蔡炳勤教授治療亞急性甲狀腺炎經(jīng)驗*

黃亞蘭，王建春，劉 明，蔡炳勤

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510120）

蔡炳勤教授是廣東省名中醫(yī)，嶺南瘍科流派第二代代表性傳承人，在甲狀腺疾病中醫(yī)治療方面有豐富經(jīng)驗，現(xiàn)將蔡炳勤教授治療亞急性甲狀腺的經(jīng)驗總結(jié)整理如下。

亞急性甲狀腺炎（簡稱亞甲炎）又稱DeQuervain甲狀腺炎，最早于1904年由De Quervain提出，女性多見，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其是與病毒感染相關(guān)，具有自限性的疾病[1]。亞甲炎患者通常在上呼吸道病毒感染后10天左右出現(xiàn)甲狀腺增大，伴疼痛、吞咽困難，疼痛有時可向患側(cè)耳顳部放射，通常始于甲狀腺一側(cè)，然后迅速向其他部位擴(kuò)散。因甲狀腺濾泡破壞，儲存的甲狀腺素釋放入血，可出現(xiàn)一過性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。此后，因腺體組織被破壞，可出現(xiàn)一過性的甲狀腺功能減退。

亞甲炎屬中醫(yī)學(xué)“癭瘤”“癭病”范疇，關(guān)于其病因病機(jī)方面，蔡教授認(rèn)為，由于當(dāng)今社會競爭大、誘惑大，人們在競爭和誘惑中所受壓力和焦慮無法排解，均易導(dǎo)致焦慮癥、抑郁癥的發(fā)生，這也是現(xiàn)在甲狀腺疾病發(fā)病率逐年增加的原因之一，其中中年女性癥狀更為突出。本病患者多為中年女性，平素常有情志不暢、思慮過多、焦慮抑郁，致肝氣郁結(jié)，肝旺乘脾，脾虛痰濁內(nèi)生，痰濁凝于頸部，易成有形之邪，所以部分患者在患亞甲炎前已有甲狀腺結(jié)節(jié)。本病患者起病初期感受外邪，或為寒邪，或為風(fēng)溫、風(fēng)熱，或為熱毒；外邪入侵，阻滯氣機(jī)，氣血運行不暢，寒邪、風(fēng)溫入里，郁而化熱，熱毒愈盛，灼燒津液，局部壅塞不通，痰濁與之搏結(jié)，兩邪相合，氣血痰火滯于頸前，出現(xiàn)甲狀腺局部腫大、疼痛?？偩壦伢w肝郁氣滯、脾虛痰濁內(nèi)生，外邪入侵，入里化熱，痰濁與熱毒壅塞之故。

蔡教授根據(jù)亞甲炎臨床表現(xiàn)的不同，將其分成早期、中期、恢復(fù)期3期，分期辨證論治。

1 早期

1.1 甲狀腺與十二經(jīng)絡(luò)的關(guān)系 《靈樞·經(jīng)脈》中論十二經(jīng)絡(luò)循行，未有直言何經(jīng)脈經(jīng)過甲狀腺者，可結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)，從甲狀腺所處的位置及近鄰可探知與甲狀腺相關(guān)經(jīng)脈。甲狀腺位于頸部，頸部為三陽經(jīng)經(jīng)脈循行之所?！鹅`樞·經(jīng)脈》言手太陽經(jīng)“起于小指之端……入缺盆，絡(luò)心，循咽，下膈，抵胃，屬小腸”；足少陽經(jīng)“起于目銳眥，向上到達(dá)額角部，上抵頭角，下耳后，循頸，循手少陽之前”；足陽明經(jīng)“其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡(luò)脾”；手陽明經(jīng)“其支者，從缺盆上頸，貫頰，入下齒中”[2]。手太陽經(jīng)循咽，足少陽經(jīng)循頸，足陽明經(jīng)分支循喉嚨，手陽明經(jīng)分支過頸部，可見三陽經(jīng)與甲狀腺關(guān)系密切。

1.2 以三陽合病論治亞甲炎早期 六經(jīng)病，外邪入侵，太陽首先受邪，若患者素體偏虛而邪氣盛，或失治，則易發(fā)傳變或合病，如少陽陽明合病，或三陽合病?！秱摗费浴疤栔疄椴。^痛項強(qiáng)而惡寒”；“陽明之為病，胃家實是也”；“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。

亞甲炎早期，甲狀腺局部表現(xiàn)為：頸前腫物，隨吞咽上下移動，局部壓痛、質(zhì)硬，咽痛，常兼有發(fā)熱惡寒、頭連項痛、惡心納差、口干、心煩、眠差、大便少等表現(xiàn)。蔡教授認(rèn)為，此為三陽合病之證。其中發(fā)熱惡寒、頭連項痛為太陽病癥，惡心納差、大便少為陽明病癥，口干、心煩、眠差為少陽病癥。因手少陽經(jīng)、足少陽經(jīng)均循頸前過耳后，故可見疼痛放射至患側(cè)耳顳部。治宜解肌退熱，以柴葛解肌湯為主方。柴葛解肌湯出自《傷寒六書》[3]，組成：柴胡、葛根、甘草、黃芩、白芍、羌活、白芷、桔梗。方中羌活散太陽之邪，白芷、葛根散陽明之邪，柴胡散少陽之邪，黃芩、石膏清三經(jīng)之熱，桔梗宣發(fā)、泄熱，又載藥達(dá)三陽之所，佐芍藥收斂，防諸藥過汗，甘草調(diào)和諸藥，且白芍、甘草酸甘化陰，和營泄熱。吳謙于《醫(yī)宗金鑒》[4]評價該方為“治三陽合病，表里邪輕者，無不效也”。若非三陽合病，則應(yīng)辨明以何經(jīng)受邪為主，調(diào)整用藥。如無項背酸痛，則去散太陽邪之羌活；若無陽明病癥，則去白芷、石膏；若以少陽病為主，則可用小柴胡湯加減。用藥加減：局部腫痛明顯者，加赤芍活血化瘀，合白芍、甘草以緩急止痛；無發(fā)熱者去石膏，熱毒較甚者，加金銀花、連翹清熱解毒；咳嗽有痰者，加苦杏仁祛痰止咳；口干明顯者，加蘆根、天花粉清熱生津；局部疼痛明顯可外涂扶他林止痛。

2 中期

亞甲炎中期可出現(xiàn)甲狀腺功能改變。因甲狀腺濾泡破壞，儲存的甲狀腺素釋放入血，出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。常表現(xiàn)有心悸、多汗、口干、怕熱、激動、睡眠障礙、舌紅質(zhì)干、少苔、脈細(xì)數(shù)等癥狀或體征，辨證屬肝腎陰虛火旺證。因血液甲狀腺激素增多，機(jī)體代謝加快，而出現(xiàn)心悸、激動、怕熱、汗出等表現(xiàn)，汗出多而陰液傷，故見舌質(zhì)干，屬中醫(yī)之熱象。蔡教授認(rèn)為此類患者之熱象兼有實火及虛火，實火為痰邪化火所致，虛火為肝腎陰虛、陰虛陽亢所致。治療常用二至丸、增液湯合左歸丸加減，以補(bǔ)益肝腎、滋陰抑火。二至丸出自《醫(yī)便》，由旱蓮草、女貞子組成，是“清上補(bǔ)下第一方”?！夺t(yī)方集解》[5]云：“此為足少陰藥也。女貞子甘平，少陰之精，隆冬不調(diào)，其色青黑，益肝補(bǔ)腎；旱蓮甘寒，汁黑入腎補(bǔ)精，故能益下而榮上，強(qiáng)陰而黑發(fā)也?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，二至丸對衰老腎細(xì)胞具有保護(hù)作用，對內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用[6]。蔡教授認(rèn)為，甲狀腺功能亢進(jìn)者多屬腎陰虛火旺證，甲狀腺功能減退者多屬腎陽虛證，常將二至丸用于甲狀腺功能改變患者的治療過程中[7]。增液湯由玄參、生地、麥門冬組成，有增液清虛火之功。左歸丸為補(bǔ)腎陰常用方，方中熟地黃、枸杞子、菟絲子補(bǔ)腎益精，山茱萸澀精斂汗，山藥滋益脾腎；因恐方中龜板膠、鹿角膠兩膠滋膩礙脾而常不用，牛膝強(qiáng)筋骨為主亦少用。用藥加減：眠差、心悸者加茯神、酸棗仁、珍珠母養(yǎng)心安神；心煩、易激動者，加連翹、梔子清心火；汗多者加白芍柔肝斂汗、牡蠣收斂止汗；痰多者加浙貝母、連翹清熱化痰，加桔梗、橘紅理氣化痰。

此期因腺體組織被破壞，甲亢后易出現(xiàn)一過性的甲狀腺功能減退。臨床可表現(xiàn)為神疲乏力、怕冷、納差、便溏、舌淡，苔白或有齒印，脈沉細(xì)等。蔡教授認(rèn)為此類患者屬腎陽虛之證，治宜溫陽散寒為主，常用右歸丸加減。方中肉桂、附子溫補(bǔ)腎陽，熟地黃、山茱萸、菟絲子、枸杞、杜仲、山藥滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝。諸藥配伍，共具溫陽益腎、填精補(bǔ)血之功。陽虛不重者，去附子，納差便溏者加枳術(shù)湯（白術(shù)、枳實）健脾胃以實大便，加六神曲健脾開胃，夜尿多加補(bǔ)骨脂、桑螵蛸補(bǔ)腎助陽縮尿。

3 恢復(fù)期

恢復(fù)期患者癥狀體征明顯改善，無發(fā)熱、怕冷、心悸汗出等，常表現(xiàn)為：頸前腫物無明顯疼痛，晨起喉中有痰，舌尖偏紅苔白或有齒印，脈弦滑或沉細(xì)。蔡教授強(qiáng)調(diào)，恢復(fù)期患者甲狀腺結(jié)節(jié)仍未消散，應(yīng)堅持中醫(yī)藥治療，鞏固療效以防復(fù)發(fā)。因患者素體肝郁氣滯、脾虛濕困，表邪去則應(yīng)治其本，治宜疏肝健脾、軟堅散結(jié)，可用柴胡疏肝散、平胃散合消瘰丸加減。柴胡疏肝散方中用柴胡、枳殼、香附理氣，白芍、川芎和血，甘草調(diào)和諸藥。平胃散中蒼術(shù)、厚樸燥濕，陳皮理氣行痰，生姜、大棗和胃，甘草調(diào)和。消瘰丸由牡蠣、玄參、浙貝母、夏枯草組成，有清潤化痰、軟堅散結(jié)之功效，蔡教授常將其用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者[7]。

綜上所述，蔡教授治療亞甲炎，早期以三陽合病論治，治療以柴葛解肌湯為主方；中期甲狀腺功能改變，多屬肝腎陰虛火旺證或腎陽虛證，腎陰虛火旺治以補(bǔ)益肝腎，滋陰抑火，常用二至丸、增液湯合左歸丸加減；腎陽虛者以補(bǔ)腎陽為法，用右歸丸加減；恢復(fù)期以疏肝健脾、軟堅散結(jié)為主，常用柴胡疏肝散、平胃散合消瘰丸加減。因恢復(fù)期患者癥狀減輕，多有未能堅持治療者，易致復(fù)發(fā)，故治療過程中應(yīng)與患者充分溝通病情。另外，蔡教授認(rèn)為，甲狀腺腫物存在于整個病程中，故消瘰丸可應(yīng)用于疾病治療的任一時期，又因浙貝母、夏枯草性寒，陽虛者不宜用，需辨證用藥。

4 典型病案

患者女性，85歲，因發(fā)現(xiàn)頸前腫物1周就診。2018年11月10日首診：患者發(fā)現(xiàn)頸前腫物1周，疼痛，隨吞咽上下移動，吞咽時疼痛加重，頸部牽拉感，無咳嗽咳痰，舌淡苔白，脈浮數(shù)。既往高血壓3級病史，甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)史。體格檢查：頸前腫物，隨吞咽上下移動，質(zhì)硬，壓痛明顯，無聲音嘶啞，無心慌肢顫。中醫(yī)診斷：癭病，西醫(yī)診斷：1）亞急性甲狀腺炎。2）高血壓病3級。3）甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)史。治以解肌退熱、化痰散結(jié)，方用柴葛解肌湯及消瘰丸加減：柴胡 10 g，葛根 15 g，羌活 10 g，桔梗 10 g，甘草 5 g，蒲公英 15 g，菊花 10 g，防風(fēng) 10 g，天花粉10 g，浙貝母 10 g，玄參 10 g，牡蠣 30 g（先煎），夏枯草15 g。水煎服，每日1劑，共7劑。

2018年11月17日2診：頸前腫物疼痛明顯改善，頸部牽拉感減輕，舌淡苔白厚，脈細(xì)數(shù)，守方14劑。

2018年11月24日3診：頸前腫物無明顯疼痛，稍咳嗽，有痰，吞咽不痛，無壓痛，頸部少許牽拉感，口淡，納差，便秘，夜尿3次，眠可，多夢，舌暗，苔中間厚，質(zhì)干，脈弦滑。查甲狀腺彩超示：甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，甲狀腺超聲影像和數(shù)據(jù)報告系統(tǒng)（TI-RADS）分類屬4a類。無咽痛，去蒲公英、金銀花，口淡、納差為脾虛，應(yīng)健脾化痰，加法半夏10 g，茯苓15 g，陳皮10 g健脾化濕，再加貓爪草10 g解毒化痰散結(jié)，共14劑。

按語：患者為老年女性，既往有甲狀腺結(jié)節(jié)病史，素體脾虛濕盛，外感熱邪，與痰濕壅塞頸部而為病，局部疼痛為不通則痛之征，舌淡苔白為脾虛濕困之象，脈浮數(shù)為外感熱邪之征。初診治療以祛外邪、散硬結(jié)為法，以柴葛解肌湯和消瘰丸加減。因無陽明病癥故柴葛解肌湯不用白芷、石膏，加蒲公英、菊花解毒清熱，天花粉生津，防風(fēng)益氣固表。該患者病程中未出現(xiàn)甲狀腺功能改變相應(yīng)癥狀，外邪去后以脾虛證為主，故加健脾化濕藥以培土固本。蔡教授認(rèn)為，雖理論上亞甲炎病程中會出現(xiàn)甲狀腺功能改變，但常為一過性，或程度不嚴(yán)重，并非每一患者均按典型病程發(fā)展，中期臨床癥狀不明顯者，治療不應(yīng)拘泥于三期辨證論治，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，辨證用藥。