腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

唐 華,徐亞香,蔣國慶

(1.江蘇省揚(yáng)州市紅十字中心血站,江蘇揚(yáng)州,225000;2.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院微創(chuàng)外科,江蘇揚(yáng)州,225001)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟發(fā)展,腹腔鏡已經(jīng)步向了外科的廣大領(lǐng)域。近年來,腹腔鏡胃癌D2根治技術(shù)在我國中大型醫(yī)院正逐步廣泛開展,并充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的特點(diǎn)和優(yōu)勢[1-2]。本院對152例患者施行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù),護(hù)理效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年6月至2010年10月共完成選擇性腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)152例,年齡26～85歲,平均56.5歲。其中男性109例,女性43例;病變部位:賁門部39例,胃底部46例,胃體部20例,胃竇部47例,術(shù)前病理明確診斷胃癌,早期21例,進(jìn)展期131例。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉,先取平臥位,兩腿分開,術(shù)中根據(jù)需要,向左右傾斜變換體位。主刀者通常位于患者左側(cè),常規(guī)采用五孔法。先建立臍下觀察孔,插入 10 mm Trocar,置入30°腹腔鏡后,先后分別在左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處置入12 mm Trocar作為主操作孔,右腋前線肋緣下2 cm處置入5 mm Trocar和左右鎖骨中線臍水平置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。常規(guī)探查腹腔及病灶,然后施行腹腔鏡輔助下根治性近端胃大部切除術(shù)、根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)及全胃根治術(shù),輔助切口為上腹正中,長約5 cm。術(shù)畢,常規(guī)于胃的吻合口、食道的吻合口及十二指腸殘斷處放置引流管。

2 結(jié) 果

151例患者成功施行了腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù),手術(shù)時(shí)間(213±53)min,術(shù)中出血(120±60)mL,術(shù)后住院(9.5±2.0)d。其中1例術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹,吻合口出血1例,經(jīng)保守治療后治愈,術(shù)后十二指腸殘端漏1例,再次手術(shù)后治愈。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:由于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)是近年來發(fā)展的新技術(shù),患者及家屬面對新鮮事物有所顧慮,所以術(shù)前充分的溝通和講解非常必要。告之腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)是成熟的手術(shù),具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的特點(diǎn)和優(yōu)勢,并結(jié)合痊愈患者的現(xiàn)身說法,讓患者及家屬增強(qiáng)信心、消除顧慮,以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備:①營養(yǎng)支持。胃癌患者普遍營養(yǎng)不良,術(shù)前如有貧血、低蛋白血癥、體重明顯降低及免疫功能減退者,以結(jié)晶氨基酸混合液為氮源,高滲葡萄糖注射液及脂肪乳為熱源,再加適量胰島素及電解質(zhì),根據(jù)情況決定是否輸注濃縮紅細(xì)胞等,糾正營養(yǎng)不良和貧血。②肺功能準(zhǔn)備。腹腔鏡手術(shù)由于要建立氣腹,對患者肺功能提出了更高的要求,有吸煙習(xí)慣的,術(shù)前要提前戒煙,并指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能的鍛煉和有效的咳嗽。③胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食并口服蓖麻油30 mL。④皮膚準(zhǔn)備。除了備皮外,重點(diǎn)是觀察臍內(nèi)有無污垢。如有,用酒精棉棒輕輕擦拭,如果不能去除,就用生理鹽水浸泡后再用酒精棉棒去除之。

3.2 嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù),尤其是術(shù)后第1個(gè)24 h內(nèi),進(jìn)行監(jiān)測1次/h。通過心電監(jiān)護(hù)顯示的血壓、脈搏、血氧飽和度和呼吸頻率,可以動(dòng)態(tài)地觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)變化及心肺功能情況,為術(shù)后病情變化的診斷提供第一手證據(jù)。

3.3 胃管、鼻腸管的護(hù)理

隨著快速康復(fù)外科觀點(diǎn)的不斷發(fā)展和應(yīng)用,本科由早期常規(guī)放置胃管和鼻腸管到后來只放置鼻腸管。以往的護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為,留置胃管對于胃癌手術(shù)是非常必要的,它不僅可以進(jìn)行胃腸減壓,還可以觀察有無吻合口出血和預(yù)防吻合口漏。通常在手術(shù)后早期胃管引流液呈暗紅色,后逐漸變?yōu)楹稚?、墨綠色,若在術(shù)后早期胃管引流出鮮血,則表明有上消化道出血,特別是吻合口出血,此時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄引流量,并報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。留置胃管后,多數(shù)患者感覺咽喉部不適、疼痛,長期留置還可能導(dǎo)致咽喉部粘膜水腫等。有學(xué)者認(rèn)為胃癌手術(shù)患者不必常規(guī)放置胃管,即使放置,也可以在術(shù)后早期拔除。本院在早期放置胃管時(shí),術(shù)后3～4 d,如患者肛門已排氣、胃腸減壓引流量較少時(shí),則可拔除胃管。一般在術(shù)后第2天,經(jīng)鼻腸管以生理鹽水250 mL鼻飼,如果患者無特殊不適,術(shù)后第3天進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的鼻飼。

3.4 術(shù)后腹腔內(nèi)出血的觀察與護(hù)理

大多數(shù)術(shù)后出血發(fā)生在術(shù)后早期,通常需要結(jié)合心電監(jiān)護(hù)提示的血流動(dòng)力學(xué)變化和腹腔流管引流液的情況來判定。術(shù)后要及時(shí)向術(shù)者了解手術(shù)方式及腹腔引流管的放置情況,術(shù)后是否有活動(dòng)性出血,在引流管通暢的情況下,可根據(jù)引流液的情況作出判斷,如有無在活動(dòng)時(shí)出血、引流液為鮮紅血性、較濃,出血量>200 mL/h等,同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)的改變。有活動(dòng)性出血的情況下,首先表現(xiàn)為脈搏持續(xù)增快,當(dāng)血循環(huán)出現(xiàn)失代償時(shí),表現(xiàn)血壓下降。發(fā)現(xiàn)出血可疑的患者應(yīng)急查血常規(guī),了解血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積的動(dòng)態(tài)變化。在有明確大出血或保守?zé)o效的情況下,應(yīng)果斷手術(shù)。

3.5 吻合口漏、十二指腸殘端漏的觀察與護(hù)理

對于是否存在吻合口漏、十二指腸殘端漏,患者術(shù)后腹部癥狀、體征、引流管引流液情況、腹部B超、體溫和血常規(guī)的觀察尤為重要。如有漏,患者腹部會(huì)出現(xiàn)疼痛,尤其是上腹部,并有腹膜炎體征:腹部壓痛明顯、板狀腹、伴反跳痛、腸鳴音減弱甚至消失。且大多數(shù)患者術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)逐漸嚴(yán)重的腹脹,表現(xiàn)為腸梗阻,時(shí)間上較術(shù)后粘連性腸梗阻出現(xiàn)得要早。老年人患者有腹膜炎時(shí),肌衛(wèi)、反跳痛有時(shí)反應(yīng)遲鈍、弱,有時(shí)甚至體溫升高不明顯。這時(shí)不能放松警惕,重點(diǎn)要放在血常規(guī)的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的變化,特別是引流管引流液的情況上,可結(jié)合腹部B超了解腹腔積液的位置及量,評估漏可能的位置。引流管是護(hù)理人員的一雙眼睛,存在漏時(shí),引流液應(yīng)為渾濁的,或?yàn)槟c液樣,或?yàn)槟懼瓨?。術(shù)后吻合口漏、十二指腸殘端漏的早期發(fā)現(xiàn)很重要,特別是對老年人,它可能危及到他們生命。

處理方法:①如果吻合口漏、十二指腸殘端漏的癥狀和體征是局部的,可選用較細(xì)的吸痰管置入原先的引流管內(nèi),自制成雙套管沖洗。②如果炎癥波及整個(gè)腹腔應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù)。

3.6 疼痛的護(hù)理

該類手術(shù)一般腹部切口較開腹手術(shù)要小得多,創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛較開腹手術(shù)明顯減輕。對于中青年人,術(shù)后通常不鼓勵(lì)使用止痛藥物。除非患者耐受性差,對疼痛較為敏感。對于老年人,可放寬使用止痛藥物的指征,因?yàn)槔夏耆送喂δ懿?發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,術(shù)后的切口疼痛會(huì)影響患者的呼吸幅度,同時(shí)因懼怕咳嗽,易導(dǎo)致肺部痰液的墜積,從而使潮氣量和功能殘氣量減少,引起肺不張和肺部感染[3]。

[1]成 竹.腹腔鏡胃手術(shù)[J].中華胃腸外科雜志,2002,2(2):90.

[2]陳 凜.腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2007,7(10):170.

[3]王黎濱.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合膽囊切除術(shù)后呼吸道的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(1):94.