某省36所醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)及改進(jìn)

宋美毅，李 賢，王永鋒，高占紅，王 越，陳紫葉，安 楠，王 月，金勝楠，石佳佳

(1.河北醫(yī)科大學(xué),石家莊 050017；2.河北省人民醫(yī)院護(hù)理部,石家莊 050051；3.河北省人民醫(yī)院院辦,石家莊050051；4.河北中醫(yī)學(xué)院,石家莊 050200；5.華北理工大學(xué),唐山 063210)

2010年國家衛(wèi)生部開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”[1]，自2011年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在全國范圍內(nèi)進(jìn)行推廣以來[2]，優(yōu)護(hù)服務(wù)開展已有9年余，為鞏固優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作成效，進(jìn)一步落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持續(xù)、深入開展，國家衛(wèi)生管理部門經(jīng)研究決定開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)工作[3]。某省護(hù)理質(zhì)控中心于2018年11月12日—16日對(duì)全省36所醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展情況進(jìn)行抽查。本文針對(duì)此次評(píng)價(jià)工作結(jié)果對(duì)優(yōu)護(hù)重點(diǎn)工作進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展的瓶頸，并提出改進(jìn)對(duì)策，為今后優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開展提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料省護(hù)理質(zhì)量管理與控制中心成立優(yōu)護(hù)評(píng)價(jià)工作調(diào)查小組，對(duì)全省13個(gè)地市的36家二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)抽查工作?，F(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)確定被調(diào)查醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院23所(64%)，二級(jí)醫(yī)院13所(36%)；?？漆t(yī)院2所(6%)，其余均為綜合性醫(yī)院(94%)。

1.2 方 法

1.2.1 調(diào)查工具 按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款制定《某省二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則(2018版)》。以下簡(jiǎn)稱優(yōu)護(hù)評(píng)價(jià)細(xì)則。優(yōu)護(hù)評(píng)價(jià)細(xì)則總分1 000分，共計(jì)4個(gè)維度，39個(gè)條目，232個(gè)細(xì)則。4個(gè)維度分別是醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作、實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理、改善臨床護(hù)理服務(wù)和持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2 調(diào)查方法

1.2.2.1 調(diào)查人員 省護(hù)理質(zhì)控中心在全省抽調(diào)36名護(hù)理骨干，組成優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)調(diào)查小組，其中主任護(hù)師26名(72%)；副主任護(hù)師10名(28%)，并隨機(jī)將檢查人員分為9組。

1.2.2.2 質(zhì)量控制 評(píng)價(jià)專家經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，熟知優(yōu)護(hù)評(píng)價(jià)細(xì)則內(nèi)容、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)有分歧的問題通過討論達(dá)成共識(shí)。

1.2.2.3 調(diào)查科室 主要按照優(yōu)護(hù)評(píng)價(jià)細(xì)則的要求來確定，綜合考慮護(hù)理工作量、工作難度等方面。走訪科室有手術(shù)室、ICU、急診科、門診部、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、骨外科、護(hù)理部等科室和部門。

1.2.2.4 優(yōu)護(hù)細(xì)則評(píng)分 調(diào)查專家每人一份，在對(duì)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的同時(shí)填寫調(diào)查結(jié)果，包括勾畫出扣分項(xiàng)目、寫出扣除分?jǐn)?shù)和扣分的具體原因。每家醫(yī)院調(diào)查結(jié)束后，由各組組長(zhǎng)將各組人員的調(diào)查結(jié)果匯總并填寫匯總表，作為此家醫(yī)院的最終調(diào)查結(jié)果。

1.2.2.5 調(diào)查形式 主要為實(shí)地查看、追蹤檢查、現(xiàn)場(chǎng)考核、多方訪談及查閱資料。

2 結(jié) 果

結(jié)果顯示，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在該省二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已全面開展(100%)，并且成效明顯，被調(diào)查的36家醫(yī)院在人文環(huán)境、護(hù)士薪酬、輸血制度條目中平均得分率在90%以上；在領(lǐng)導(dǎo)重視、組織體系、出入院管理、緊急情況應(yīng)急預(yù)案及演練、并發(fā)癥預(yù)防及處理、執(zhí)行查對(duì)制度、質(zhì)量安全管理組織等條目中平均得分率在85%以上。

優(yōu)護(hù)評(píng)價(jià)細(xì)則調(diào)查表涉及內(nèi)容較多，涵蓋范圍廣泛，本次研究主要比較在優(yōu)護(hù)評(píng)價(jià)細(xì)則四大維度的核心條目中36所醫(yī)院的實(shí)際得分和標(biāo)準(zhǔn)分的差異。結(jié)果顯示在護(hù)士數(shù)量、專業(yè)內(nèi)涵團(tuán)隊(duì)合作、后勤保障、科學(xué)設(shè)崗、滿意度評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)、責(zé)任制整體護(hù)理等方面實(shí)際得分與標(biāo)準(zhǔn)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，按各條目實(shí)際得分與標(biāo)準(zhǔn)得分之差的高低進(jìn)行排序，見表1、表2、表3及表4。

表1 “醫(yī)院高度重視支持護(hù)理工作”方面核心條目

表2 “實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理”方面核心條目

表3 “改善臨床護(hù)理服務(wù)”方面核心條目

表4 “持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量”方面核心條目

3 討 論

3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展?fàn)顩r此次評(píng)價(jià)工作中，被調(diào)查的36所醫(yī)院全部開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，并在四大維度部分條目方面成效顯著。人文環(huán)境、護(hù)士薪酬、輸血制度、緊急情況應(yīng)急預(yù)案及演練、并發(fā)癥預(yù)防及處置等條目的平均得分率在85%以上。90%以上的醫(yī)院能夠?yàn)樽o(hù)士提供良好的工作環(huán)境，護(hù)士對(duì)工作環(huán)境滿意。此次調(diào)查結(jié)果顯示全省醫(yī)院護(hù)士的待遇不斷提高，92%以上的醫(yī)院能夠落實(shí)聘用護(hù)士薪酬、待遇、保險(xiǎn)的相關(guān)制度、規(guī)定，能夠保障護(hù)士同工同酬、同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等制度并落實(shí)，護(hù)士每年離職率≤10%。

3.2 主要存在問題

3.2.1 護(hù)理人力資源嚴(yán)重不足 本次優(yōu)護(hù)專項(xiàng)評(píng)價(jià)工作中，被調(diào)查的36所醫(yī)院在“護(hù)士數(shù)量”條目中均存在問題，該條目實(shí)際得分為(20.11±7.21)分，與標(biāo)準(zhǔn)得分(44分)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。全省得分率低至45.7%，醫(yī)院人力資源嚴(yán)重短缺，不能滿足臨床護(hù)理工作需求。主要有以下兩種情況：一是所查醫(yī)院整體護(hù)理人力資源不足，約30%的醫(yī)院責(zé)任護(hù)士分管患者超過8人，手術(shù)室、ICU、急診科等重要科室護(hù)理人員不能滿足要求；二是護(hù)理人力資源配備整體數(shù)量達(dá)標(biāo)，但出現(xiàn)部分科室明顯不足的情況。后者主要與護(hù)士管理不當(dāng)、配置不合理有關(guān)，護(hù)理部缺少人力調(diào)配的管理制度或護(hù)士彈性調(diào)配落實(shí)不到位。

3.2.2 護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作和專業(yè)內(nèi)涵仍需加強(qiáng) 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，“專業(yè)內(nèi)涵團(tuán)隊(duì)合作”項(xiàng)目實(shí)際得分為(23.88±5.32)分，與標(biāo)準(zhǔn)得分(32分)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。調(diào)查顯示部分醫(yī)院團(tuán)隊(duì)協(xié)作性差，沒有形成合作意識(shí)，缺乏醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作。其次，護(hù)士專業(yè)能力差，臨床科室專業(yè)知識(shí)掌握不全面，尤其是低年資護(hù)士臨床護(hù)理技能存在很大問題，需進(jìn)一步加強(qiáng)，同時(shí)危重癥等?？谱o(hù)士技能也亟待提高。護(hù)士專科技能差可能與院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)護(hù)理工作不夠重視，護(hù)理部對(duì)新護(hù)士及專科護(hù)士培養(yǎng)重視度不夠，對(duì)護(hù)理培訓(xùn)投入較少，培訓(xùn)計(jì)劃流于形式有關(guān)。

3.2.3 責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)不到位 “責(zé)任制整體護(hù)理”條目實(shí)際得分為(10.53±2.72)分，與標(biāo)準(zhǔn)得分(16分)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。全省平均得分率為61.9%，未能真正落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作模式的要求。護(hù)士不了解整體護(hù)理的核心內(nèi)容，過度重視對(duì)生活護(hù)理的完成，對(duì)患者專科疾病護(hù)理及預(yù)防合并癥發(fā)生、病情觀察要點(diǎn)、營養(yǎng)狀況、使用相關(guān)藥物的作用及其注意事項(xiàng)等專業(yè)知識(shí)未予高度重視，忽視責(zé)任制整體護(hù)理是集基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、病情觀察、治療和健康宣教為一體的護(hù)理模式[4]。

3.2.4 后勤保障不能滿足臨床要求 后勤管理是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展不可或缺的基礎(chǔ)和保障，直接影響醫(yī)院正常運(yùn)行和患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的感受[5]。36所醫(yī)院在“后勤保障”條目中的平均得分為(16.57±4.24)分，與標(biāo)準(zhǔn)得分(24分)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。表現(xiàn)為后勤保障部門如藥劑科不能完全做到單劑量擺藥送藥到病房。當(dāng)日醫(yī)囑不能當(dāng)日擺藥，影響患者的及時(shí)用藥；常用儀器設(shè)備不能按照維修保障制度，定期下臨床進(jìn)行追蹤設(shè)備使用情況，儀器設(shè)備巡查、維修依靠廠家，不方便臨床使用；患者營養(yǎng)膳食、陪送檢工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。后勤系統(tǒng)部門不方便臨床護(hù)理工作的進(jìn)行，阻礙優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開展。

3.2.5 定期監(jiān)測(cè)質(zhì)量指標(biāo)未形成常態(tài) “定期監(jiān)測(cè)質(zhì)量指標(biāo)”條目，全省得分率為63.7%，約30%的醫(yī)院未能做到對(duì)質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施定期檢測(cè)。73.9%的醫(yī)院對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況、質(zhì)量安全管理措施、質(zhì)量指標(biāo)、圍手術(shù)期護(hù)理工作四大方面未能開展追蹤和成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果不明顯。

3.3 對(duì) 策

3.3.1 加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè) 提升整體核心能力 近年來，隨著醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的不斷深入，護(hù)理管理者清晰地認(rèn)識(shí)到數(shù)量充足、配置合理、專業(yè)訓(xùn)練良好、工作態(tài)度積極的護(hù)士是滿足患者需求、提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的前提[6]。為加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，提升整體核心能力，提出以下對(duì)策。①按照《護(hù)士條例》要求保證護(hù)士數(shù)量，逐步改變護(hù)士人才資源嚴(yán)重短缺的現(xiàn)狀，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性，提高護(hù)理人員的服務(wù)能力及綜合素質(zhì)，尤其是特殊科室的臨床護(hù)理人員安排。并加快信息化建設(shè)，提升護(hù)士工作效率；②每年應(yīng)根據(jù)需要招聘高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)、高起點(diǎn)的護(hù)理人才，繼續(xù)壯大護(hù)理隊(duì)伍；③繼續(xù)加強(qiáng)有利于護(hù)士安心在臨床護(hù)理崗位工作的環(huán)境和條件，加強(qiáng)聘用制護(hù)士的管理，加強(qiáng)對(duì)各層次護(hù)士晉升、獎(jiǎng)勵(lì)等機(jī)制，提升全省護(hù)理人員滿意度。

3.3.2 強(qiáng)化護(hù)士人才培養(yǎng)及基于崗位需要的專科培訓(xùn) ①加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)理人員的分層培訓(xùn)，嚴(yán)格按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核；②加強(qiáng)對(duì)新入職護(hù)士和低年資護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，提高各層級(jí)護(hù)士的綜合實(shí)力、理論知識(shí)掌握程度及臨床實(shí)踐能力；③根據(jù)科室業(yè)務(wù)發(fā)展和護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)情況，圍繞科室?？铺攸c(diǎn)，制定培訓(xùn)考核計(jì)劃，組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高護(hù)士的臨床思維能力和實(shí)際應(yīng)用能力；④加強(qiáng)對(duì)新理論、新技術(shù)、新項(xiàng)目業(yè)務(wù)的開展，充分挖掘?qū)W習(xí)資源，可根據(jù)臨床科室發(fā)展要求和臨床實(shí)用性，指派優(yōu)秀人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，培養(yǎng)?？谱o(hù)士人才，實(shí)時(shí)掌握護(hù)理工作新動(dòng)態(tài)，以增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.3.3 加強(qiáng)臨床責(zé)任制護(hù)理制度落實(shí) 強(qiáng)化對(duì)臨床護(hù)士責(zé)任制護(hù)理制度的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變習(xí)慣性、經(jīng)驗(yàn)性工作模式，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)制定責(zé)任制護(hù)理實(shí)施方案、分層管理、合理排班、責(zé)任明確到個(gè)人，提供有效的質(zhì)量控制體系，使責(zé)任制護(hù)理制度切實(shí)落實(shí)到臨床護(hù)理工作中。

3.3.4 強(qiáng)化后勤部門對(duì)臨床科室工作的支持 保障真正落實(shí)后勤部門工作是臨床科室的有力支持，需做到：①加強(qiáng)藥劑科送藥制度，做到送藥到病房和單劑量擺藥；②加強(qiáng)醫(yī)院靜配中心建設(shè)，改護(hù)士配置藥液為靜脈用藥調(diào)配中心，將配置藥液嚴(yán)格把關(guān)后送至病房，既能節(jié)省護(hù)士的時(shí)間，又能降低差錯(cuò)的發(fā)生率[7]；③加強(qiáng)醫(yī)院營養(yǎng)科建設(shè)，做到主動(dòng)為患者配備營養(yǎng)膳食或食譜。

3.3.5 構(gòu)建護(hù)理信息化體系 提升護(hù)理管理水平 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中的護(hù)理管理系統(tǒng)、護(hù)理工作站、護(hù)士排班系統(tǒng)、不良事件上報(bào)系統(tǒng)的使用，提高護(hù)理工作效率，加強(qiáng)對(duì)管理工具應(yīng)用的培訓(xùn)，對(duì)質(zhì)量控制、不良事件等各項(xiàng)質(zhì)控結(jié)果不應(yīng)只停留于上報(bào)及匯總，應(yīng)使用管理工具對(duì)其各方面進(jìn)行根本原因分析,使護(hù)理管理更加規(guī)范化、科學(xué)化、保證患者安全，通過信息支持真正落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)控結(jié)果持續(xù)改進(jìn)，并有明顯成效。

4 小 結(jié)

開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，單靠醫(yī)院護(hù)理人員努力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，動(dòng)員全員參與非常重要。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、全面協(xié)調(diào)支持是優(yōu)質(zhì)護(hù)理得以開展的保障。持續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)需要全社會(huì)和醫(yī)院各方面的支持與配合，并應(yīng)建立長(zhǎng)效的保障機(jī)制[8]。早日落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持續(xù)、深入開展，為促進(jìn)護(hù)理服務(wù)工作更加貼近臨床、貼近患者、貼近社會(huì)而努力。