臨床實習生對患者隱私的認知及保護情況調(diào)查

李 正，賈建軍，孫 璐，孫 悅，杜 萍

(1.海軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院學員三大隊學員七隊，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院學員二大隊學員六隊，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院政治理論教研室，上海 200433)

隱私權是指自然人享有的私人生活安寧與信息秘密依法受到保護，不被他人非法侵擾、知悉、收集、利用和公開的一種人格權。在醫(yī)療活動中，患者為了診治疾病，通常會主動配合醫(yī)務人員，愿意透露部分與疾病相關的生理、心理等隱私；與此同時，醫(yī)務人員出于診療目的，適當?shù)孬@取患者隱私相關信息也十分必要[1]。我國針對醫(yī)療行業(yè)制定的相關法律法規(guī)中明確指出，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應“關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私”， “不得泄露涉及個人隱私的有關信息、資料”。然而，在當前的醫(yī)療環(huán)境下，因醫(yī)務人員法律意識淡薄、職業(yè)道德修養(yǎng)不高、缺乏保護患者隱私意識等而造成患者隱私泄露和維權的事件不在少數(shù)[2-3]。

在醫(yī)學教育中，臨床實習是醫(yī)學生將基本醫(yī)學理論知識轉化為臨床實踐本領的重要階段。醫(yī)學生進入臨床后，在參與接診、書寫病歷、臨床操作、病例討論時，不可避免地會接觸到患者隱私。但由于對患者隱私的認知不足，部分實習生出現(xiàn)泄露患者隱私的情況，如在實踐過程中不采取任何保護患者隱私措施，在公用場合討論患者病情，甚至在微信、微博等網(wǎng)絡平臺發(fā)布患者隱私信息等[4-5]。初至臨床的實習生，由于缺乏相關教育及臨床經(jīng)驗，大多憑借其自身較為匱乏的知識儲備和法律及倫理常識來處理患者隱私問題。由于醫(yī)學的實踐性極強，為學習臨床知識、掌握相關診療操作，合理接觸患者隱私對于實習生而言極為關鍵。然而，在當前的醫(yī)學教育領域，臨床實習屬于醫(yī)學院校臨床教學的一部分，實習生并不具備從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的資格，相關法律也未明確認可實習生的臨床活動屬于醫(yī)療行為[5-6]。面對臨床實習教育和患者隱私權益之間的沖突，如何在保證實習質(zhì)量和有效保障患者權益之間找到平衡是亟需解決的難題。

本次調(diào)查對隨機選取的海軍軍醫(yī)大學等5所醫(yī)學院校的臨床醫(yī)學實習生進行問卷調(diào)查，主要內(nèi)容涉及實習生對于患者隱私的了解、認知、保護情況等，分析隱私教育中存在的不足，在臨床實踐與保護患者隱私之間找到平衡，以期避免醫(yī)患糾紛，構建更加和諧的醫(yī)療環(huán)境。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象選擇上海長海醫(yī)院、上海公利醫(yī)院、東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院5所醫(yī)院作為研究現(xiàn)場，調(diào)查對象為在院的臨床醫(yī)學專業(yè)本科實習生，采用隨機發(fā)放調(diào)查問卷的方法進行調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷572份。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容查閱文獻設計調(diào)查問卷。問卷經(jīng)預調(diào)查后修改完善，具有良好效度。調(diào)查內(nèi)容主要分為五個部分：①調(diào)查對象的一般情況，主要包括年齡、性別、所在醫(yī)院等；②實習生隱私教育評分；③實習生對于患者隱私的基本認知情況，包括是否接受過隱私相關教育、是否了解相關法律法規(guī)及隱私的具體范圍等問題；④實習生的臨床實踐情況，包括是否有意識地保護患者隱私、是否發(fā)生過泄露患者隱私的情況等；⑤實習生獲取隱私相關知識的途徑。本次調(diào)查采用無記名方式，調(diào)查前統(tǒng)一指導解釋問卷內(nèi)容，回收問卷統(tǒng)一編號。

1.3 統(tǒng)計方法將所得數(shù)據(jù)全部錄入Excel表格，進行描述性分析。定性資料采用例數(shù)和率[n(%)]描述，并采用卡方檢驗。運用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，得出調(diào)查結果。

2 調(diào)查結果

2.1 調(diào)查對象的一般情況本次調(diào)查共發(fā)放問卷572份，回收問卷共542份，回收率97.8%，有效問卷542份，有效率100%。其中調(diào)查對象男生326例，女生216例，平均年齡(21.36±0.87)歲。

2.2 臨床實習生對于患者隱私認知情況總體現(xiàn)狀

2.2.1 臨床實習生隱私教育評分 為了解實習生隱私教育情況，根據(jù)目前醫(yī)學生隱私教育的普遍模式，將涉及患者隱私的教育途徑歸納為以下5類，并對每一項進行計分：①理論課時。目前國內(nèi)醫(yī)學生隱私理論教學普遍納入醫(yī)學倫理與醫(yī)德教育等課程，理論授課≥6小時者，記為2分；理論課時≥3小時且<6小時的記為1分；否則，記為0分。②專題培訓。包括涉及患者隱私的崗前教育、醫(yī)院管理條例宣講、普法講座等，單次專題培訓記為1分。該項最高2分，最低0分。③帶教醫(yī)生。帶教醫(yī)生就患者隱私相關問題對實習生做過明確教育，并在帶教過程中注重保護患者隱私者，記為2分；僅對實習生進行相關教育及要求，或僅在帶教過程中體現(xiàn)出保護患者隱私原則者，記為1分；否則，記為0分。④第二課堂。實習生主動學習患者隱私相關知識，如參加社會實踐、選修課、課題研究等，單次活動記為1分，該項最高2分，最低0分。⑤網(wǎng)絡、影視作品、其他。通過網(wǎng)絡、影視作品等新媒體學習患者隱私相關知識者記為1分；反之，記為0分。

根據(jù)該評分標準，調(diào)查對象各項得分之和大于等于5分的可以認定為接受過隱私相關教育；否則為未曾受過隱私相關教育。實習生得分情況如表1所示。

表1 臨床實習生接受隱私教育得分情況(人)

調(diào)查結果顯示，得分≥5分的實習生有238人(43.9%)，得分<5分的有304人(56.1%)，56.1%實習生未接受足夠的隱私教育。雖然大多數(shù)醫(yī)學院校的隱私教育形式多樣，但理論授課途徑仍占隱私教育的主導地位，“理論課時”得分為2分的實習生占61.1%。70%的實習生在“帶教醫(yī)生”一項中得分小于2分，這提示帶教醫(yī)生在隱私教育中所發(fā)揮的作用有待進一步加強?！熬W(wǎng)絡、影視作品、其他”的得分普遍較低，新媒體在隱私教育中的地位不夠突出。

2.2.2 臨床實習生對于患者隱私了解情況差異 根據(jù)表2的調(diào)查結果，可以看出不僅41.1%的實習生了解隱私具體范圍，其中接受過隱私相關教育的實習生人數(shù)明顯高于未接受過的實習生，兩者在統(tǒng)計學上具有顯著性差異(P<0.001)。31.0%的實習生了解隱私保護相關的法律法規(guī)，但接受過隱私教育的實習生與未接受過的相比，二者并無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.001)，說明隱私教育并不能對實習生進行相關法律知識的普及。96.9%實習生認為保護患者隱私是患者診療過程的重要組成部分，認為醫(yī)學生有尊重、保護患者隱私的義務，并贊同保護患者隱私的倫理意識與醫(yī)德相關。雖然97.0%實習生認為保護患者隱私將有助于構建和諧的醫(yī)療環(huán)境，但仍有25.0%實習生認為患者隱私問題不是造成醫(yī)患關系緊張的因素。雖然未接受過足夠的隱私教育，但大部分實習生基于基本的醫(yī)學倫理知識、醫(yī)德觀念，仍能對患者隱私問題有較為良好的認知。

表2 542名臨床實習生對于患者隱私相關問題的了解情況[n(%)]

2.3 臨床實習生對于患者隱私認知及保護情況差異根據(jù)表3的調(diào)查結果， 91.0%實習生在臨床工作中都有保護患者隱私的意識。但27.6%實習生曾發(fā)生過泄露患者隱私的情況，且接受過與未接受過隱私教育的實習生之間存在統(tǒng)計學差異(P<0.001)，這說明通過充分的隱私教育能夠有效減少實習生泄露患者隱私的情況。對于涉及患者隱私的醫(yī)療行為， 96.9%實習生認為雖然涉及患者隱私但仍有必要，且認為能夠有助于臨床診斷及鑒別診斷，但56.6%實習生曾出現(xiàn)過因涉及患者隱私而回避該醫(yī)療活動(如涉及私密部位的體格檢查、關于患者個人史的問診等)，且接受過與未接受過隱私教育的實習生之間無顯著性差異。這說明，實習生對于接觸患者隱私能夠有較為良好的認知，并承認一些可能涉及患者隱私的相關操作具有積極意義，但仍有相當一部分實習生曾回避涉及患者隱私的醫(yī)療操作，而這無疑不利于患者的診療，不利于實習生的臨床學習成長。

表3 542名臨床實習生對于患者隱私認知及保護情況[n(%)]

3 討 論

3.1 加強臨床實習生隱私教育 樹立保護患者隱私的觀念醫(yī)學教育越來越貼近于臨床，培養(yǎng)臨床操作技能熟練、醫(yī)學人文素養(yǎng)良好的高層次醫(yī)學人才是醫(yī)學教育的目標。從本次調(diào)查結果可以看出，大多數(shù)實習生能夠憑借已有的道德文化素養(yǎng)以及基本的法律觀念，充分尊重并保護患者隱私。然而，仍有相當一部分實習生在實習過程中曾泄露過患者隱私。加強對于實習生的隱私教育，為其樹立正確的患者隱私保護觀念，無論對于醫(yī)學生自身人文素養(yǎng)的構建，又或是改善醫(yī)患關系，都具有極其重要的意義[7]。

3.1.1 充分發(fā)揮課堂理論教學的作用 醫(yī)學生在進入臨床實習之前，理論授課仍是醫(yī)學生獲得隱私教育最為主要的途徑。目前，雖然醫(yī)學院校對于醫(yī)學人文教育普遍較為關注，但隱私教育在其中的占比并不高。從本次調(diào)查結果可以看出，相當一部分醫(yī)學生接受的隱私理論教育課時不足6課時，且是否泄露患者隱私與是否受過足夠的理論授課并無直接關聯(lián)。加強醫(yī)學人文科學的理論教學，特別是增加患者隱私相關內(nèi)容的授課，對提高實習生法律意識、維護患者隱私權益有著不可替代的作用。針對隱私教育課時較短的院?？蛇m當延長課時。拓展授課內(nèi)容，引入相關法律知識、臨床案例的講解，以增強醫(yī)學生的法律意識，樹立依法行醫(yī)觀念。改變傳統(tǒng)教學理念和模式，例如將以問題為導向的PBL教學模式帶入課堂，提升課堂理論教學質(zhì)量。此外，在課堂上組織辯論、情景劇，在課業(yè)學習評估中注重納入形成性評價等都不失為激發(fā)學生思辨、提升教學質(zhì)量的良策[4，8]。

3.1.2 加強帶教醫(yī)生培訓 規(guī)范帶教醫(yī)生行為 實習生的臨床實習成效與帶教醫(yī)生密不可分。臨床帶教醫(yī)生不僅需對實習生進行示范、指導、教學，且對實習生負有監(jiān)管義務，因?qū)嵙暽鴮е箩t(yī)患矛盾發(fā)生，帶教醫(yī)生應承擔相應責任[9]。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床帶教醫(yī)生能夠?qū)Ρ苊饣颊唠[私泄露起到積極作用。從臨床帶教情況看，臨床帶教醫(yī)生經(jīng)驗不足、帶教過程中未能夠強調(diào)保護患者隱私、自身的醫(yī)療行為尚不規(guī)范等，都間接造成實習生對患者隱私問題認知不足的現(xiàn)狀[10]。嚴格帶教選拔標準，加強帶教醫(yī)技醫(yī)德的培訓，提升帶教責任感、使命感，切實保證帶教具備良好的臨床能力、法律觀念、醫(yī)德醫(yī)風。在帶教過程中，帶教醫(yī)生應充分告知患者擁有選擇是否參與實習教學的自主權，從而減少患者因暴露隱私而產(chǎn)生的不適心理，做好無關部位的隱私保護，盡量避免無關人員在場，引導學生掌握合乎臨床規(guī)范的實踐技能[11]。

3.1.3 重視發(fā)展多途徑教育模式 調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)臨床實習前的專題培訓對實習生保護患者隱私有著正面影響。開展崗前培訓、知識宣講、普法講座等隱私相關專題教育，能夠在理論教學與臨床實踐之間搭建起一道橋梁，進而加深實習生對于患者隱私的認知和理解。開展醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)療安全等患者隱私相關內(nèi)容的宣講，組織實習生進行臨床基本理論及技能培訓等，均可有效減少患者隱私泄露，防范醫(yī)患糾紛。同時，針對理論教學之外的第二課堂，社會實踐、參與課題、撰寫論文等，能夠充分激發(fā)實習生學習的自主性，有效地提升實習生對于患者隱私的認知水平。近年來，人們越來越多地把人工智能技術運用在醫(yī)學領域，逐漸興起的模擬教學、仿真生物科技、數(shù)字多媒體技術等在醫(yī)學教學中的地位也日益凸顯，運用標準化患者、模擬仿真教具都有助于避免患者在臨床教學中暴露個人隱私，確保實習生的學習成效。

3.1.4 完善臨床實習生行為規(guī)范準則 將隱私相關內(nèi)容納入考評體系 現(xiàn)階段針對實習生臨床實踐尚有待提出一套科學系統(tǒng)的管理規(guī)范及評價體系。實習行為的規(guī)范化管理，尤其對于涉及患者隱私的相關醫(yī)療活動提出制度性的規(guī)范和要求，將有利于實習生將保護患者隱私內(nèi)化為自身的行為準則及醫(yī)德觀念。實習生的實習考評大多只涉及病史采集、臨床操作等較為具體的項目，體現(xiàn)在臨床實踐點點滴滴的患者隱私保護情況將難以涉及，因此鮮有醫(yī)院將實習生保護患者隱私情況納入考核標準，也在某種程度上造成實習生不注重保護患者隱私、甚至泄露患者隱私的現(xiàn)狀。因此，將隱私相關內(nèi)容納入實習考評體系對于患者隱私的保護、構建和諧的醫(yī)療環(huán)境都非常重要。通過帶教老師的評價、患者的反饋、實習生的自評互評等，都可較為客觀地對實習生做出綜合評估。

3.2 引導臨床實習生合理獲取患者隱私相關信息 培育全面臨床思維臨床醫(yī)學教育中，培養(yǎng)完整而全面的臨床思維需要醫(yī)學生直接接觸患者，與患者面對面交流，在一個個鮮活的病例中尋找規(guī)律、總結經(jīng)驗，而這勢必將暴露患者的一部分隱私。與此同時，現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展從某種角度來看，是建立在對以往患者隱私信息的積累、總結、利用基礎之上的。本次調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)有相當一部分實習生出現(xiàn)過刻意回避涉及患者隱私的醫(yī)療行為的情況。究其原因，一方面是由于實習生的醫(yī)學倫理認知尚處于較為初始水平，很少有實習生能夠?qū)⒊橄蟮膫惱韺W理論知識全然轉化為自身的行為準則與道德觀念，面對醫(yī)學診療與倫理隱私間的抉擇時，難免產(chǎn)生抗拒、緊張、尷尬等情緒[12]。另一方面則是因為實習生對于患者隱私相關的醫(yī)療活動不夠重視，自身態(tài)度不夠端正，認為無可厚非。無論出于怎樣的原因，刻意避開診斷、治療的相關醫(yī)療活動，都無益于個人的成長和臨床思維的構建。對此，希望通過加強對于實習生的隱私教育，積極引導實習生走近患者，合理獲取有價值的臨床信息，從而形成完整全面的臨床診斷思路。

隨著社會的進步，公民維權意識的不斷提高，個人隱私必將受到越來越多的重視。醫(yī)學的發(fā)展進步是全人類共同的課題，隱私保護作為公民的基本權利，在患者就診過程中，在不傷害社會群體他人利益的前提下，都應當給予充分的尊重[13]。就目前看來，大多數(shù)患者對于實習生的臨床實踐行為表示認可，也對醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展給予大力支持，但這絕不能成為實習生隨意獲取、或是無意泄露患者隱私的理由。作為依然處于學習階段的實習生，應當格外注重保護患者隱私，將以患者為中心的診療理念銘記于心，在保護患者隱私與醫(yī)學學習之間找到平衡。而這不僅是醫(yī)學生自身醫(yī)學職業(yè)發(fā)展的內(nèi)在選擇，更是構建和諧醫(yī)療環(huán)境、促進醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的必然要求。