于5歲前的特殊社會(huì)功能異常，在不同的環(huán)境條件下，會(huì)產(chǎn)生情感或行為紊亂的事件。

二、依戀障礙的病因

（一）特定看護(hù)者的養(yǎng)育方式

對(duì)于依戀理論而言，其中最重要的假設(shè)之一便是——任何依戀關(guān)系的性質(zhì)均與兒童的養(yǎng)育特征有關(guān)。早在20世紀(jì)90年代初期便有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，依戀的性質(zhì)，即安全性，主要取決于特定看護(hù)者對(duì)兒童的照顧是否始終保持認(rèn)真、預(yù)見(jiàn)性及始終如一的態(tài)度與行為，同時(shí)還包括兒童自身接受反應(yīng)的能力[3]。有學(xué)者將父母的養(yǎng)育方式分為四種類(lèi)型，分別為拒絕型、偏愛(ài)型、情感溫暖型以及過(guò)度保護(hù)型[4]：（1）拒絕型：該類(lèi)型的父母對(duì)待孩子總是抱有過(guò)高的期望值，過(guò)分限制兒童的思想與行為，對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題充滿著焦慮;（2）偏愛(ài)型：該類(lèi)型的父母則是對(duì)兒童的要求幾乎達(dá)到“有求必應(yīng)”的程度，對(duì)兒童過(guò)分溺愛(ài)和偏袒;（3）情感溫暖型：該類(lèi)型的父母能夠以尊重兒童為重心，贊揚(yáng)兒童的優(yōu)點(diǎn)，諒解兒童的缺點(diǎn)，以參與兒童活動(dòng)并成功而感到驕傲和自豪;（4）過(guò)度保護(hù)型：該類(lèi)型的父母與偏愛(ài)型的父母特征比較相似，對(duì)待孩子總是以遷就、溺愛(ài)的方式去教育。

（二）兒童自身的氣質(zhì)

“依戀”這種感情關(guān)系的發(fā)展是一種雙向、互動(dòng)的聯(lián)系，它的發(fā)展不僅有兒童對(duì)父母的依戀，同時(shí)也有父母對(duì)兒童的依戀，其中兒童對(duì)父母的依戀類(lèi)型不僅與父母教育類(lèi)型有關(guān)，同時(shí)與兒童自身的氣質(zhì)類(lèi)型有很大聯(lián)系。郝鳳儀[5]的研究表示，嬰幼兒時(shí)期的孩童其氣質(zhì)特征的持久性與強(qiáng)烈性與母親對(duì)他（她）的態(tài)度和行為之間有密切的聯(lián)系。同時(shí)報(bào)道指出，負(fù)性情緒的反應(yīng)氣質(zhì)維度與不安全依戀有直接的聯(lián)系，不安寧、易吵鬧及不易安撫的兒童非常容易被成人冷落，久而久之依戀障礙發(fā)生的可能性也會(huì)隨之增加。

（三）父母的依戀類(lèi)型及自身的氣質(zhì)

“依戀理論”中另一個(gè)重要假設(shè)是：成人的依戀心態(tài)取決于早年依戀關(guān)系的情感、記憶、期望以及評(píng)價(jià)，對(duì)之后的社會(huì)交往以及人際關(guān)系的處理有十分重要的影響，尤其對(duì)于親子關(guān)系而言，父母早年自己建立的的依戀經(jīng)驗(yàn)以及精神病理現(xiàn)象，往往和自己與子女的依戀關(guān)系具有極高相關(guān)性。

三、依戀障礙的心理治療與預(yù)防

（一）心理治療

心理治療作為雙方互動(dòng)的正式過(guò)程，一般情況下每一方均為一人，但也有一方為兩人或多人的情況出現(xiàn)。同時(shí)郝鳳儀等[6]人認(rèn)為，心理治療的目的，在于通過(guò)對(duì)人格發(fā)源、維持、發(fā)展與改變理論的治療者的參與，在法律支持、途徑正規(guī)的條件下，使用與該理論有關(guān)的治療方式改善、緩解另一方在一種或多種領(lǐng)域下的功能不良，例如行為功能障礙或情感障礙等。依戀障礙在臨床中雖屬于精神科，因患病群體的特殊性以及表現(xiàn)特征的獨(dú)特，通常臨床醫(yī)師會(huì)建議采用心理治療的方式對(duì)依戀障礙患者進(jìn)行治療[7]。

1.游戲治療

游戲治療屬于心理治療中的典型非言語(yǔ)性治療方式，其表現(xiàn)為以游戲作為主要治療手段，以親子游戲?yàn)樽畹湫偷闹委煼桨?。設(shè)置不同的游戲場(chǎng)景，讓父母扮演不同角色，例如兒童的伙伴等，與兒童一同參與游戲，在輕松、愉快的氛圍中進(jìn)入兒童的世界，讓兒童從內(nèi)心接納父母及其角色，帶動(dòng)兒童不由自主地與父母進(jìn)入一個(gè)快樂(lè)的世界，從而與父母逐步建立起一種依戀關(guān)系。待關(guān)系建立并進(jìn)一步穩(wěn)定后可加上家庭中的其他人[8]。

2.家庭治療

兒童產(chǎn)生依戀障礙的主要原因與父母的養(yǎng)育、教育有直接性的聯(lián)系，所以完整的家庭結(jié)構(gòu)模式對(duì)依戀障礙的治療非常重要[9]。因此建議對(duì)父母實(shí)施必要的技能訓(xùn)練，讓父母定期觀察和學(xué)習(xí)養(yǎng)育治療中正確父母的做法，為兒童提供更為合適的養(yǎng)育方案。

3.音樂(lè)治療

音樂(lè)治療大體可分為五種類(lèi)型：（1）生活音樂(lè)作品治療：心理治療時(shí)通過(guò)觀察兒童對(duì)聽(tīng)到的音樂(lè)而產(chǎn)生的各種真實(shí)反應(yīng)與表現(xiàn)來(lái)了解兒童真實(shí)的情感，例如兒童的驕傲、自卑或害怕等;（2）即興創(chuàng)作治療：指的是兒童的即興創(chuàng)作音樂(lè)，該方式是當(dāng)前社會(huì)環(huán)境下治療師最期待的能夠鑒定兒童情感的方式;（3）抒情分析治療：心理治療師需要以兒童生活中缺失的東西作為主要探究目的之一;（4）技能建立治療：貫穿整個(gè)治療過(guò)程，心理治療師必須與兒童共同度過(guò)發(fā)展遲緩階段，幫助兒童提高自信與自尊;（5）自我安慰治療：指導(dǎo)兒童通過(guò)音樂(lè)享受其舒適感，為兒童接受特定看護(hù)者的養(yǎng)育與情感發(fā)展建立有力的基礎(chǔ)。

4.二元發(fā)展治療

該治療方式的治療群體為功能紊亂型依戀兒童，同傳統(tǒng)方式相比，其特點(diǎn)在于能夠強(qiáng)調(diào)心理治療師與兒童之間有效的協(xié)調(diào)關(guān)系，能夠深度接納兒童的情感，并體會(huì)行為背后的動(dòng)機(jī)，關(guān)心治療過(guò)程中的體驗(yàn)以及過(guò)程，而不是以語(yǔ)言或文字內(nèi)容為主，該心理治療方式的最終治療目的為修復(fù)兒童自身負(fù)性的內(nèi)部工作模式。

（二）預(yù)防

1.強(qiáng)調(diào)對(duì)內(nèi)調(diào)研，增加重點(diǎn)人群關(guān)注

研究表明，反應(yīng)性依戀障礙兒童更容易表現(xiàn)出低自尊、缺乏自我控制、反社會(huì)態(tài)度和攻擊性、沖動(dòng)性撒謊、偷竊以及與陌生人不加區(qū)分的情感關(guān)系（ SheperisRenfro- Michel，& Doggett，2003）[10]，而且反應(yīng)性依戀障礙不僅癥狀穩(wěn)定（ Rutter et al，2009）[11]，但是業(yè)內(nèi)對(duì)反應(yīng)性依戀障礙的研究與關(guān)注卻始終沒(méi)有提上日程，也正因如此，我國(guó)目前面對(duì)的是針對(duì)反應(yīng)性依戀障礙的流行病學(xué)資料的高度欠缺，以致無(wú)法開(kāi)展對(duì)其發(fā)病情況全面而深入的研究。因此，在我國(guó)開(kāi)展反應(yīng)性依戀障礙研究極具現(xiàn)實(shí)意義。[12]

2.重視環(huán)境與基因遺傳共同作用的反應(yīng)性依戀障礙致病機(jī)制

有直接研究反應(yīng)性依戀障礙的神經(jīng)機(jī)制的研究尚未見(jiàn)報(bào)導(dǎo)，但是在對(duì)孤兒院兒童的EPR研究中，發(fā)現(xiàn)當(dāng)呈現(xiàn)照料者和陌生人的照片時(shí)，孤兒院兒童的N170振幅顯著衰減，而P250振幅則表現(xiàn)為增加，表明他們的神經(jīng)回路的正常受到了發(fā)育早期經(jīng)歷的嚴(yán)重干擾（Pollak et al.，2010）;腦電圖研究表明，與沒(méi)有福利的家庭中的兒童相比，福利院中的兒童增加了低頻顱神經(jīng)振蕩，并減少了高頻的顱神經(jīng)振蕩。 （Marshall，Reeb，F(xiàn)ox，Nelson，& Zeanah，2008）;PET研究表明，與對(duì)照組相比，得到收養(yǎng)的孤兒的大腦代謝顯著降低（ Chugani et al.，2001）; Nelson（2007）研究表明，孤兒院兒童的隨機(jī)行為形成可能與異常的額葉前額葉皮質(zhì)和額葉回活動(dòng)有關(guān)。[12]

3.預(yù)防措施

預(yù)防的重心為不存在依戀障礙兒童，其預(yù)防角度主要可以從以下內(nèi)容展開(kāi)實(shí)施。（1）宣傳健康的養(yǎng)育方式：為確保兒童能夠在安全的依戀中成長(zhǎng)，心理衛(wèi)生工作人員必須向兒童的家長(zhǎng)宣傳健康的養(yǎng)育方式，使家長(zhǎng)能夠及時(shí)了解兒童的心理活動(dòng)。宣傳教育的重點(diǎn)主要在于讓特定看護(hù)者經(jīng)常兒童的日常行為，并主動(dòng)調(diào)整自己的行為，盡可能適應(yīng)兒童的行為規(guī)律，主動(dòng)、熱情地與兒童交談和游戲。（2）特定看護(hù)者對(duì)兒童的照顧：特定看護(hù)者在兒童的照顧方面必須充滿愛(ài)心，并同時(shí)提供及時(shí)、悉心的照顧。特定看護(hù)者對(duì)于兒童的需要以及發(fā)出的信號(hào)必須要具備足夠的敏感性，保證自身能夠及時(shí)給兒童反應(yīng)，特別是積極的、鼓勵(lì)性的評(píng)價(jià)，這也是減少或避免特質(zhì)焦慮與精神疾病發(fā)生的重點(diǎn)。（3）特定看護(hù)者必須提高自身的管理能力：為了保證兒童能夠產(chǎn)生期望的行為表現(xiàn)，盡量減少或避免更換養(yǎng)育者及養(yǎng)育地點(diǎn)，目的是確保兒童有固定的依戀對(duì)象。兒童的依戀只有恰到好處方能促進(jìn)其健康發(fā)展。而特定看護(hù)者在該方面除了必備的生活知識(shí)、教育知識(shí)以及衛(wèi)生保健知識(shí)外，更應(yīng)該加強(qiáng)心理知識(shí)方面的管理。

四、總結(jié)與展望

總而言之，目前依戀障礙的高發(fā)群體多為兒童，其中0-3歲的嬰幼兒以及年少兒童是高發(fā)對(duì)象，除養(yǎng)育環(huán)境外，特定看護(hù)者的自身素質(zhì)與管理對(duì)兒童的依戀關(guān)系發(fā)展有重要影響，不同心理治療方法對(duì)兒童依戀障礙均一定的療效，且治療改善后對(duì)患兒的遠(yuǎn)期影響意義重大，值得重視。而預(yù)防方面的研究極少，是今后關(guān)注與研究的方向。

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