基于閉環(huán)管理的移動護理標本采集模塊影響因素

高健慧，陸海燕*

(1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院護理部,上海 200032;2.復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032)

標本采集的檢驗結(jié)果是診斷治療的重要參考依據(jù)，傳統(tǒng)標本采集方法從醫(yī)囑的開具審核、標本床旁采集到運送，是一個開環(huán)的過程，其中多環(huán)節(jié)存在人工信息核對，其過程重復繁瑣、安全隱患多且缺乏及時的記錄反饋。隨著移動醫(yī)療時代的到來，2011年我國頒布電子病歷標準，將建設智能化臨床信息支持，實現(xiàn)全流程醫(yī)療護理數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理，作為提升患者安全的信息保障水平[1]的主要方法。2015年本院基于移動護理信息系統(tǒng)自主研發(fā)移動護理信息系統(tǒng)的標本采集模塊，并在部分病房試運行，2016年全院逐步推廣并優(yōu)化系統(tǒng)，2017年為進一步了解護士對該移動模塊的用戶體驗，有針對性地提出優(yōu)化策略，為下一步其他模塊的開發(fā)提供借鑒，現(xiàn)對護士開展?jié)M意度調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 移動護理標本采集模塊特點及功能移動護理標本采集模塊是以醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、電子病歷系統(tǒng)(Electronic Medical Record, EMR)和檢驗科信息系統(tǒng)(Laboratory Information System, LIS)為數(shù)據(jù)基礎，以移動手持電腦設備為硬件，配合無線局域網(wǎng)絡通信技術(shù)，將多個信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接與聯(lián)動，實現(xiàn)護理人員在患者床旁規(guī)范、智能化執(zhí)行標本采集工作的移動信息模塊。本院標本采集模塊具體方法為：醫(yī)生開具醫(yī)囑，審核后在標本采集模塊的匯總界面中選擇“所有未執(zhí)行檢驗項目”與試管進行逐一核對。護士床旁掃描患者腕帶確認后，進入該患者標本采集模塊的執(zhí)行界面，其分為上下兩欄，上一欄為“待確認”標本(由信息系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)囑自動匹配生成)，下一欄為“已確認”標本。護士掃描患者標本條碼并核實采樣標本容器與執(zhí)行界面可視化圖片信息的一致性，根據(jù)執(zhí)行界面圖片提示的采集順序逐一采集并確認完成。

1.1.1 可視化模塊界面直觀核對采集容器及順序 方便自查采集要求 本院移動護理信息系統(tǒng)的移動終端機器為華為8.4英寸平板電腦M3，以觸摸屏為基本的輸入方式。本院的標本采集模塊采用信息可視化的彩色圖片替代黑白文字，直觀地表達各類信息，能更好地幫助臨床護士進行采集前的決策及分析。可視化的圖文提示可減輕記憶采集規(guī)則和要求的負擔[2]，突出標本采集環(huán)節(jié)重點。本院借助信息化技術(shù)將WS/T225-2002 國標《臨床化學檢驗血液標本的收集與處理》的標本采集順序融入標本采集模塊的可視化執(zhí)行界面，加之便捷的查詢鍵功能，幫助護理人員在標本采集中按照模塊界面圖片所提示的正確采集順序，逐步形成規(guī)范正確的采集順序及要求，減輕護理人員的記憶工作負擔，以期提高標本采集的合格率。

1.1.2 雙人核對的模塊流程規(guī)范醫(yī)囑處置行為 避免操作隨意性 本院移動護理標本采集模塊流程中，標本申請取消需要N2以上能級的另一名護士進行核對后并輸入工號及密碼才可成功取消標本。該已取消標本在執(zhí)行界面“待確認”一欄中用紅色字體顯示“已取消”。 同時，為保障患者用血安全，對核定血型、備血及配血的血標本采集也需要兩名護士同時床旁核對患者信息，輸入核對護士的工號及密碼后方可完成標本采集。

1.1.3 檢驗結(jié)果同步反饋護理人員 減少職業(yè)暴露 標本采集作為一項侵入性操作，對存在血源性暴露病源患者的陽性報告往往依賴檢驗科紙質(zhì)報告，時間滯后且無法及時在操作時提示。本院標本采集模塊的患者信息數(shù)據(jù)庫與檢驗科數(shù)據(jù)實時更新同步，當護理人員進入患者標本采集模塊，信息系統(tǒng)會自動從數(shù)據(jù)平臺進行陽性結(jié)果檢視，若該患者有乙肝、梅毒、HIV(艾滋病)陽性等，立即彈出警示對話框，操作人員必須再次審核自己是否按照安全注射的原則做好操作準備，加強自身防護工作。

1.1.4 閉環(huán)管理變被動結(jié)果控制為主動環(huán)節(jié)控制 及時反饋并改進 基于閉環(huán)管理的模塊實現(xiàn)標本采集信息的全流程數(shù)據(jù)匯總與質(zhì)量監(jiān)控，模塊匯總界面基于信息技術(shù)及時全程記錄執(zhí)行者的信息、執(zhí)行時間、接收時間、不合格數(shù)量及原因，護士可通過移動端的統(tǒng)計功能自查執(zhí)行完成情況及運送接收情況、及時發(fā)現(xiàn)存在問題并改進，變被動的管理者結(jié)果控制為主動的護理人員自主環(huán)節(jié)控制。護理管理者也可通過PC(個人電腦)端的護理管理系統(tǒng)及時追溯不合格標本的原因及執(zhí)行者，針對性地持續(xù)質(zhì)量改進。

1.1.5 移動護理標本采集流程見圖1。

1.2 對象及方法調(diào)查性研究，便利抽取本院2017年9月臨床工作的病房及ICU護士486名。納入標準：①從事臨床護理，②取得護士資格證，③對本研究知情同意。

1.2.1 調(diào)查工具 采用自行編制的問卷進行調(diào)查。研究者在閱讀相關(guān)文獻的基礎上自行編制標本采集模塊的滿意度問卷，包括①一般資料。崗位、能級、職稱、學歷、使用移動護理系統(tǒng)的時間；②移動護理標本采集模塊滿意度問卷。第一部分共分為4個維度(軟件界面、操作流程體驗、工作體驗、總體體驗)共15個條目，采用李克特5級評分法，1～5分分別代表“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”，得分范圍為15～75分，分數(shù)越高表示護士對移動護理標本采集模塊的體驗滿意度越高。第二部分為半開放式問題，旨在收集護士在使用標本采集模塊中的其他問題及建議。請8名專家對問卷第一部分的內(nèi)容效度進行測評，得出問卷每個條目的CVI為0.875～1.0，平均CVI為0.96；對31名護士進行預實驗，得出該問卷Cronbach’s α值為0.841，顯示該問卷內(nèi)部一致性較高，量表信度甚佳。

1.2.2 資料收集方法 2017年9月從醫(yī)院使用移動護理標本采集模塊的病區(qū)中選擇符合納入標準的護士，將填寫的指導語及問卷導入問卷星并生成問卷填寫二維碼，通知臨床護士在手機上自助完成。其中，問卷星后臺設置填寫要求，每個手機僅能完成一次填寫并自動提示護士遺漏未填寫的條目。共完成486份問卷，有效問卷486份，有效回收率100%。

圖1 檢驗標本采集移動護理(PAD)流程

1.2.3 統(tǒng)計學方法 使用微軟Office 2017中的Excel 15.4錄入數(shù)據(jù)，采用中文版SPSS 24.0統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比、率表示；計量資料采用均數(shù)±標準差表示；采用方差檢驗比較不同組別的工作、能級、職稱、學歷及使用移動護理時間的護士滿意度體驗的差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料共調(diào)查本院護士486名，崗位中責任制護士80.9%、辦公室護士3.1%、總務護士3.3%、帶教護士3.7%、護士長3.1%、其他崗位護士6%。能級中N3 護士(>6年)59.3%、N2護士(3～5年)15.2%、N1護士(1～3年)15%、N0護士(<1年)10.5%。職稱中護士40.3%、護師52.3%、主管護師7.4%。學歷中中專1.2%、大專57.4%、本科39.9%、碩士1.4%。移動護理標本采集模塊使用時間0.5年內(nèi)的護士10.1%、1年內(nèi)的護士32.7%、2年內(nèi)的護士32.1%、2年以上的護士25.1%。

2.2 總體滿意度及各維度體驗平均得分護理人員對移動護理信息系統(tǒng)標本采集模塊總體滿意度均分為4.72±0.50分，處于“滿意”。各維度滿意度平均為4分以上，處于“滿意”。其中，護理工作體驗維度平均分最高(4.76±0.44)分，操作流程體驗維度平均分最低(4.60±0.44)分。軟件界面體驗中，“可直觀了解標本采集完成情況”條目得分最高(4.75±0.52)分；護理工作體驗中，“加強患者身份識別，提高患者安全”條目得分最高(4.84±0.43)分；操作流程體驗中，“建立規(guī)范化、信息化的標本采集、退回流程”得分最低(4.57±0.69)分(表1)。

表1 總體滿意度得分及各維度體驗平均得分

注：n=486

2.3 護士總體體驗滿意度的影響因素能級、職稱可影響護士總體體驗滿意度(P<0.05)。能級方面，N0、N1的低年資護士對模塊的總體滿意度均分高于N2、N3的護士，進一步組間LSD多重比較得出，N0與N2、N3的護士總體滿意度均數(shù)分布差異有統(tǒng)計學意義，P分別為0.023(<0.05)及0.006(<0.01)，可見，N0護士對標本采集模塊的總體滿意度顯著高于N2、N3護士(P<0.05)。職稱方面，護士、主管護師對標本采集模塊的總體滿意度均分高于護師，進一步組間LSD多重比較得出，護士與護師對移動護理標本采集模塊總體滿意度均分差異有統(tǒng)計學意義，P為0.001(<0.05)，可見，護士對標本采集模塊總體滿意度顯著高于護師(P<0.05)(表2)。

表2 不同能級、職稱對護士模塊總體

2.4 護士開放性建議匯總歸類486名臨床護士中，31人提出意見(6.38%)。將31條開放性建議進行人工歸類，護士主要提及需要改進的問題分為四大類：網(wǎng)絡信號問題、移動PAD(平板電腦)及藍牙質(zhì)量問題、衛(wèi)勤送檢問題、PC端與移動端同步問題(表3)。

2.5 使用前后本院護理差錯及標本退回情況本院2016年、2017年的護理差錯中標本采集錯誤分別為5例(25%)、3例(18.75%)。其中發(fā)生標本采集錯誤的護士能級均為N2、N3高年資護士。2016年采集前3例(試管選擇錯誤、試管與患者信息匹配錯誤、血標本未及時采集)、采集中1例(引流液錯留成尿液)、采集后1例(送檢不及時)。2017年采集前1例(醫(yī)囑未執(zhí)行)、采集中2例(核對患者身份流程錯誤、痰培養(yǎng)錯留為糞培養(yǎng))(表4-5)。

表3 護士對移動護理信息系統(tǒng)標本采集模塊的開放性建議匯總

表4 本院2016年及2017年標本采集相關(guān)護理差錯發(fā)生情況

表5 本院2016—2019年標本采集退回情況

3 討 論

3.1 基于平板電腦可視化界面的移動護理標本采集模塊體驗好、滿意度高國內(nèi)多項[3-5]關(guān)于移動護理信息系統(tǒng)的護士滿意度調(diào)查顯示，護士總體滿意度為3分水平，低于本研究總體滿意度4.72±0.50分?？赡茉蚴牵瑖鴥?nèi)多項研究使用的終端機器均為PDA，而本院使用的終端機器為平板電腦，其屏幕的大小、可實現(xiàn)的功能與PC端基本一致，高于PDA。意大利[6]研究顯示，46.15%的護士報告平板電腦屏幕大小合適，游覽信息、閱讀資料、記錄數(shù)據(jù)三方面護士體驗均感到 “容易”(工作)。 一項系統(tǒng)綜述[7]認為，基于手持平板電腦的移動信息系統(tǒng)可使醫(yī)療文書更為完整、更少書寫錯誤、提高書寫效率，可給予醫(yī)療人員最新基于證據(jù)的決策支持。研究顯示[8]，用戶界面的設計對移動護理信息系統(tǒng)的便捷性及可行性至關(guān)重要。標本采集模塊的界面體驗中，“可直觀了解標本采集完成情況”護士體驗得分最高，最為滿意，這與設計該模塊的可視化界面初衷一致。本院傳統(tǒng)的標本采集方法，存在大量人工手寫、重復核對等工作，且不同標本采集的容器及采集要求記憶內(nèi)容繁多，醫(yī)師開具醫(yī)囑—護士標本采集—檢驗科通知不合格標本結(jié)果是一個開環(huán)的過程，無法第一時間清晰醫(yī)囑變化及患者全部標本采集情況。本研究提示，采用可視化的圖片及對比色字體顯示與醫(yī)囑相符的采集容器相應圖片、試管顏色及試管長短，可清晰采集內(nèi)容；模塊統(tǒng)計界面可直觀查看病區(qū)所有標本采集的執(zhí)行情況，可清晰交班。

3.2 對移動護理標本采集模塊低滿意度的高年資護士是差錯發(fā)生的主要人群本研究中，59.3%的護士為N3，52.3%的護士為護師?？梢姡吣曩YN3能級的護師為本院臨床工作的主力軍。恰恰相反的是，該群體對本院移動護理標本采集模塊滿意度卻低于低年資N0的護士，與肖爽等[4]研究相悖，與Schachner等[6]研究一致?？赡茉驗?，N3高年資護師相較于低年資N0新職工護士，臨床業(yè)務知識及能力更強，對標本采集的容器及采集要求更熟練清晰，不依賴于移動護理標本采集模塊的可視化信息支持及幫助；另外，本院正式試用移動護理標本采集模塊至今僅2年時間，由部分病區(qū)試用后才逐漸推廣至全院，全院所有病區(qū)全部使用移動護理標本采集模塊的時間僅1年左右，工作多年的N3護師，可能更習慣于使用多年的傳統(tǒng)標本采集方法，不愿意改變及接受。國外[6]對護士使用移動護理信息系統(tǒng)的訪談提示，年紀大的護士表示其學習新技術(shù)需要一段時間來適應，因此并不認為基于平板電腦的移動護理信息系統(tǒng)舒適便捷。

然而，本院2016年及2017年的標本采集護理差錯統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，8例標本采集護理差錯均發(fā)生在工作3年以上的護士中，高年資護士是發(fā)生標本采集錯誤的主要群體。雖然高年資護士相較于新職工護士臨床經(jīng)驗更豐富，可不依賴于移動標本采集模塊可視化采集核對界面的幫助，憑借臨床經(jīng)驗選擇采集容器，但對于不太熟悉的標本留取注意事項，人腦的記憶難免會有所偏差。因此，可在今后醫(yī)院的高年資護士科室考核中，將移動護理標本采集模塊流程操作作為該群體的考核重點，以幫助其更快地適應新流程。

3.3 移動護理標本采集模塊可降低采集前及采集后錯誤、提高標本合格率本院2016年未全面使用移動護理標本采集模塊前的標本采集差錯發(fā)生在采集前的試管標簽與容器錯誤以及試管與患者信息錯誤(37.5%); 2017年使用后，采集前試管標簽與容器、患者信息匹配錯誤發(fā)生率減少、采集后送檢不及時錯誤減少。2016年(99.62%)至2019年(99.99%)本院標本合格率逐年提高。可能原因是可視化的標本采集模塊界面在采集前幫助護士通過容器圖片進一步核對確保試管正確性，移動護理系統(tǒng)通過信息系統(tǒng)采集前使用手腕帶、條碼掃描，確保試管信息與患者身份信息的正確性。另外，基于閉環(huán)的標本采集模塊，采集后及接收后的時間均被信息系統(tǒng)實時記錄下來，責任制護士可快速追溯未及時送達的血標本進行及時的反饋。

3.4 移動護理標本采集模塊的優(yōu)化策略

3.4.1 基于患者安全和人機互動不足 優(yōu)化及修訂標本采集模塊流程 一項對護士使用移動護理信息系統(tǒng)的質(zhì)性研究顯示[6]，大多數(shù)護士認為移動護理信息系統(tǒng)能夠簡化傳統(tǒng)的護理工作流程，雖然移動護理系統(tǒng)需要一定時間保存執(zhí)行內(nèi)容，但無紙化的護理工作流程和實時記錄方式，確實為護理操作提供便捷和安全。國內(nèi)現(xiàn)有的標本采集系統(tǒng)[2, 9]中，護士大多可獨自申請取消標本采集，無權(quán)限限制。本研究中，調(diào)查結(jié)果顯示，本院護士對移動護理標本采集模塊的流程體驗滿意度最低，可能原因為本院各病區(qū)移動護理標本采集模塊全面實施時間僅1.5～2年，調(diào)查群體中59.3%為臨床N3能級(工作>6年)的高年資護士，一是其相較于低年資護士更習慣于傳統(tǒng)的標本采集流程；二是與傳統(tǒng)的標本采集流程相比，本院的移動護理標本采集流程在傳統(tǒng)人工核對的基礎上增加信息技術(shù)的患者信息核對，采集標本的取消、血型鑒定及備血標本的采集增加雙人核對的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將移動護理標本采集流程的重點聚焦于患者安全至上，綜上均可能導致護士對流程體驗滿意度低。

3.4.2 加強移動護理設備革新及院內(nèi)無線網(wǎng)絡接收的基礎建設 在問卷的第二部分開放性回答中，護士主要提出，網(wǎng)絡信號、移動平板電腦及藍牙掃描器質(zhì)量、衛(wèi)勤送檢、PC端與移動端同步這四大類問題，這也是近年來國內(nèi)外移動護理信息系統(tǒng)[6, 10-12]在臨床使用中的共同困擾，其中Wi-Fi網(wǎng)絡是平板電腦使用靈敏便捷的至關(guān)重要因素，對此本院已全院覆蓋Wi-Fi工作網(wǎng)絡與相應接收點、提升網(wǎng)速，購置全新大儲存量的移動設備并定期監(jiān)測更換，專人定期檢修平板電腦及藍牙機器，下一步將聯(lián)合衛(wèi)勤部門將工人標本送檢時間通過信息技術(shù)納入移動標本采集模塊中，持續(xù)改善整個移動護理標本采集的質(zhì)量。