童年不良經(jīng)歷評估工具研究進(jìn)展

王路，屈燕花，鄒海歐

童年不良經(jīng)歷是指個(gè)體早期所遭受的軀體虐待、情感虐待、性虐待、軀體忽視、情感忽視或在功能不全家庭（家庭成員酗酒、吸毒或有精神疾病等）中的生長經(jīng)歷［1］。作為一個(gè)全球性的公共健康問題，童年不良經(jīng)歷正逐漸被越來越多的學(xué)者關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的調(diào)查顯示，全球超過1/3的人口有過童年不良經(jīng)歷［2］，美國疾病預(yù)防與控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）在2019年的報(bào)告中也指出，過去的一年中至少有1/7的兒童遭受過虐待和/或忽視等不良經(jīng)歷［3］。WHO將童年不良經(jīng)歷分為兒童虐待、家庭功能不全和家庭外暴力三類［4］；而美國CDC在包含家庭功能不全的基礎(chǔ)上將兒童虐待細(xì)化為虐待、忽視［3］。雖然WHO、美國CDC對童年不良經(jīng)歷的分類有所不同，但大致內(nèi)容一致。童年不良經(jīng)歷會(huì)損害個(gè)體的軀體健康，甚至與個(gè)體成年期精神障礙密切相關(guān)［5］。因此，對童年不良經(jīng)歷的有效評估具有重要意義。由于童年不良經(jīng)歷發(fā)生在不同區(qū)域、不同國家，因此對于童年不良經(jīng)歷的定義和發(fā)生與否的界定有一定差異，童年不良經(jīng)歷的形式也必須要結(jié)合文化背景進(jìn)行研究［6］?！肮靼粝鲁鲂⒆印钡闹袊鴤鹘y(tǒng)教育理念、農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)家庭收入低和父母教育水平低等因素導(dǎo)致我國一些兒童的身心健康面臨較大的威脅［7-8］。與發(fā)達(dá)國家相比，我國兒童權(quán)益保障制度仍處在不斷探索階段，關(guān)于童年不良經(jīng)歷的研究還十分有限，且至今國內(nèi)自主制定的童年不良經(jīng)歷全面評估量表不多。通過采用簡捷有效的童年不良經(jīng)歷評估工具，既有利于識(shí)別存在童年不良經(jīng)歷的個(gè)體，也有利于及時(shí)針對童年不良經(jīng)歷帶來的負(fù)面影響進(jìn)行干預(yù)。因此本文旨在通過對國內(nèi)外童年不良經(jīng)歷評估工具進(jìn)行綜述，為國內(nèi)研究者提供全面的資料，以更加全面地評估各類人群的童年不良經(jīng)歷。

1 童年不良經(jīng)歷評估工具

1.1 兒童期虐待問卷（Childhood Trauma Questionnaire，CTQ-SF） 兒童期虐待問卷由BERNSTEIN等［9］于1998年研制，該問卷共包含28個(gè)條目，分為軀體虐待、情感虐待、性虐待、軀體忽視和情感忽視5個(gè)分量表，而每個(gè)分量表各包含5個(gè)條目。該問卷采用Likert 5級評分，各分量表得分為5～25分，總分為25～125分，總分越高表明兒童期遭受的虐待越重。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的趙幸福［10］于2004年翻譯CTQ-SF并修訂成《兒童期虐待問卷中文版》，其信效度良好，總Cronbach's α系數(shù)為0.77，各分量表的Cronbach's α系數(shù)為0.41～0.68。同時(shí)，該量表各條目具有高度相關(guān)性，各條目間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.01～0.45，且總量表和各分量表之間的相關(guān)系數(shù)達(dá)到0.45～0.76。汪姍姍等［11］在童年期虐待與中學(xué)生吸煙行為的相關(guān)性研究中運(yùn)用了CTQSF。雖然CTQ-SF是目前國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的一種工具，但量表中未涉及家庭成員物質(zhì)濫用、家庭成員精神問題、父母離異、目睹家庭暴力等家庭功能不全相關(guān)內(nèi)容，尚不夠全面。萬宇輝等［12］在開展中學(xué)生童年期不良經(jīng)歷和社會(huì)支持與身心亞健康狀態(tài)的關(guān)聯(lián)性研究中便運(yùn)用了FELITTI等［1］編制的家庭功能不全問卷來彌補(bǔ)CTQ-SF在此方面的不足。

1.2 兒童受虐篩查表 兒童受虐篩查表是國內(nèi)學(xué)者楊世昌［13］基于WHO對兒童虐待的定義于2006年編制而成，主要用于評估兒童是否有受虐經(jīng)歷。該量表共有35個(gè)條目，包括軀體虐待、言語虐待、性虐待3個(gè)分量表，其中軀體虐待分量表包括14個(gè)條目，言語虐待分量表包括9個(gè)條目，性虐待分量表包括12個(gè)條目。各條目計(jì)分為0或1分，0分和1分分別表示未被虐待和已被虐待。該量表具有良好的信效度，其總Cronbach's α系數(shù)為0.870，各分量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.862、0.748、0.725；在結(jié)構(gòu)效度方面，驗(yàn)證性因素分析結(jié)果表明擬合優(yōu)度指數(shù)為0.904，Tucker-Lewis指數(shù)為0.887，近似誤差均方根為0.041。陳貴等［14］已運(yùn)用該量表探索青少年早期受虐待經(jīng)歷與進(jìn)食障礙癥狀是否存在關(guān)聯(lián)。此外，該量表信效度檢驗(yàn)中相關(guān)系數(shù)提示該量表更適宜進(jìn)行團(tuán)體的評估與比較，而針對兒童個(gè)體的評估則不太適合［15］，且該量表僅能判斷兒童是否存在童年虐待等不良經(jīng)歷，而無法劃分童年不良經(jīng)歷的嚴(yán)重程度。同時(shí)，與CTQ-SF一樣，該量表中未涉及家庭成員物質(zhì)濫用、家庭成員精神問題、父母離異等家庭功能不全的內(nèi)容，對于童年不良經(jīng)歷的評估也不夠全面。

1.3 兒童虐待與創(chuàng)傷量表（Child Abuse and Trauma Scale，CATs） SANDERS等［16］于 1995年編制了CATs并用于對童年欺負(fù)面經(jīng)歷進(jìn)行回顧性評估。CATs由關(guān)于不同童年欺負(fù)面經(jīng)歷頻率的問題組成，反映了受試者自己對家庭環(huán)境中所經(jīng)歷的壓力或虐待嚴(yán)重程度的評估。CATs條目共38個(gè)，包括3個(gè)分量表，涉及負(fù)性家庭環(huán)境、懲罰以及性虐待，但未將情感虐待相關(guān)內(nèi)容納入其中。因此，KENT等［17］根據(jù)先前的量表內(nèi)容將情感虐待分量表新納入進(jìn)來，其采用Likert 5級評分，得分為1～5分，分別對應(yīng)從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、幾乎每天；該量表的總Cronbach's α系數(shù)為0.86，其中懲罰分量表的Cronbach's α系數(shù)相對不高，且各分量表之間的相關(guān)性不強(qiáng)，尤其是新納入的情感虐待相關(guān)條目；此外，該量表中雖然涉及了家庭功能不全的部分內(nèi)容，如父母關(guān)系的不和諧，但其他類型的家庭功能不全卻沒有體現(xiàn)，因此不能全面地評估個(gè)體的童年不良經(jīng)歷。CATs在大多數(shù)情況下可作為初步篩查工具用于童年不良經(jīng)歷的臨床評估。

1.4 兒童虐待史問卷（CECA.Q） CECA.Q由BIFULCO等［18］根據(jù)兒童虐待史會(huì)晤提綱（CECA）于2002年編制而成，主要用于評估受試者16歲以前的撫養(yǎng)和受虐待經(jīng)歷［19］，共包括父親虐待與母親虐待2個(gè)分量表，共計(jì)16個(gè)條目。該問卷采用Likert 5級評分法，各條目得分為1～5分，1～5分分別表示“絕對是”“是”“不確定”“不是”“絕對不是”，其中部分條目采用反向計(jì)分法。該問卷中除了遭受情感虐待的程度與得分呈正相關(guān)外，其他軀體、性方面的虐待的評定并沒有被分?jǐn)?shù)所量化，而是結(jié)合了虐待的頻次、嚴(yán)重程度以及對受害人造成的內(nèi)心痛苦等因素才能最終確定。例如，軀體虐待需要符合發(fā)生頻率高（如經(jīng)常、總是）或程度嚴(yán)重到需要到醫(yī)院治療（如骨折等）等標(biāo)準(zhǔn)，而偶爾發(fā)生的、程度較輕的軀體傷害則不被界定為軀體虐待。無論在社區(qū)的成年人群中，還是在罹患情感障礙的特殊人群中，該問卷均已被證實(shí)有較好的信度和效度［19-20］。李鶴展等［21］將CECA.Q翻譯成中文，形成中文版CECA.Q。中文版CECA.Q具有良好的信效度，Cronbach's α系數(shù)達(dá)到0.97。然而，隨著中國社會(huì)的發(fā)展，越來越多的家庭由于經(jīng)濟(jì)條件等各方面原因更傾向于只生育1～2個(gè)孩子，因此該問卷中涉及的某些關(guān)于多子女家庭中偏愛的條目可能并不適合當(dāng)前中國很多家庭的真實(shí)情況。另外，該問卷主要涉及虐待經(jīng)歷，缺乏家庭功能不全相關(guān)條目。例如，從恩朝等［22］用其研究童年期的情感虐待與青少年焦慮之間的關(guān)系?？傮w來看，該問卷中部分條目在中國居民中的適用性有待進(jìn)一步提高，同時(shí)可將該問卷與其他涉及童年家庭功能不全的量表相結(jié)合，以期全面評價(jià)個(gè)體的童年不良經(jīng)歷。

1.5 早年創(chuàng)傷問卷簡表（Early Trauma Inventory-Short Form，ETI-SF） ETI-SF是由 BREMNER等［23］基于早年創(chuàng)傷問卷臨床訪談版本發(fā)展而成的，用于調(diào)查受試者18歲之前的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，國外研究者已將其廣泛運(yùn)用于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、精神障礙等人群［24-26］。該量表分為自評與臨床訪談評估兩個(gè)版本，共涉及4個(gè)維度，分別為包含自然災(zāi)害和負(fù)性生活事件在內(nèi)的普通創(chuàng)傷、軀體創(chuàng)傷、情感虐待和性創(chuàng)傷，共計(jì)27個(gè)條目，存在一項(xiàng)即計(jì)1分，其中還有2個(gè)附加條目被用于調(diào)查個(gè)體在負(fù)性事件發(fā)生時(shí)的情感體驗(yàn)，不計(jì)入總分。大部分受試者可在10 min內(nèi)完成問卷的填寫。王振等［27］將ETI-SF翻譯并修訂，形成了ETI-SF中文版。ETI-SF中文版的4個(gè)維度上均具有良好的信度和效度，總Cronbach's α系數(shù)為0.83，重測信度系數(shù)為0.65～0.81（P＜0.01），其對于創(chuàng)傷類型的分類十分簡潔，各條目涉及的范圍較廣且條目間內(nèi)容相互獨(dú)立不重疊，代表性較好，可以有效地評估個(gè)體的童年創(chuàng)傷性體驗(yàn)。此外，ETI-SF中文版對性創(chuàng)傷的檢出率高于其他工具［28］，受試者接受度較高，可降低因“羞恥感”或其他主觀因素所導(dǎo)致的假陰性。同樣的，ETI-SF中也未包含家庭成員物質(zhì)濫用等家庭功能不全相關(guān)條目，不能全面地評估個(gè)體的童年不良經(jīng)歷。相比于其他量表，ETI-SF的應(yīng)用人群多集中于臨床人群，尤其是精神障礙患者，顯示出了較好的信效度，臨床和科研應(yīng)用價(jià)值較高。近年來，國內(nèi)學(xué)者還采用ETI-SF中文版探索一般人群童年不良經(jīng)歷與心理健康的關(guān)系，如張芳等［29］運(yùn)用ETI-SF中文版調(diào)查上海市中心區(qū)3所學(xué)校初中生的不同類型童年創(chuàng)傷與后期抑郁、焦慮情緒的關(guān)系，表明其應(yīng)用范圍正不斷擴(kuò)大，未來有待進(jìn)一步評價(jià)其在各類人群中的運(yùn)用情況。

1.6 兒童期虐待史自評量表（Personal Report of Childhood Abuse，PRCA） 2006年，朱相華等［30］基于WHO對童年虐待的定義和大量的文獻(xiàn)回顧編制了此量表，其是一種可以調(diào)查兒童受虐待情況的自評工具［31］。該量表包括軀體虐待、情感虐待、性虐待和忽視4個(gè)分量表，共計(jì)19個(gè)條目，每個(gè)條目采用虐待頻次和虐待嚴(yán)重程度相結(jié)合的評定方法，并采用Likert 5級評分；分量表中各條目得分之和即為該分量表的得分，各分量表得分總和即為總量表的得分。該量表的信效度良好，總Cronbach's α系數(shù)為0.89，各因子和總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.24～0.77，但此量表在信效度檢驗(yàn)時(shí)納入的樣本量較少且僅來源于學(xué)生群體，未來可通過擴(kuò)大樣本量等途徑進(jìn)一步驗(yàn)證其可靠性。

目前對童年不良經(jīng)歷的評估問卷多基于回顧性調(diào)查，受試者由于對早年創(chuàng)傷經(jīng)歷的遺忘、歪曲、壓抑或認(rèn)同可能會(huì)使結(jié)果無法真實(shí)地反映實(shí)際情況［32］，但PRCA是適合兒童自評的量表，相較于成年人，兒童對當(dāng)前或既往的不良經(jīng)歷記憶更加深刻，也不會(huì)因?yàn)槟挲g的增加、環(huán)境的變化而對這種童年不良經(jīng)歷持壓抑或認(rèn)同態(tài)度，在一定程度上能夠較為客觀地反映真實(shí)的童年不良經(jīng)歷。但PRCA與CTQ-SF、兒童受虐篩查表、CECA.Q、ETI-SF一樣，并未涉及個(gè)體童年時(shí)期的家庭功能不全相關(guān)內(nèi)容，因此也是不夠全面的。

1.7 童年不良經(jīng)歷國際版問卷（Adverse Childhood Experience-International Questionnaire，ACE-IQ）ACE-IQ［4］由WHO于2016年編制，用于從多維度測量個(gè)體18歲之前的童年不良經(jīng)歷情況。ACE-IQ共包含3個(gè)維度：童年虐待、家庭功能不全和家庭外暴力；共29個(gè)條目，涉及13類童年不良經(jīng)歷，可采用二元評分法或頻率計(jì)分法，總分為0～13分，得分越高，表明受試者童年不良經(jīng)歷越多。ACE-IQ有兩種計(jì)分方法，其中二元評分法使用了識(shí)別童年不良經(jīng)歷的最低閾值，即存在任何一種童年逆境即可視為存在該類童年不良經(jīng)歷；頻率計(jì)分法可以解釋暴露程度，而暴露程度因童年不良經(jīng)歷類型的不同而有所不同（如性侵犯只需要性接觸一次，而情感虐待需要多次尖叫或咒罵），使用頻率計(jì)分法對童年不良經(jīng)歷的暴露量進(jìn)行保守估計(jì)，更接近國際標(biāo)準(zhǔn)。該問卷已經(jīng)由HO等［33］教授漢化為簡體中文版和粵語版，其中后者已被用于調(diào)查中國香港青少年的童年不良經(jīng)歷模式，漢化后的問卷Cronbach's α為0.83。

ACE-IQ不僅評估了個(gè)體18歲之前的受虐待或受忽視經(jīng)歷，也對個(gè)體的家庭功能不全等童年不良經(jīng)歷進(jìn)行了全面的評估，是為數(shù)不多的較為全面的童年不良經(jīng)歷的評估工具。

2 小結(jié)

上述7種用于測評童年不良經(jīng)歷的量表在內(nèi)容結(jié)構(gòu)、條目數(shù)量、評估對象和評分方法等方面存在一些異同點(diǎn)（見表1），如下所述。

2.1 內(nèi)容結(jié)構(gòu) 除了ACE-IQ，其他量表雖涉及了軀體虐待、情感或心理虐待、忽視等內(nèi)容，但均未涉及家庭功能不全等其他類型童年不良經(jīng)歷相關(guān)內(nèi)容，未來應(yīng)彌補(bǔ)此不足以更全面客觀地進(jìn)行評價(jià)。

2.2 條目數(shù)量 上述7個(gè)量表的條目數(shù)均在16～38個(gè)，各量表?xiàng)l目數(shù)量設(shè)置相對平均且適宜，完成上述量表所需要的時(shí)間均不超過20 min，因此不會(huì)花費(fèi)受試者太多時(shí)間，更有利于調(diào)動(dòng)受試者的積極性。

2.3 評估對象 CATs、CECA.Q、ETI-SF、ACE-IQ主要適用于成年人的回顧性調(diào)查，而約有86.4%的童年不良經(jīng)歷發(fā)生于10～12歲之前［34］，與調(diào)查時(shí)間已經(jīng)相隔很久，受試者由于對早年創(chuàng)傷經(jīng)歷的遺忘、歪曲、壓抑或認(rèn)同可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性［32］，而PRCA和兒童受虐篩查表是針對兒童的自評量表，可在距離創(chuàng)傷事件發(fā)生較短時(shí)間內(nèi)評估受試者的不良經(jīng)歷。

2.4 評分方法 CECA.Q、PRCA是結(jié)合了虐待發(fā)生的頻次、嚴(yán)重程度等因素才能最終確定是否存在兒童虐待等童年不良經(jīng)歷；ACE-IQ則采用了二元評分法和頻率計(jì)分法兩種計(jì)分方法，前者有助于識(shí)別童年不良經(jīng)歷的最低閾值［33］，而后者可以解釋暴露的程度；CTQ-SF僅調(diào)查了童年不良事件發(fā)生的頻率，其嚴(yán)重程度則未能反映。

此外，雖然上述7種評估量表已被用于童年不良經(jīng)歷的相關(guān)研究中，但部分量表由于樣本量小、樣本來源單一等因素［30］，尚有待擴(kuò)大樣本量、豐富樣本來源以進(jìn)一步檢測其用于評估童年不經(jīng)歷的可靠性。

總之，童年不良經(jīng)歷評估量表是識(shí)別個(gè)體是否存在童年虐待和忽視、家庭功能不全等童年負(fù)性事件的重要手段，可為及時(shí)針對童年不良經(jīng)歷帶來的負(fù)面影響的干預(yù)提供依據(jù)。上述7種童年不良經(jīng)歷評估量表各具亮點(diǎn)，并已被運(yùn)用在國內(nèi)外人群童年不良經(jīng)歷的評估中，研究者在選擇上述量表時(shí)，應(yīng)該根據(jù)受試者的基本情況進(jìn)行綜合考慮，以選擇合適的評估工具。相較于國外，我國關(guān)于童年不良經(jīng)歷的評估工具較少，仍需不斷發(fā)展和完善。相較于其他量表，ACE-IQ由WHO編制，各維度、條目的劃分更科學(xué)、合理，并評估了各類型的童年不良經(jīng)歷，是目前為數(shù)不多的可全面評估童年不良經(jīng)歷的工具。因此，未來相關(guān)研究可在ACE-IQ的基礎(chǔ)上結(jié)合我國國情進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈幕{(diào)適，形成符合中國特色的ACE-IQ，以期能全面、高效及客觀地進(jìn)行評估。

表1 7種測評童年不良經(jīng)歷的量表信息Table 1 Information of 7 scales for assessing adverse childhood experiences

作者貢獻(xiàn):王路、鄒海歐進(jìn)行選題確定；王路、屈燕花負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的搜集與整理；王路撰寫論文；鄒海歐對文章進(jìn)行修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

本文要點(diǎn)：

童年不良經(jīng)歷作為一個(gè)全球性公共健康問題，會(huì)對個(gè)體產(chǎn)生多種負(fù)面影響，已引起國內(nèi)外的關(guān)注。國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者研制并改良了一些評估童年不良經(jīng)歷的工具，本研究對各類評估工具進(jìn)行了介紹、分析，以期為今后有針對性地使用各類工具提供借鑒。

本文第一次概述了現(xiàn)階段運(yùn)用較為廣泛的評估童年不良經(jīng)歷的工具，相對客觀地評價(jià)、總結(jié)了各類評估工具；另外將某些國外較為常見而國內(nèi)運(yùn)用較少的工具引入其中，拓寬了國內(nèi)學(xué)者評估童年不良經(jīng)歷的選擇面。