治胸痹當(dāng)用溫法

李貞 沈建平

【摘要】仲景在《金匱要略》中首次正式提出“胸痹”病名，并指出其病機(jī)為陽(yáng)微陰弦，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛即胸陽(yáng)不振，標(biāo)實(shí)即陰寒、痰濁、水飲、瘀血等痹阻胸陽(yáng)，二者相合，發(fā)為胸痹。本文以溫法為中心，結(jié)合近年來(lái)的文獻(xiàn)研究，通過(guò)對(duì)“溫法治胸痹之標(biāo)”和“溫法治胸痹之本”的機(jī)理闡述，初步探討溫法在胸痹治療中的重要地位，為臨床治療胸痹提供一定的依據(jù)，即治胸痹當(dāng)用溫法。

【關(guān)鍵詞】胸痹;陽(yáng)微陰弦;溫法;中醫(yī)藥療法

【中圖分類(lèi)號(hào)】R256.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.9..02

Warm method should be used to treat chest obstruction

LI? Zhen1， SHEN? Jian-ping2*

（1.Nanjing University of traditional Chinese medicine，Jiangsu Nanjing 210005，China;

2.Jiangsu integrated hospital of traditional Chinese and Western Medicine Affiliated

to Nanjing University of traditional Chinese medicine，Jiangsu Nanjing 210046，China）

【Abstract】Zhongjing first put forward the name of thoracic obstruction in Synopsis of Golden Chamber and pointed out that the pathogenesis of the disease is weak pulse at Yang and stringy pulse at Yin which is the evidence of the deficiency in origin and excess in superficiality.The former is thoracic Yang deficiency and the latter means Yin-cold，phlegm-turbid，water-drinking，blood-stasis and other obstruction of thoracic Yang.They form thoracic obstruction together.The article takes warming method as the starting point and the paper which combines with literature research in recent years is preliminarily aimed at discussing the important position of warming method in the treatment of thoracic obstruction by interpreting the mechanism of “warming method for the origin and superficiality of thoracic obstruction”.In summary，the article aims to provide a certain basis for clinical treatment of thoracic obstruction and the key content of it is that warming method should be used in treating thoracic obstruction.

【Key words】Thoracic obstruction;Weak pulse at Yang and stringy pulse at Yin;Warming method;TCM treatment

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。中醫(yī)本無(wú)“冠心病”的概念，因其臨床上常表現(xiàn)為“心悸氣短、胸部憋悶、甚則心痛徹背、背痛徹心”，故將此病歸屬于中醫(yī)“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”的范疇。目前，西醫(yī)治療胸痹多以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張血管及介入治療為主，但實(shí)際臨床中仍有不適宜介入治療或治療后仍有胸痛癥狀的患者。中醫(yī)藥療法以“辨證論治”為特點(diǎn)，在治療胸痹方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。而胸痹的中醫(yī)藥療法又以溫法為要，本文以胸痹病機(jī)為出發(fā)點(diǎn)，初步探討溫法在胸痹治療中的重要作用。

1 胸痹的病機(jī)

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其虛也，今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”張仲景以脈測(cè)證，指出胸痹病機(jī)關(guān)鍵在于陽(yáng)微陰弦，即本虛標(biāo)實(shí)之證。陽(yáng)微即寸口脈沉而細(xì)，指上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振;陰弦即尺脈弦緊，指陰邪內(nèi)盛。胸痹的發(fā)病基礎(chǔ)是胸陽(yáng)不振，在此基礎(chǔ)上，陰邪干犯，尤其是臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物如寒飲、痰濁、瘀血等痹阻胸陽(yáng)，心脈不通是發(fā)病的重要條件[2]。若胸陽(yáng)不振，陰寒之邪乘虛而襲，痹阻胸陽(yáng)，胸陽(yáng)失曠，即成胸痹。胸陽(yáng)痹阻，痰濁內(nèi)生，在陰寒、痰濁的基礎(chǔ)上，經(jīng)絡(luò)阻滯，血行不暢，又可逐漸形成瘀血。陰寒、痰濁、瘀血等互為因果，形成惡性循環(huán)。而陰邪的干犯，又可進(jìn)一步損傷胸陽(yáng)，致胸痹愈益加重?！夺t(yī)門(mén)法律》云：“胸痹總因陽(yáng)虛，故陰得乘之?！庇纱丝芍?，胸痹之本在于胸陽(yáng)不振，同時(shí)以陰寒、痰濁、水飲、瘀血等為主要病理因素，故治胸痹還需用溫法，以期標(biāo)本兼治。戴芝蘭[3]以溫陽(yáng)法為主治療胸痹取得良效，王姿諭[4]通過(guò)大量文獻(xiàn)研究總結(jié)出“溫法”已成為治療“胸痹心痛”的根本大法。此外，脾為后天之本，腎為先天之本，心陽(yáng)不振與脾腎密切相關(guān)，因此，以溫補(bǔ)脾腎來(lái)論治胸痹的醫(yī)家不在少數(shù)，且療效可觀(guān)。

2 溫法治胸痹之標(biāo)

2.1? 陰寒—溫陽(yáng)散寒

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能留，溫則消而去之”，因寒所致的疼痛宜用溫法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“寒者熱之”和《神農(nóng)本草經(jīng)》“療寒以熱藥”均表明治療寒證當(dāng)以溫陽(yáng)為主，即用溫?zé)嵝再|(zhì)的藥物助陽(yáng)化氣，祛除寒邪。《金匱要略》有言“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”，烏頭、附子均為辛熱之品，能上助心陽(yáng)、中溫脾陽(yáng)、下補(bǔ)腎陽(yáng)，散寒止痛。干姜、蜀椒入脾胃，溫中散寒，而赤石脂性澀，能收斂陽(yáng)氣，全方配伍，共奏溫陽(yáng)散寒之效。

2.2? 痰濁、水飲—溫陽(yáng)利水

《金匱要略》提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”首先，飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行。其次，從“溫藥”自身來(lái)看，“溫藥”指甘溫、苦溫、辛溫之品。甘溫藥物能補(bǔ)能和能緩，以“補(bǔ)陽(yáng)”治本虛，達(dá)到溫陽(yáng)化飲的目的;辛溫藥物能散能行，以“發(fā)汗利水”治標(biāo)實(shí)，達(dá)到行散水濕的目的;苦溫藥物能燥濕化飲，得溫則行之。溫陽(yáng)利水法既給飲邪以出路，同時(shí)又可絕痰飲滋生之源，達(dá)到事半功倍之效。

2.3? 瘀血—溫陽(yáng)活血

《難經(jīng)》云：“血得溫而行，得寒則凝。”血液的正常運(yùn)行不僅有賴(lài)于氣的推動(dòng)，也依賴(lài)于氣的溫煦。因寒為陰邪，其性凝滯，寒邪侵襲血脈，瘀血阻滯，不通則痛。如有用參附湯合血府逐瘀湯加減治療典型胸痹患者，并取得顯著效果[5]。溫陽(yáng)活血法是臨床上治療胸痹的重要方法之一，常將辛溫通陽(yáng)藥與活血化瘀藥配伍并酌情加減。陽(yáng)氣充足則血流通暢，胸痹自除。

3 溫法治胸痹之本

3.1? 溫補(bǔ)心陽(yáng)

《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！庇纱丝芍?，陽(yáng)氣對(duì)于維持人體生命活動(dòng)發(fā)揮著巨大的作用，而心為君主之官，陽(yáng)中之陽(yáng)，心陽(yáng)的充盛與否直接關(guān)系著機(jī)體的盛衰。張仲景指出胸痹病機(jī)為陽(yáng)微陰弦，陽(yáng)微主要在心陽(yáng)不足。心陽(yáng)具有溫煦的作用，心陽(yáng)虧虛則陰寒易生。心主血脈，心陽(yáng)是血液循環(huán)動(dòng)力之源，心陽(yáng)不足則血脈瘀阻。血不利則為水，且心陽(yáng)不足則溫化無(wú)權(quán)，水飲易生，形成痰飲。三者均可進(jìn)一步損傷心陽(yáng)，使胸痹加重。因此，溫補(bǔ)心陽(yáng)是治療胸痹的關(guān)鍵。桂枝甘草湯是《傷寒論》溫補(bǔ)心陽(yáng)之主方，方中桂枝味辛性溫，入心通陽(yáng)，炙甘草甘溫，益氣補(bǔ)中，兩藥相配，辛甘化陽(yáng)，補(bǔ)益心陽(yáng)。樊來(lái)應(yīng)[6]通過(guò)研究證明，桂枝甘草湯對(duì)改善胸痹患者臨床癥狀具有良好效果。

3.2? 溫補(bǔ)脾陽(yáng)

《素問(wèn)·平人氣象論》言：“胃之大絡(luò)名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，具動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！碧摾锛葱募獠珓?dòng)處，為胃之大絡(luò)、宗氣所聚之處。從結(jié)構(gòu)看，脾胃陽(yáng)氣充足對(duì)心脈正常運(yùn)行意義重大。且心屬火，脾屬土，五行上心脾為母子關(guān)系，若子病及母則脾胃之病變波及心。生理上，脾胃為后天之本、氣血生化之源。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所言“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，脾胃生理功能正常對(duì)于維持心脈的正常運(yùn)行發(fā)揮重要作用?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論篇第二十九》指出：“今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利”。因此，從病理來(lái)看，若脾陽(yáng)不足則氣血生化失源，宗氣化生不足直接導(dǎo)致心氣鼓動(dòng)無(wú)力，脈道不利，心脈瘀阻，不通則痛。同時(shí)脾胃陽(yáng)虛致?tīng)I(yíng)血化生不足，心血不足則血脈失養(yǎng)，不榮則痛。而脾主運(yùn)化水液，脾陽(yáng)受損則水飲內(nèi)停，寒飲上犯痹阻胸陽(yáng)亦可發(fā)為胸痹。正如《慎齋醫(yī)書(shū)》所言“諸病不愈，必尋到脾胃之中，萬(wàn)無(wú)一失”，周克義老先生認(rèn)為治療胸痹當(dāng)以“健脾溫陽(yáng)”為本[7]。國(guó)醫(yī)大師路志正通過(guò)溫中陽(yáng)治療胸痹，獲得良效[8]。

3.3? 溫補(bǔ)腎陽(yáng)

腎為先天之本，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)虧虛則心陽(yáng)不足，因此腎陽(yáng)在胸痹發(fā)病中的作用不可忽視。且胸痹患者多年過(guò)半百，腎氣漸衰，腎陽(yáng)不充，易致心陽(yáng)虧虛，血行不暢發(fā)為胸痹[9]。另一方面，腎主水，腎陽(yáng)虧虛則氣化不利，水飲內(nèi)停，痹阻胸陽(yáng)則發(fā)為胸痹。因此，臨床上當(dāng)以補(bǔ)腎啟關(guān)、溫補(bǔ)腎陽(yáng)為要治療水飲上犯之胸痹[10]。綜上可知，腎主水且腎為陽(yáng)氣之根，因此胸痹的治療還應(yīng)重視溫補(bǔ)腎陽(yáng)。腎陽(yáng)充足則心陽(yáng)振奮，鼓動(dòng)有力，心脈運(yùn)行通暢;腎陽(yáng)隆盛則化氣利水，水飲自消，不得上犯。如韓禪虛教授治療冠心病重視溫補(bǔ)腎陽(yáng)，常以附子湯為主方取得良好療效[11]。

4 結(jié) 語(yǔ)

仲景言胸痹病機(jī)在于陽(yáng)微陰弦，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。胸痹的發(fā)病基礎(chǔ)為胸陽(yáng)不振，病理因素以陰寒、痰濁、水飲、瘀血為主?！堆C論》言“心為火臟，燭照萬(wàn)物”，《素問(wèn)·刺法論》又有“正氣存內(nèi)，邪不可干”之說(shuō)，由此可知，心陽(yáng)的充足與否是胸痹發(fā)病的關(guān)鍵，且心陽(yáng)與脾腎二臟陽(yáng)氣密切相關(guān)，無(wú)論是直接溫補(bǔ)心陽(yáng)，還是補(bǔ)益脾腎二臟陽(yáng)氣，最終都是為了助陽(yáng)益心，治胸痹之本。而由上文可知，對(duì)于胸痹病理因素的祛除亦當(dāng)以溫法為要。溫法為中醫(yī)八大治法之一，既能助陽(yáng)扶正治胸痹之本，又能逐陰?kù)钚爸涡乇灾畼?biāo)，故治胸痹當(dāng)用溫法。

參考文獻(xiàn)

[1] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：30.

[2] 曹忠義，邢秀華.冠心病重視溫陽(yáng)治療探析[J].四川中醫(yī)，2001，19（3）：14-15.

[3] 戴芝蘭.溫陽(yáng)法為主救治冠心病的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)[J].江蘇中醫(yī)，1995，16（1）：5-6.

[4] 王姿諭，張明雪.溫法在冠心病治療中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志，2016，43（3）：654-655.

[5] 朱彥政.溫陽(yáng)活血法治療胸痹淺析[J].陜西中醫(yī)，2009，30（11）：1567-1568.

[6] 樊來(lái)應(yīng).桂枝甘草湯治療胸痹療效觀(guān)察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2005，32（3）：221.

[7] 姜昌榮，周克義.從脾胃論治冠心病[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（28）：185-186.

[8] 李金懋，李? ?平.國(guó)醫(yī)大師路志正補(bǔ)益法治療胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)擷英[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，14（6）：758-760.

[9] 王? ?進(jìn)，王曉東，雙曉萍，等.從陽(yáng)微陰弦探討補(bǔ)腎溫陽(yáng)法治療胸痹[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2017，9（4）：219-220.

[10] 林輝輝，劉中勇.補(bǔ)腎啟關(guān)治胸痹[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2015，24（14）：154.

[11] 李? ?杰.韓禪虛教授應(yīng)用溫腎之法治療冠心病臨床經(jīng)驗(yàn)[J].天津中醫(yī)藥，2016，33（2）：68-70.

通訊作者：沈建平，男，江蘇南京人，心內(nèi)科，主任醫(yī)師，E-mail：sjpcn63@126. com。