360度評(píng)估在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

姜 燕,王立峰,喬 羽,周 晨,周玉皆

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院教育處，南京 210008)

2013 年底，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委(現(xiàn)更名為國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì))等 7 部委聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，住培政策體系基本形成，工作機(jī)制基本建立，培訓(xùn)體系逐步健全，培訓(xùn)成效初步顯現(xiàn)[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“住培”)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要[2]。醫(yī)學(xué)教育圍繞教學(xué)目標(biāo)主要包括教學(xué)運(yùn)行、教學(xué)保障、質(zhì)量控制、師資建設(shè)、學(xué)員管理等環(huán)節(jié)，毋庸置疑，教學(xué)質(zhì)量控制體系是其中尤為重要的一環(huán)。住培工作質(zhì)量控制體系主要包含外部和內(nèi)部質(zhì)控，外部質(zhì)控主要指國(guó)家、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)組織等對(duì)住培過程及結(jié)果進(jìn)行監(jiān)控，例如中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)每年對(duì)住培基地進(jìn)行的綜合評(píng)估、飛行檢查、專項(xiàng)督查；教育部組織的臨床專業(yè)認(rèn)證；外院委培學(xué)員回單位后用人單位的反饋等。內(nèi)部質(zhì)控是基地為保障住培質(zhì)量，對(duì)自身培訓(xùn)過程及結(jié)果進(jìn)行的一系列監(jiān)控及改進(jìn)活動(dòng)，如對(duì)師資的督導(dǎo)評(píng)價(jià)、對(duì)學(xué)員的形成性評(píng)價(jià)、管理層面的專家督查、學(xué)員考核成績(jī)、學(xué)業(yè)成果等。外部質(zhì)控往往是短期的工作，它是保證培訓(xùn)質(zhì)量的必要條件，是促進(jìn)質(zhì)量提高的外推力；內(nèi)部質(zhì)控則是長(zhǎng)期的工作，是保證培訓(xùn)質(zhì)量的根本、核心所在，是促進(jìn)質(zhì)量提高的內(nèi)驅(qū)力。360度評(píng)估作為住培內(nèi)部質(zhì)控的重要手段最早用于企業(yè)中上級(jí)、下屬、同級(jí)對(duì)員工能力的評(píng)價(jià)[3]。20世紀(jì)90年代，同級(jí)評(píng)價(jià)、上級(jí)醫(yī)師評(píng)價(jià)、護(hù)士評(píng)價(jià)和患者評(píng)價(jià)在住院醫(yī)師能力評(píng)價(jià)方面的價(jià)值相繼被證實(shí)，360度評(píng)估被引入住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目[4]。本院作為國(guó)家級(jí)住培基地，于2019年2月正式啟用中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)住培360度評(píng)估系統(tǒng)，核心為住院醫(yī)師與帶教師資間互評(píng)以及護(hù)理人員對(duì)住院醫(yī)師單向評(píng)估。其中住院醫(yī)師、帶教師資、護(hù)理人員間每月評(píng)估一次，住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)基地每半年評(píng)估一次。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象醫(yī)院根據(jù)評(píng)估工作要求，結(jié)合住培專業(yè)基地工作開展實(shí)際情況，除全科、醫(yī)學(xué)遺傳科、預(yù)防醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、康復(fù)科、核醫(yī)學(xué)科、皮膚科、眼科以外的16個(gè)專業(yè)基地的所有在培住院醫(yī)師(包含本單位人、外院委培、社會(huì)化招收)及帶教老師全部納入評(píng)估系統(tǒng)，其中住院醫(yī)師483人，帶教老師506人，護(hù)理人員182人。依托信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)評(píng)估管理、實(shí)施和統(tǒng)計(jì)的智能化。從2019年2月至今共開展5期評(píng)估，其中帶教師資評(píng)估住院醫(yī)師341人次、住院醫(yī)師評(píng)估帶教師資338人次、護(hù)理人員評(píng)估住院醫(yī)師404人次。

1.2 研究方法采用在線問卷調(diào)查法，每月底由各科室的住培核心教員/輔導(dǎo)員將本月出科的住院醫(yī)師與其指導(dǎo)教師在360度評(píng)估系統(tǒng)上進(jìn)行匹配，護(hù)士班組負(fù)責(zé)住院醫(yī)師與其班組護(hù)理人員匹配，教育處在匹配工作完成后提醒住院醫(yī)師和指導(dǎo)教師在APP上進(jìn)行互評(píng)，同時(shí)主班護(hù)士對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。為確保評(píng)估參與率，住院醫(yī)師在完成對(duì)指導(dǎo)教師的評(píng)價(jià)后予以每人每月100元獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)在評(píng)估工作推進(jìn)微信群里多次督促科室及時(shí)完成評(píng)估工作。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)住培360度評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估指標(biāo)設(shè)計(jì)基于核心能力構(gòu)建，指標(biāo)體現(xiàn)對(duì)住院醫(yī)師、帶教老師的基本要求，盡可能簡(jiǎn)潔、明確、易懂。帶教師資評(píng)估住院醫(yī)師涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)水平、臨床工作能力、學(xué)習(xí)和工作態(tài)度、交流能力、團(tuán)隊(duì)精神、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面計(jì)15個(gè)問題；住院醫(yī)師評(píng)估帶教師資涉及教學(xué)熱情、時(shí)間投入、臨床教學(xué)能力、醫(yī)患交流技巧、住院醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)、臨床路徑使用、臨床工作能力方面計(jì)10個(gè)問題；護(hù)理人員評(píng)估住院醫(yī)師涉及合作精神、職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)道德等方面計(jì)8個(gè)問題，臨床專業(yè)與醫(yī)技專業(yè)問卷略有差異。每個(gè)指標(biāo)均采用5點(diǎn)量表，從“1”至“5”分別代表“不合格”“需改進(jìn)”“合格”“良好”“優(yōu)秀”，此外，有1道開放題是填寫對(duì)評(píng)估對(duì)象的期望和建議。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，使用內(nèi)部一致性系數(shù)評(píng)價(jià)量表的信度，3個(gè)量表的 Cronbach-α系數(shù)分別為0.952、0.967、0.958，專家論證后認(rèn)定360度評(píng)估量表的表面效度和內(nèi)容效度均符合要求，問卷具有良好的可靠度和準(zhǔn)確度。

2 結(jié) 果

2.1 評(píng)估總體情況評(píng)估共計(jì)開展5期，結(jié)果總體情況見圖1?？梢钥闯觯o(hù)理人員對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)總體高于住院醫(yī)師與指導(dǎo)醫(yī)師的互評(píng)，護(hù)理人員對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)和住院醫(yī)師對(duì)指導(dǎo)醫(yī)師的評(píng)價(jià)總體均呈上升趨勢(shì)，但是指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)結(jié)果不容樂觀，評(píng)價(jià)較低，且總體呈下降趨勢(shì)，帶教老師認(rèn)為住院醫(yī)師在規(guī)培中的表現(xiàn)有極大的提升空間。

圖1 360度評(píng)估結(jié)果總體情況

2.2 住院醫(yī)師評(píng)價(jià)指導(dǎo)教師結(jié)果進(jìn)一步分析住院醫(yī)師對(duì)指導(dǎo)教師評(píng)估數(shù)據(jù)，制作雷達(dá)圖反映住院醫(yī)師對(duì)指導(dǎo)教師整體的核心能力水平評(píng)價(jià)(圖2)。由圖2可以看出住院醫(yī)師認(rèn)為指導(dǎo)教師在臨床經(jīng)驗(yàn)、診斷能力以及運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)及先進(jìn)的診療知識(shí)進(jìn)行教學(xué)方面能力較強(qiáng)，但在教學(xué)講座準(zhǔn)備、對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)中的表現(xiàn)做出及時(shí)反饋尤其是為住院醫(yī)師創(chuàng)造良好的培訓(xùn)和教學(xué)環(huán)境、為人師表、與住院醫(yī)師建立良好的工作關(guān)系等方面能力有待于提高。

圖2 住院醫(yī)師評(píng)估指導(dǎo)教師崗位勝任力雷達(dá)圖

2.3 指導(dǎo)教師評(píng)估住院醫(yī)師結(jié)果同樣地進(jìn)一步分析指導(dǎo)教師對(duì)住院醫(yī)師評(píng)估數(shù)據(jù)，制作雷達(dá)圖反映指導(dǎo)教師對(duì)住院醫(yī)師整體的核心能力水平評(píng)價(jià)(圖3)。住院醫(yī)師在嚴(yán)格完成輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、尊重他人并有團(tuán)隊(duì)精神、教學(xué)能力、臨床工作中遇到難題恰當(dāng)?shù)貙で笊霞?jí)醫(yī)師指導(dǎo)和幫助、交流溝通及自主學(xué)習(xí)能力等方面做得較好。但在獨(dú)立做出正確診斷、臨床判斷及臨床影像或?qū)嶒?yàn)室操作掌握程度，尤其是遵紀(jì)守時(shí)、工作努力、循證醫(yī)學(xué)注意等方面能力較差。

圖3 指導(dǎo)教師評(píng)估住院醫(yī)師崗位勝任力雷達(dá)圖

2.4 護(hù)理人員評(píng)估住院醫(yī)師結(jié)果進(jìn)一步分析護(hù)理人員對(duì)住院醫(yī)師評(píng)估數(shù)據(jù)，制作雷達(dá)圖反映護(hù)理人員對(duì)住院醫(yī)師整體的核心能力水平評(píng)價(jià)(圖4)。護(hù)理人員認(rèn)為住院醫(yī)師在著裝整潔、尊重患者及家屬合理要求、及時(shí)尋求上級(jí)醫(yī)師和同事幫助等方面能力較強(qiáng)，但在對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員禮貌溝通尤其是及時(shí)告知護(hù)理人員患者情況、治療和出院計(jì)劃等方面需要提高。

圖4 護(hù)理人員評(píng)估住院醫(yī)師崗位勝任力雷達(dá)圖

3 結(jié) 論

3.1 從醫(yī)院層面進(jìn)行推動(dòng) 保障住培360度評(píng)估工作有效開展360度評(píng)估工作涉及住院醫(yī)師、帶教老師、護(hù)理人員，每個(gè)月需要匹配住院醫(yī)師與其相對(duì)應(yīng)的帶教老師和班組護(hù)士，匹配后還需要在手機(jī)APP端進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估工作正式啟動(dòng)之前召集所有住培帶教老師及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并成立住培評(píng)估工作微信群，編制評(píng)估操作手冊(cè)等文件供需要時(shí)查閱。為了調(diào)動(dòng)評(píng)估參與度，將360度評(píng)估管理平臺(tái)科室賬號(hào)維護(hù)與管理運(yùn)用納入《南京鼓樓醫(yī)院住培帶教老師職責(zé)》，工作計(jì)入教學(xué)工作量，住院醫(yī)師在完成對(duì)指導(dǎo)教師的評(píng)價(jià)后予以每人每月100元獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)每月在時(shí)間節(jié)點(diǎn)前教育處反復(fù)發(fā)放通知提醒，眾多措施保障住培360度評(píng)估工作的有效開展。

3.2 評(píng)估結(jié)果需要及時(shí)跟蹤反饋360度評(píng)估結(jié)果中包含住院醫(yī)師對(duì)帶教老師教學(xué)熱情、時(shí)間投入、臨床教學(xué)能力、醫(yī)患交流技巧等方面的評(píng)價(jià)，以及帶教老師對(duì)住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)知識(shí)水平、臨床工作能力、學(xué)習(xí)和工作態(tài)度、交流能力、團(tuán)隊(duì)精神、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的評(píng)價(jià)。對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果中的極低值需要給予及時(shí)關(guān)注并開展有針對(duì)性的跟蹤反饋[5]。例如，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有學(xué)員評(píng)價(jià)條目分值低于3分，就應(yīng)當(dāng)及時(shí)與住院醫(yī)師進(jìn)行溝通，督促其注意改善培訓(xùn)狀態(tài)，認(rèn)真參加培訓(xùn)，有困難及時(shí)反映；若住院醫(yī)師對(duì)指導(dǎo)教師評(píng)價(jià)存在低值時(shí)，需要向老師本人進(jìn)行反饋，指出該教師帶教方法、態(tài)度等方面存在的問題，督促其自我改進(jìn)。對(duì)于屢教不改，評(píng)估分值持續(xù)低值的帶教老師有必要向?qū)I(yè)基地/輪轉(zhuǎn)科室行政主任進(jìn)行反饋，督促基地/三、四級(jí)學(xué)科對(duì)教學(xué)師資人員進(jìn)行調(diào)整。

3.3 360度評(píng)估促進(jìn)住培過程質(zhì)量控制住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作注重于全方位關(guān)心、培訓(xùn)新入職年輕住院醫(yī)師，對(duì)他們的培訓(xùn)實(shí)際上就是對(duì)醫(yī)院年輕職工的培訓(xùn)，人才梯隊(duì)的建設(shè)。高效高質(zhì)的住培工作能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療安全。360度評(píng)估工作能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中相關(guān)關(guān)鍵角色的表現(xiàn)，通過分析可以看到住院醫(yī)師及帶教老師能力薄弱的方面，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以有針對(duì)性的反饋糾正，有效促進(jìn)住培過程質(zhì)量控制。

3.4 評(píng)估指標(biāo)與對(duì)象需要不斷更新與調(diào)整醫(yī)院現(xiàn)有評(píng)估指標(biāo)是應(yīng)用中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育部組織國(guó)內(nèi)外專家基于住院醫(yī)師六大核心勝任力編制而成，內(nèi)容全面實(shí)用。但是醫(yī)學(xué)水平在不斷發(fā)展，就醫(yī)環(huán)境也在持續(xù)變化，對(duì)住院醫(yī)師的要求也在不斷調(diào)整，因此評(píng)估指標(biāo)內(nèi)容也需要及時(shí)更新，與時(shí)俱進(jìn)。目前醫(yī)院試行360度住培評(píng)估工作沒有包含專業(yè)學(xué)位研究生，隨著評(píng)估工作進(jìn)一步開展，根據(jù)國(guó)家醫(yī)教協(xié)同等相關(guān)文件的要求，專碩納入評(píng)估體系也是勢(shì)在必行。