婦產(chǎn)科護理敏感質(zhì)量指標分析

何 瑩，李 紅，王 琳，章瑩瑩，陳 磊，華 琳*

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030；2.上海市胚胎源性疾病重點實驗室，上海 200030；3.上海市臨床重點專科建設項目-“強主體”婦產(chǎn)科，上海 200030；4.上海交通大學護理學院，上海 200025)

隨著中國衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展，管理科學化和精細化成為業(yè)界共同的追求。護理敏感性質(zhì)量指標是指由護士提供或主要受護理工作的影響，能夠特異并直接測量護理工作的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果的質(zhì)量指標[1]。實施護理敏感性質(zhì)量指標，可以敏感、客觀、科學地評價臨床護理質(zhì)量，促進護理服務的規(guī)范化和標準化[2-3]。近年來國內(nèi)外應用護理敏感指標對結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果進行評價，在綜合醫(yī)院及專科護理中得到探索和提高[4-6]；產(chǎn)科護理敏感指標是指：涉及行為由產(chǎn)科護士和/或助產(chǎn)主導，并且其過程和/或結(jié)果直接反映護理質(zhì)量，影響產(chǎn)婦和/或新生兒安全[7]。本院自2017年開始在全院18個護理單元逐步實施移動護理信息系統(tǒng)，結(jié)合自行研發(fā)護理管理信息系統(tǒng)，充分利用醫(yī)院信息局域網(wǎng)數(shù)據(jù)高速、多樣、真實、低價值密度的特點，融合數(shù)據(jù)信息化與信息整合技術(shù)，達到與醫(yī)院信息系統(tǒng) (hospital information system，HIS)的一體化應用[8]。通過設置婦產(chǎn)科?？谱o理敏感指標-數(shù)據(jù)篩選-數(shù)據(jù)挖掘收集-數(shù)據(jù)層次分析-制定、實施、評價臨床改進等措施，采用標準化、水平對比等多種管理方法，衡量離職率、護患比、新生兒轉(zhuǎn)運核查率、純母乳喂養(yǎng)率、會陰切開率5項敏感質(zhì)量指標，逐步實現(xiàn)基于數(shù)據(jù)的科學管理，敏感指標減少流程圖(圖1)。

圖1 婦產(chǎn)科專科護理敏感指標建設流程

1 資料與方法

1.1 資料來源本研究來源于一所三級甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，編制床位500張，設有護理單元18個，護士長22名。信息系統(tǒng)包括：護理管理系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)等。護士借助手持數(shù)據(jù)終端(Personal Digital Assistant, PDA)和移動護理工作站，在患者床旁即可完成從入院到出院的全過程照護。通過PDA掃碼，完成患者身份識別、給藥查對、患者轉(zhuǎn)運及母嬰核對等工作，同時完成護理記錄和風險評估等護理書寫。以本院每月全院信息系統(tǒng)產(chǎn)生的質(zhì)量數(shù)據(jù)作為研究對象，數(shù)據(jù)收集標準為:納入結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)(數(shù)字、符號等)和半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)(自描述并定義的文本)，剔除非結(jié)構(gòu)化文本數(shù)據(jù)(文檔文本等)，最終納入2018年符合標準的85328條數(shù)據(jù)。實施信息化?？谱o理敏感指標前后，護理單元設置無變化。

1.2 方 法

1.2.1 確定本院?？谱o理質(zhì)量敏感指標及評價方式敏感指標的篩選根據(jù)高質(zhì)量性、高危險性、高問題傾向性和高成本性的原則[3]。在“要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論基礎上，采用文獻檢索法、德爾菲(Delphi)專家函詢法、層次分析等方法，多層次地篩選婦產(chǎn)科護理質(zhì)量敏感性指標43項[7，9，10-11]，同時護理質(zhì)量安全管理委員會對本院護理管理信息系統(tǒng)2014—2017年護理質(zhì)量控制數(shù)據(jù)進行初步提煉，將離職率、護患比、新生兒轉(zhuǎn)運核查率、純母乳喂養(yǎng)率、會陰切開率5項指標作為第一批考核指標，并確定目標值。5項敏感指標均符合以下標準：①不同護理單元使用的一致性；②院內(nèi)有足夠樣本(患者或護士)會發(fā)生該指標測量的風險；③流行性、發(fā)病率足夠；④對患者、護士及護理管理者都重要；⑤能夠反映或測出護理實踐質(zhì)量的重要改變；⑥測量具備科學性、持續(xù)性及可獲得性，不會因評價者的評價技能或警惕性不同，而發(fā)生偏倚[12-13]。條目重要性、計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性評分均>4分，認同度(評分4～5分)為80.95%～100%[9]。敏感指標及評價方式見表1。

1.2.2 采集各類敏感指標數(shù)據(jù) 為了便于做分層分析，對各敏感指標進行文獻研究，將各類與指標相關(guān)的影響因素及變量，設置敏感指標報表[3]。如母乳喂養(yǎng)率指標，第一步：產(chǎn)科患者出院前一天，責任護士評估喂養(yǎng)方式、次數(shù)及非純母乳喂養(yǎng)的原因等，錄入HIS《純母乳喂養(yǎng)評估表》，護士在電子表單設置的下拉框內(nèi)，勾選結(jié)構(gòu)化文本，如母乳少、泌乳延遲、藥物治療、乳房條件差、GDM(妊娠期糖尿病)、乙肝攜帶、傳染性疾病、母嬰分離、巨大兒、低體重兒、黃疸、體重驟降、血糖波動、口腔缺陷、護士宣教不足、產(chǎn)婦拒絕哺乳、家庭因素、社會因素等母乳喂養(yǎng)存在的原因；第二步：信息科根據(jù)要求，設置命令，HIS關(guān)聯(lián)《純母乳喂養(yǎng)評估表》內(nèi)容與分娩記錄、入院評估單等醫(yī)療護理電子記錄；第三步：HIS報表界面，勾選純母乳喂養(yǎng)率、日期、科室，系統(tǒng)自動整合生成Excel報表。婦產(chǎn)科?？谱o理敏感指標每月報表(部分)詳見表2。

表1 婦產(chǎn)科?？谱o理敏感指標及評價方式

表2 婦產(chǎn)科專科護理敏感指標每月報表(部分)

1.2.3 審核、呈現(xiàn)、分析、討論敏感指標數(shù)據(jù)并持續(xù)改進 在醫(yī)院HIS中，設置護理報表，所有數(shù)據(jù)均自動抓取并生成報表，報表對話框設置：科室、起止日期等。每月5日前，護理部將各類數(shù)據(jù)導出，審核數(shù)據(jù)的完整性、可靠性；各類數(shù)據(jù)最終以圖表方式呈現(xiàn)。各層級護理管理者可在線查閱，護理部每月組織科護士長及護士長，對各敏感指標結(jié)果進行匯報，就主要及關(guān)鍵問題通過頭腦風暴形式進行討論，提出改進措施并制定實施計劃，并對持續(xù)改進進行評價。

1.3 統(tǒng)計學方法根據(jù)調(diào)查資料建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用配對t檢驗、計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

通過護理敏感指標數(shù)據(jù)分析并進行質(zhì)量改進，5項敏感指標均有提高，其中離職率和新生兒轉(zhuǎn)運核對率指標最明顯(P<0.05)，其中離職率、新生兒轉(zhuǎn)運核查率、護患比指標改進最明顯(P<0.01)(表3)。

3 討 論

3.1 信息化護理大數(shù)據(jù)采集保障?？谱o理敏感指標數(shù)據(jù)客觀、及時、準確護理大數(shù)據(jù)的價值在于通過處理分析大量護理數(shù)據(jù)從而改善護理方法、提高護理質(zhì)量、保障患者安全[14]。準確地數(shù)據(jù)和正確的統(tǒng)計是利用敏感質(zhì)量指標，進行科學質(zhì)量管理的前提[15]。數(shù)據(jù)類型存在多樣性，如結(jié)構(gòu)型(數(shù)字、符號等信息)、非結(jié)構(gòu)型(如圖像、音頻/視頻信息)和半結(jié)構(gòu)型(于結(jié)構(gòu)型和非結(jié)構(gòu)型之間的數(shù)據(jù)，如HTML文檔)。而數(shù)據(jù)創(chuàng)建和移動的速度非?？欤挥懈挥袝r效性的大數(shù)據(jù)處理才能挖掘其價值，結(jié)構(gòu)型數(shù)據(jù)類型能快速、準確地創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫[16]。本研究實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)收集，如純母乳喂養(yǎng)率指標，非純母乳喂養(yǎng)的原因多達5個類型，20多種原因。大數(shù)據(jù)需要護理管理者對結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)確定統(tǒng)一用詞，建議護理管理者在建立護理電子病歷前，查閱文獻，規(guī)范護理用語，電子護理文檔設置“下拉框”，錄入結(jié)構(gòu)型文檔模式，既方便護士統(tǒng)一勾選，也便于管理者采集統(tǒng)一數(shù)據(jù)。

表3 各項專科護理敏感指標改進前后情況比較

注：*P<0.01

3.2 基于信息數(shù)據(jù)平臺的層次分析法為護理管理者決策提供依據(jù)AHP(Analytic Hierarchy Process)層次分析法是美國運籌學家Saaty教授于20世紀80年代提出的一種實用的多方案或多目標的決策方法，其主要特征是，合理地將定性與定量的決策結(jié)合起來，決策過程層次化、數(shù)量化[17]。該方法在圍手術(shù)期患者護理、護理質(zhì)量評價指標中得到應用[18-19]。本研究體現(xiàn)信息化對決策精準管理的貢獻，在運行會陰切開率、母乳喂養(yǎng)率指標時，設置若干層次和因素，如母乳喂養(yǎng)率評價，分為人口統(tǒng)計學因素(年齡、學歷……)、醫(yī)療因素(剖宮產(chǎn)、母嬰分離……)、母體因素(合并癥、母乳少、乳房條件……)、新生兒因素(低體重、巨大兒……)、藥物因素(抗生素……)等。分層細化各類原因，將評價分解為若干層次和具體因素，并在各因素之間進行比較和分析。使得問題的原因更具體，解決問題的途徑和方法更精準。如統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，抗生素使用較大程度影響純母乳喂養(yǎng)率，而與之關(guān)聯(lián)的是剖宮產(chǎn)率上升，提示管理者開展多渠道的改進措施。加強助產(chǎn)士門診的管理、培訓產(chǎn)科醫(yī)護人員母乳喂養(yǎng)知識、協(xié)調(diào)產(chǎn)科對于剖宮產(chǎn)率的控制，進而改善并提高醫(yī)、護、患對產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)期間，抗生素使用的類型、時間、方法。純母乳喂養(yǎng)率結(jié)局指標的上升需要良好的過程控制，更需要精準決策和針對性的改進措施。

3.3 信息化數(shù)據(jù)的指標體系改善護理管理者管理效率在醫(yī)院層面，利用敏感性指標進行護理單元之間、同一單元不同時期之間的比較，發(fā)現(xiàn)異常問題，及時采取應對措施，提升管理效率[2]。通過整合護理管理系統(tǒng)的護士排班系統(tǒng)，與HIS每班次患者數(shù)，實時知曉各科室護患比報表，幫助護理管理者快速有效地進行人力資源管理，如管理者可實時知曉各科室白班責任護士護患比、中班及夜班護患比等動態(tài)變化。如發(fā)現(xiàn)某月，某些科室白班責任護士多1～4人，及時跟蹤發(fā)現(xiàn)，有科室新入職護士帶教，有護士長自己代班，也有護士長排治療班等情況，年輕的護士長管理經(jīng)驗不足，對于人力資源的有效管理需要更高層面管理者共同監(jiān)管。通過對數(shù)據(jù)的實時分析與監(jiān)控，采用標準化、水平對比等多種管理方法，提高護理管理者管理效率。

4 小 結(jié)

隨著“用證據(jù)指導改善替代經(jīng)驗管理”的觀念逐漸形成共識，護理敏感質(zhì)量指標在中國護理質(zhì)量宏觀管理和微觀管理上將扮演越來越重要的角色。護理管理者借助發(fā)展勢頭，通過信息化平臺的應用開展敏感性指標管理。信息化產(chǎn)生的護理大數(shù)據(jù)，可追溯，可實時查詢指標的執(zhí)行、完成情況，及時發(fā)現(xiàn)問題指標，有針對性地對問題指標進行追蹤、分析、改進和再評價。為管理者對于問題的決策，優(yōu)化護理管理流程，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進，起到積極的作用。下一步應更廣泛地進行橫向和縱向比較，逐步實現(xiàn)同類醫(yī)院，同類?？频馁Y源共享和利用，促進?？谱o理質(zhì)量的整體提升。