公立醫(yī)院信息系統(tǒng)中醫(yī)療收入管理需求

王秀芬，焦 楊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院住院收費(fèi)處，北京 100144)

2019年1月1日起，新的政府會(huì)計(jì)制度在公立醫(yī)院正式實(shí)施，新舊制度的轉(zhuǎn)換和落實(shí)對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)核算提出新的要求。新制度下，醫(yī)院會(huì)計(jì)不能僅局限于日常的簡單核算，業(yè)務(wù)背后的管理流程和制度更新成為首要任務(wù)。財(cái)務(wù)部門不僅需要根據(jù)自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)、制度規(guī)定和管理要求，設(shè)計(jì)醫(yī)院核算系統(tǒng)的架構(gòu)，提出合理科學(xué)的財(cái)務(wù)系統(tǒng)升級(jí)方案，還要主導(dǎo)對全院其他業(yè)務(wù)流程進(jìn)行再造，并對相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行改造升級(jí)。通過搭建全院共享的統(tǒng)一信息化平臺(tái)，達(dá)到業(yè)財(cái)一體化，才能提高財(cái)務(wù)核算效率和質(zhì)量[1]。醫(yī)療收入是醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)取得的收入，是醫(yī)院主要的資金來源。通過HIS對醫(yī)療業(yè)務(wù)收入進(jìn)行高效準(zhǔn)確的歸集統(tǒng)計(jì)管理，是業(yè)財(cái)融合的必然要求。

1 公立醫(yī)院HIS醫(yī)療收入數(shù)據(jù)管理需求

醫(yī)療收入數(shù)據(jù)是醫(yī)院經(jīng)營決策、各種考核評價(jià)的重要基礎(chǔ)支撐。面向業(yè)財(cái)融合的公立醫(yī)院HIS，必須在醫(yī)療收入數(shù)據(jù)管理上滿足以下三點(diǎn)基本需求。

1.1 統(tǒng)計(jì)口徑一致 醫(yī)療業(yè)務(wù)解讀全面公立醫(yī)院具有業(yè)務(wù)流程復(fù)雜、核算與管理維度多的特點(diǎn)，為了滿足政府會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院自身管理的需求，必須構(gòu)建多級(jí)次的明細(xì)科目體系。以筆者所在醫(yī)院為例，末級(jí)明細(xì)科目就近1 000個(gè)。如果財(cái)務(wù)信息需求與業(yè)務(wù)信息需求建立鏈接后，在數(shù)據(jù)源頭上不能進(jìn)行全面籌劃，未統(tǒng)一業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的口徑，不能增加數(shù)據(jù)自身的標(biāo)簽，不能從不同維度來解讀數(shù)據(jù)，比如增加項(xiàng)目維度、科室維度、區(qū)域維度、病種維度等[2]，財(cái)務(wù)核算就仍會(huì)陷于繁重的數(shù)據(jù)分解、歸集等傳統(tǒng)的低效率會(huì)計(jì)記賬模式，則實(shí)現(xiàn)“智慧財(cái)務(wù)”“精細(xì)化財(cái)務(wù)管理”就成為一句空話，以及即將全面推行的DRGs(Diagnosis Related Groups 疾病診斷相關(guān)分類)醫(yī)保付費(fèi)管理也缺乏數(shù)據(jù)支撐。

1.2 分層次驗(yàn)證 計(jì)收結(jié)果準(zhǔn)確可靠HIS運(yùn)行是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，每一時(shí)點(diǎn)多個(gè)環(huán)節(jié)都在運(yùn)行數(shù)據(jù)，這一特性造成數(shù)據(jù)采集容易產(chǎn)生誤差，系統(tǒng)必須要有嚴(yán)格的對賬程序進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證，以確保計(jì)收及統(tǒng)計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

1.3 時(shí)點(diǎn)定位清晰 滿足報(bào)表需求醫(yī)療業(yè)務(wù)在HIS數(shù)據(jù)生成過程中會(huì)產(chǎn)生多個(gè)時(shí)點(diǎn)。例如，開醫(yī)囑時(shí)間、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師出院醫(yī)囑時(shí)間、護(hù)士出院時(shí)間、財(cái)務(wù)結(jié)算時(shí)間、報(bào)表數(shù)據(jù)提取時(shí)間等。財(cái)務(wù)核算的需求不同，對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)要求也不同，因此HIS的時(shí)點(diǎn)定位必須準(zhǔn)確明晰，才能滿足報(bào)表需求。

2 公立醫(yī)院HIS醫(yī)療收入管理設(shè)計(jì)

HIS醫(yī)療收入數(shù)據(jù)滿足上述三點(diǎn)基本需求，就可以從經(jīng)營管理、會(huì)計(jì)核算、各種考核評價(jià)出發(fā)，對“醫(yī)囑項(xiàng)目與收費(fèi)項(xiàng)目對照表”，以及逐項(xiàng)收入數(shù)據(jù)流向和計(jì)收管理、定時(shí)點(diǎn)報(bào)表生成進(jìn)行再設(shè)計(jì)。

2.1 對“醫(yī)囑項(xiàng)目與收費(fèi)項(xiàng)目對照表”進(jìn)行再設(shè)計(jì)系統(tǒng)改造前，在業(yè)務(wù)需求和設(shè)計(jì)初期，需根據(jù)醫(yī)院自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)和不同管理需求，對軟件供應(yīng)商提供的“醫(yī)囑項(xiàng)目與收費(fèi)項(xiàng)目對照表”，進(jìn)行準(zhǔn)確的核算類別再設(shè)計(jì)。

在會(huì)計(jì)核算方面，按政府會(huì)計(jì)制度要求，醫(yī)療收入會(huì)計(jì)處理需進(jìn)行五級(jí)明細(xì)核算。即一級(jí)科目“事業(yè)收入”；二級(jí)科目“醫(yī)療收入”；三級(jí)科目“門急診收入”“住院收入”；四級(jí)科目“掛號(hào)收入”“床位收入”“診察收入”“檢查收入”“化驗(yàn)收入”“治療收入”“手術(shù)收入”“衛(wèi)生材料收入”“藥品收入”“其他門急診收入”“其他住院收入”；五級(jí)科目為對應(yīng)四級(jí)的更明細(xì)分類，以藥品為例有“西藥收入”“中成藥收入”“中藥飲片收入”等。其中，一、二、三級(jí)科目按制度規(guī)定設(shè)定，不需要重新設(shè)計(jì)。針對四、五級(jí)科目，應(yīng)從醫(yī)院自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)(康復(fù)相關(guān)收入分類尤為細(xì)致)出發(fā)，個(gè)性化設(shè)計(jì)嵌入 “系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)表”中的“會(huì)計(jì)大類”和“會(huì)計(jì)子類”，部分內(nèi)容設(shè)置如表1。財(cái)務(wù)人員只需要通過財(cái)務(wù)軟件與HIS“接口”，定時(shí)“抽取”數(shù)據(jù)，賬務(wù)系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)生成相應(yīng)的憑證，人工審核后形成后續(xù)報(bào)表。

表1 醫(yī)囑項(xiàng)目與收費(fèi)項(xiàng)目對照表(局部)

除了以上會(huì)計(jì)核算，對同一條記錄還需要通過“醫(yī)囑大類、醫(yī)囑子類”對開單和執(zhí)行科室進(jìn)行大類和明細(xì)限定，以準(zhǔn)確計(jì)收避免交叉，并通過設(shè)置做好收入的權(quán)重分配；通過“賬單大類、賬單子類”從醫(yī)囑維度做好大類和明細(xì)統(tǒng)計(jì)；通過“收費(fèi)大類、收費(fèi)子類”做好醫(yī)保數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計(jì)分類，滿足社保管理數(shù)據(jù)需求；通過“住院大類、住院子類、門診大類、門診子類”分別確定住院和門診兩項(xiàng)業(yè)務(wù)票據(jù)的大類和明細(xì)顯示內(nèi)容；通過“核算大類、核算子類”從運(yùn)營及績效角度對全院收入進(jìn)行準(zhǔn)確分類；等等。以此實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確全面維護(hù)，實(shí)現(xiàn)一項(xiàng)數(shù)據(jù)一次錄入，就可以在各種表單中自動(dòng)生成，滿足成本核算、內(nèi)部績效管理、醫(yī)?？傤~預(yù)付、DRGs點(diǎn)數(shù)支付等所需數(shù)據(jù)。

2.2 對逐項(xiàng)收入數(shù)據(jù)流向和計(jì)收管理進(jìn)行再設(shè)計(jì)在計(jì)收費(fèi)過程中，HIS需要準(zhǔn)確做好以下三方面工作。一是保證前臺(tái)收費(fèi)業(yè)務(wù)和系統(tǒng)流水對得上，即保證逐項(xiàng)計(jì)費(fèi)明細(xì)和收費(fèi)員業(yè)務(wù)的一對一關(guān)系；二是將患者的收費(fèi)明細(xì)，按照支付方式、收費(fèi)項(xiàng)目分類、醫(yī)囑項(xiàng)目分類，或按發(fā)票、按醫(yī)囑從不同的維度將患者的流水明細(xì)進(jìn)行報(bào)表匯總；三是保障系統(tǒng)發(fā)生問題時(shí)能即時(shí)反饋，并能有一定程度的自動(dòng)糾錯(cuò)機(jī)制。

為了實(shí)現(xiàn)以上功能，HIS在患者醫(yī)囑的開具和執(zhí)行過程中，同時(shí)生成3套對應(yīng)賬表數(shù)據(jù)(圖1)。一是“患者醫(yī)囑明細(xì)表”，通過醫(yī)囑明細(xì)進(jìn)行相應(yīng)患者的費(fèi)用統(tǒng)計(jì)，根據(jù)醫(yī)囑的金額(不同時(shí)間的有效金額)、數(shù)量進(jìn)行患者醫(yī)囑明細(xì)費(fèi)用的加總；二是“患者醫(yī)囑賬單表”，在醫(yī)囑明細(xì)記錄之外，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行記錄明細(xì)，產(chǎn)生一對一的賬單明細(xì)表，明確收費(fèi)執(zhí)行狀態(tài)，在無中間態(tài)的情況下，才可以為患者辦理出院或門診取藥、治療處理；三是“患者賬單總表”，作為賬單表的一個(gè)計(jì)數(shù)表，實(shí)現(xiàn)患者賬單的增減(繳費(fèi)增和退費(fèi)減)，并在患者出院時(shí)鎖死患者賬單總表，以保證患者出院后賬單不變化。

患者在進(jìn)行出院結(jié)算或門診繳費(fèi)時(shí)，以上各表之間會(huì)不停地互相印證、比對，反復(fù)確認(rèn)，如果有金額不一致問題，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)作異常顯示。例如，如果“患者賬單總表金額”高于其他報(bào)表，就可能是患者出院醫(yī)囑判斷未鎖死；“患者醫(yī)囑明細(xì)表”金額高于其他報(bào)表，可能是賬單表計(jì)費(fèi)未產(chǎn)生等。通過判斷不同的情況去還原和解決計(jì)費(fèi)統(tǒng)計(jì)問題，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確可靠。

圖1 系統(tǒng)賬單表數(shù)據(jù)形成流程

2.3 對定時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)報(bào)表進(jìn)行再設(shè)計(jì)HIS每天利用23時(shí)至24時(shí)業(yè)務(wù)量少的間隙，將當(dāng)天的醫(yī)囑、賬單全部通過系統(tǒng)任務(wù)復(fù)制進(jìn)入報(bào)表系統(tǒng)中，防止已結(jié)束任務(wù)事后再發(fā)生人為操作和更新。

數(shù)據(jù)固定后的財(cái)務(wù)類報(bào)表，在“時(shí)點(diǎn)”和“時(shí)段”確認(rèn)上要關(guān)注兩方面問題。一是關(guān)注“醫(yī)囑發(fā)生”和“賬單結(jié)算”兩個(gè)“時(shí)點(diǎn)”。前者通過開醫(yī)囑費(fèi)用時(shí)點(diǎn)，進(jìn)行患者所有門診和住院發(fā)生費(fèi)用統(tǒng)計(jì)(“財(cái)務(wù)應(yīng)收”統(tǒng)計(jì))。后者通過患者的實(shí)際結(jié)算時(shí)點(diǎn)，進(jìn)行患者的賬單表結(jié)算狀態(tài)及醫(yī)囑費(fèi)用統(tǒng)計(jì)(“財(cái)務(wù)實(shí)收”統(tǒng)計(jì))；二是關(guān)注構(gòu)成“時(shí)段”的起止時(shí)點(diǎn)選擇。系統(tǒng)只能選擇終止時(shí)點(diǎn)，起點(diǎn)自動(dòng)沿用上次結(jié)賬時(shí)點(diǎn)，防止產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)“盲區(qū)”，出現(xiàn)財(cái)務(wù)漏洞。

確定“時(shí)間維度”后的報(bào)表數(shù)據(jù)，可以按“開單科室”“執(zhí)行科室”“患者科室”“醫(yī)保費(fèi)別”等各種核算、管理需求生成相應(yīng)報(bào)表。具體報(bào)表內(nèi)容示例如表2，報(bào)表?xiàng)l目匯總?cè)绫?。

3 結(jié) 語

上述設(shè)計(jì)在醫(yī)院新HIS投入應(yīng)用以來，不僅提高醫(yī)療收入統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性和賬務(wù)處理效率，還拓展財(cái)務(wù)認(rèn)知，為醫(yī)院全面業(yè)財(cái)融合提供思路。

3.1 工作效率得到提高配合新HIS建設(shè)和政府新會(huì)計(jì)制度的落實(shí)，優(yōu)化財(cái)務(wù)信息流程，財(cái)務(wù)相關(guān)的掛號(hào)、收費(fèi)、發(fā)票、倉庫領(lǐng)料等單據(jù)的會(huì)計(jì)處理都在和業(yè)務(wù)部門信息進(jìn)行對接，利用信息系統(tǒng)內(nèi)控流程，減少大量單據(jù)重復(fù)處理等初級(jí)崗位工作的負(fù)荷，基礎(chǔ)工作準(zhǔn)確高效，降低人力成本。

表2 住院收入財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)(應(yīng)收簡表)

科室床位收入診察收入檢查收入化驗(yàn)收入治療收入手術(shù)收入衛(wèi)生材料收入藥品收入其他收入合計(jì)xx中心29 420.0041 600.0038 180.5045 985.50286 939.49 526.0069 837.60407 548.29…………xx中心8 800.0012 900.005 427.009 581.0069 658.121 090.0016 192.70136 488.49…………xx中心13 820.0021 700.009 301.0011 119.00137 75825 687.0050 169.40157 198.71……………………………………………………………………合計(jì)……………………………………………………

表3 財(cái)務(wù)類“部分”報(bào)表?xiàng)l目

3.2 財(cái)務(wù)認(rèn)知得以拓展財(cái)務(wù)人員不但要精通會(huì)計(jì)專業(yè)，還要熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)和信息技術(shù)，要努力成為“通才”?！皹I(yè)財(cái)融合”不僅僅是業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)本身的融合，還需要從信息技術(shù)和手段上找到實(shí)現(xiàn)融合的橋梁和途徑。

3.3 融合思路更加清晰借助HIS實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入精細(xì)化管理，為傳統(tǒng)財(cái)務(wù)和傳統(tǒng)業(yè)務(wù)管理仍占主導(dǎo)地位的本院，實(shí)現(xiàn)全面業(yè)財(cái)融合開拓思路，也為即將全面推行的DRGs支付做好鋪墊。實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，首先要在業(yè)務(wù)的源頭上把需要控制的風(fēng)險(xiǎn)、需要提供的財(cái)務(wù)支持、需要提升的效率、需要留下的數(shù)據(jù)多維度標(biāo)簽、需要設(shè)定的場景都提前規(guī)劃和設(shè)計(jì)好，然后讓技術(shù)按照這些規(guī)劃來追蹤、判斷、控制、分析、記錄[3]，其中，財(cái)務(wù)參與醫(yī)院各業(yè)務(wù)流程構(gòu)建是實(shí)現(xiàn)融合的關(guān)鍵。