戊戌年三因司天方麥門冬湯臨床經(jīng)驗探討

吳曉躍，霍 青

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

三因司天方麥門冬湯出自宋代醫(yī)家陳無擇的《三因極一病證方論》，是根據(jù)六戊年歲運的病機特點，用于治療歲火太過、炎暑流行、肺金受邪而出現(xiàn)的少氣、咳喘、血溢、血泄、注下、嗌干、耳聾等病癥。然霍青老師治療疾病時，在調(diào)整天人關(guān)系的基礎(chǔ)上，也兼顧辨證施治，靈活運用麥門冬湯治療了多種病癥并取得較滿意的療效。為了找出戊戌年麥門冬湯在臨床上的應(yīng)用經(jīng)驗，筆者對戊戌年在臨床上對麥門冬湯的臨床應(yīng)用情況做了統(tǒng)計并進(jìn)行總結(jié)分析。

1 一般資料及方法

收集并整理2017年大寒節(jié)氣到2018年大寒節(jié)氣之間霍青老師在門診上應(yīng)用麥門冬湯的所有病案資料，共得病例124個?；颊吣挲g21～83歲，男性58人，女性52人。觀察記錄周期為3～28天，以患者服用麥門冬湯前后自身癥狀作為對照，通過復(fù)診、電話隨訪的方式，將癥狀描述為消失、未再發(fā)作的歸為治愈病例；描述為明顯減輕、明顯改善的歸為顯效病例；描述為稍減輕、略有改善的歸為有效病例；描述為無明顯改善、加重的歸為無效病例；無復(fù)診、電話隨訪無果者歸為脫落病例。統(tǒng)計得出治愈43例，顯效42例，有效25例，無效6例，脫落8例，總有效率為88.7%。

2 統(tǒng)計分析方法

在 Microsoft Windows 8計算機操作平臺上，通過 WPS、Microsoft EXCEL等軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總整理。對患者的病種、出生運氣、癥狀、舌脈出現(xiàn)頻次分類統(tǒng)計，通過運算得出結(jié)果，再進(jìn)行理論分析。

3 結(jié)果

3.1 疾病種類

共出現(xiàn)中醫(yī)病種21種，包括：不寐、面癱、頭痛、眩暈、郁病、顫癥、中風(fēng)后遺癥、心悸、胸痹、鼻衄、牙痛、口瘡、牙齦瘤、咳嗽、耳鳴、痹病、鼻衄、陰癢、項痹、虛勞、感冒。

3.2 干支運氣出現(xiàn)的頻次

從表1、表2可看出：歲運有五種，每種又分為太過和不及兩類，患者出生歲運以火運太過和金運不及出現(xiàn)頻次最多；歲氣有六種，以少陽相火司天、厥陰風(fēng)木在泉、少陰君火司天、陽明燥金在泉出現(xiàn)頻次最多。

表1 歲運出現(xiàn)頻次及百分比

表2 歲氣出現(xiàn)頻次及百分比

3.3 癥狀及舌脈出現(xiàn)的頻次

3.3.1 癥狀出現(xiàn)的頻次統(tǒng)計 從表3可看出，病例中對于臨床癥狀的描述有一定差異，在統(tǒng)計數(shù)據(jù)時將同類及相似癥狀歸類統(tǒng)一，共出現(xiàn)癥狀45個，僅取其前11位。

表3 癥狀出現(xiàn)的頻次及百分比

3.3.2 舌脈出現(xiàn)的頻次統(tǒng)計 從表4-表7可看出，舌形共出現(xiàn)6種，裂紋舌所占比重較大；舌色共出現(xiàn)3種，淡暗舌、紅舌出現(xiàn)頻次較多，其中伴邊尖紅者較多；舌苔共出現(xiàn)6種，苔黃少津、苔黃、苔白少津出現(xiàn)頻次較多；脈象共出現(xiàn)11種，細(xì)脈、沉脈、寸脈弱出現(xiàn)頻次較多。

表4 舌形出現(xiàn)頻次及百分比

表5 舌色出現(xiàn)的頻次及百分比

表6 舌苔出現(xiàn)的頻次及百分比

表7 脈象出現(xiàn)頻次及百分比

4 討論

4.1 戊戌年運氣特點及發(fā)病特點

五運六氣理論對于一年物候大象的分析，主要以大運、司天、在泉三個因素為主。2018年，農(nóng)歷戊戌年，大運為火運太過，太陽寒水司天，太陰濕土在泉。《素問·六元正紀(jì)大論篇》說：“歲半之前，天氣主之；歲半之后，地氣主之”，即上半年以司天之氣太陽寒水主事，下半年以在泉之氣太陰濕土主事?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q火太過，炎暑流行，金肺受邪……上應(yīng)熒惑星?！盵1]首先，從人體五臟來說，心氣偏勝，肺氣容易受損，疾病表現(xiàn)在五臟是以心肺病變?yōu)橹?。在此需要指出的是雖然大運是歲火太過，由于司天之氣太陽寒水的壓制，再加上火運太過，水氣必然來復(fù)以求協(xié)調(diào)，水上加水，因而表現(xiàn)出來的火象也只是虛熱郁火，而非實火。然后，由于勝復(fù)郁發(fā)的原因，火氣太盛容易導(dǎo)致其所不勝之水氣來復(fù)，火被水郁，待時而發(fā)，到了一定程度又會出現(xiàn)火氣偏勝的暴熱現(xiàn)象，使人體出現(xiàn)心病、火病。最后，下半年在泉之氣太陰濕土結(jié)合大運，物候大象偏于濕熱。因此人體疾病在性質(zhì)上以偏虛熱郁火、濕熱為特點。

4.2 三因司天方麥門冬湯方義

《三因極一病證方論》中麥門冬湯組方為：人參、麥門冬、鐘乳石、桑白皮、紫菀、白芷、半夏、竹葉、甘草、生姜、大棗?；谖煨缒耆梭w疾病在證候上以心肺里熱證與肺氣虧損證共存為特點，因此方中上選用人參，一是人參補中氣、益肺氣、生津；二是人參味甘苦，兼能瀉心火；由于人參價格較貴，所以門診均選用黨參代替。黨參性味甘平，歸脾、肺經(jīng)，可益氣生津；麥門冬味苦能泄心陽，既能養(yǎng)肺陰，兼能清心肺之火；鐘乳石味甘，溫。其益氣補虛，補肺之陽，止咳下氣，甚為重要。然肺為多氣之臟，其生理功能為主氣，司呼吸，并主氣的宣發(fā)與肅降，欲肺臟正常的行使功能，需補肺氣、清肺火、通肺氣，只注重補而不疏通肺氣，便要形成氣郁之病機。故方中加桑白皮，其性味甘寒，羅謙甫曰：“桑白皮瀉肺中火邪，非瀉肺中氣也，火去則氣得安矣?！弊陷倚痢⒖?、溫，辛溫潤肺，苦溫下氣，為治療肺病之要藥；肺氣虛，虛則補其母，以資其化生之源，遂加入半夏、甘草補益脾土。蓋脾喜燥惡濕，半夏專能燥濕勝水爾；甘主脾，物之味甘者，至甘草為極。白芷性溫氣厚、芳香升散，能散肺家風(fēng)熱；竹葉味甘淡，專涼心經(jīng)，質(zhì)輕性升，可引諸藥上達(dá)于肺；生姜、大棗亦有宣散肺氣，補益脾氣之功；縱觀本方，歲火太過之年，炎暑流行，肺金受邪，水氣來復(fù)，方中并未直接單用苦寒之品瀉心火，配合補益肺氣、虛則補氣母兼實土御水等相得益彰，使火氣得降，肺氣得壯，組方之嚴(yán)謹(jǐn)，猶如將軍排兵布將，因機論治，絲絲入扣。

4.3 統(tǒng)計結(jié)果分析

4.3.1 三因司天方麥門冬湯的應(yīng)用病種 從分布的21種中醫(yī)病種來看，門診上常見的疾病主要是腦病科，如：不寐、面癱、頭痛、眩暈、郁病、顫癥、中風(fēng)后遺癥等；其他非本科室的疾病雖較少，但治愈率卻很高，如：心悸、胸痹、鼻衄、牙痛、口瘡、牙齦瘤、咳嗽、耳鳴、痹病、鼻衄、陰癢、項痹、虛勞、感冒等。因此，麥門冬湯治療的病種并不只局限于某一種病，正確使用麥門冬湯要從運氣角度出發(fā)，辨證論治。

4.3.2 三因司天方麥門冬湯的應(yīng)用體質(zhì) 根據(jù)對患者出生干支運氣出現(xiàn)頻率的統(tǒng)計，歲運主要集中在火運太過、金運不及；歲氣主要集中在少陽相火司天、厥陰風(fēng)木在泉，少陰君火司天、陽明燥金在泉。干支運氣對生命活動的影響，表現(xiàn)為通過影響人體內(nèi)在生命活動決定人的體質(zhì)特征，這一體質(zhì)特征與罹患疾病的傾向有密切關(guān)系[2]。根據(jù)五運六氣理論，用出生年的天干推演歲運，據(jù)歲運之五行氣化強弱，可測知人體體質(zhì)易病的臟腑，弱臟總是容易先病；地支推演司天在泉之屬性，定人體之病性[3]。如火運太過，心之氣化功能太強，心會乘肺、侮腎，則肺、腎成為弱臟，易發(fā)?。蝗缃疬\不及，肺之氣化功能薄弱，則肺為弱臟，易發(fā)病。司天覆蓋全歲，更主上半歲，在泉覆蓋下半歲。少陽相火司天與少陰君火司天之年，氣候偏熱，人體的肺因受炎熱氣候影響而容易發(fā)生疾病。綜上所述麥門冬湯適應(yīng)的體質(zhì)為心火偏盛、肺氣虧虛者。

4.3.3 三因司天方麥門冬湯的應(yīng)用癥狀體征 根據(jù)對癥狀的出現(xiàn)頻次的統(tǒng)計，可得出麥門冬湯的適應(yīng)證為：眠差、口干口苦、氣短乏力、心煩易怒、頭暈、咽干咽痛、耳鳴耳聾、頭痛、出血、咳嗽咳痰、瘡癢等?！度驑O一病證方論》講：“凡遇六戊之年……民病瘧，少氣咳喘，血溢血泄……甚則太淵絕者死。”[4]文中已詳細(xì)闡述了麥門冬湯適應(yīng)的癥狀。根據(jù)對于舌脈的統(tǒng)計分析，舌形以裂紋舌居多，舌色以淡暗舌、邊尖紅者居多，舌苔以黃苔伴或不伴少津者居多；脈象以沉細(xì)脈、寸脈弱居多。裂紋舌多代表熱盛耗傷陰液；舌淡暗應(yīng)是肺金被火所爍的外在表現(xiàn)；舌邊尖紅，有研究表明，舌尖紅是體內(nèi)有熱的初期信號[5]，既然是初期的信號，便不是大實大熱之證；黃苔伴或不伴有少津，從中醫(yī)理論來講是熱盛，甚則邪熱傷津的表現(xiàn)。從整體舌象來看，麥門冬湯適應(yīng)的舌象多為里熱證。細(xì)脈主要特點是“脈細(xì)如線、應(yīng)指明顯”，主病為虛證、傷濕證，亦可為常人脈象[6]。李士懋先生認(rèn)為，沉脈可由于正氣虛衰，氣血無力外達(dá)所致，或邪氣阻遏，氣血外達(dá)不暢所致[7]?！度驑O一病癥方論》曰：“太淵絕者，死不治”；繆問解釋曰：“肺脈微弱者宜之”。太淵、肺脈均指寸脈，太淵就是指太淵穴，太淵穴既手太陰肺經(jīng)之輸穴，又為肺經(jīng)之原穴。此處指心熱太盛，乘犯肺金，如果乘克太甚，可導(dǎo)致心肺敗絕而致人死亡。臨床上寸脈越弱，表示炎暑太過導(dǎo)致肺臟受邪、肺氣虧損越嚴(yán)重。因此，麥門冬湯適應(yīng)的脈象多體現(xiàn)為肺氣虧虛的證候。

根據(jù)對以上癥狀體征的分析，麥門冬湯的應(yīng)用證候可從以下兩個方面來解釋歸納。第一方面，即火運太過，心氣偏盛，而出現(xiàn)心及其所屬經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)相關(guān)的具有火熱之象的疾病，如眠差、頭痛、頭暈、口干口苦、發(fā)熱、心煩易怒、咽干咽痛、鼻衄、牙痛、小便灼熱、舌紅苔黃少津等癥狀；第二方面，即火熱太過，肺金受邪，而出現(xiàn)的與肺氣功能衰弱相關(guān)的癥狀，如咳嗽咳痰、咯血、疲倦乏力、胸悶心慌、舌淡暗、苔黃(白)少津、脈沉細(xì)弱等癥狀。

4.4 三因司天方麥門冬湯加味用藥規(guī)律

基于運氣角度霍青老師經(jīng)常合方而用，或擷取其中幾味，已取其意。如患者受出生運氣影響屬于寒濕體質(zhì)，或癥狀舌脈等有寒濕的表現(xiàn)，霍青老師經(jīng)常與《三因極一病證方論》之靜順湯合用，再根據(jù)病情酌情加減；基于疾病證型，風(fēng)熱咳嗽、咽干咽癢患者加蟬蛻以散風(fēng)除熱、利咽，蟬蛻氣味咸甘寒，主治一切風(fēng)熱之證，兼能清熱利咽；面神經(jīng)炎伴耳后壓痛患者加金銀花、白僵蠶、全蝎以清熱解毒、祛風(fēng)通絡(luò)；氣虛乏力者加黃芪、太子參以益氣、健脾、養(yǎng)陰；眠差者加炒棗仁、郁金清心養(yǎng)心安神；血熱出血者加生地榆、地榆碳、大黃炭、郁金以涼血、止血；寒濕腰膝酸痛者加生白術(shù)、牛膝以驅(qū)寒除濕、補益肝腎、疏通筋絡(luò)；脾虛便溏者加白術(shù)以配合茯苓補氣健脾、燥濕利水等，因此，按照運氣病機，對于藥物的加減運用也要從運氣角度、疾病證型綜合分析。

5 驗案舉隅

5.1 病案一 咳嗽案

初診(2018年6月4日)，李某，1周前無明顯原因及誘因出現(xiàn)發(fā)熱、身痛，持續(xù)1天余，熱退后仍有咽干口干、咽痛、咳嗽、乏力等癥，現(xiàn)患者發(fā)作性劇烈咳嗽，痰少，色白，平躺時咳嗽加重，聲音嘶啞，汗多，怕熱，乏力，牙齦潰瘍，口唇起泡，舌紅苔黃，脈沉數(shù)。予麥門冬湯加減：麥門冬15 g，竹葉9 g，桑白皮15 g，紫菀12 g，黨參30 g，黃芪15 g，鐘乳石30 g，白芷12 g，甘草9 g，蟬蛻6 g，生姜3片，大棗2枚，水煎服，3劑，效驗。

案：患者1992年生人，歲運為木運太過，少陽相火司天，厥陰風(fēng)木在泉。體質(zhì)屬肝陰不足，肝陽被司天之氣引動，上沖頭面，郁而化火，傷及津液?！吨琳嬉笳摗分兄v“諸痛癢瘡，皆屬于心”，刻下患者熱象明顯，牙齦潰瘍、唇周起泡，是因心火亢盛而發(fā)病，咳嗽劇烈，痰少，乏力屬肺氣虧虛之證，舌脈俱為佐證。加之2018年又逢戊年，綜合分析病機與麥門冬湯符合，用藥與病機相謀，故能應(yīng)手而起效。

5.2 病案二 不寐案

初診(2018年12月18日)：患者半年前因更年期出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性眠差，不間斷服用半片阿普唑侖助眠，近半個月癥狀加重，入睡困難，甚則徹夜難眠，白天頭部隱痛，自汗盜汗明顯，情緒煩躁易怒，口干，納可，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄黃，邊尖紅，脈沉弱。予麥門冬湯加減：麥門冬15 g，桑白皮15 g，鐘乳石15 g，黨參15 g，紫苑15 g，半夏9 g，白芷15 g，淡竹葉12 g，甘草9 g，炒棗仁15 g，生姜3片，大紅棗2枚，水煎服，14劑。

案：患者1966年生人，丙子年，歲水太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉，寒甚火郁，君火被歲水所克，本案患者體質(zhì)易于形成火郁病機。又恰逢于2018年為戊戌年，歲火太過，太陽寒水司天，太陰濕土在泉，亦易形成火郁病機。刻下患者眠差，情緒煩躁易怒，口干，舌紫暗，苔白少津，脈沉弱，一派心火旺盛，灼傷肺金之象。故綜合分析病機證候及運氣特點與麥門冬湯對癥。后電話隨訪，患者反映睡眠、情緒均較穩(wěn)定。

6 結(jié)語

《黃帝內(nèi)經(jīng)》講病因有天、人、邪“三虛”之說，臨床應(yīng)用時要將辨天、辨人、辨病癥系統(tǒng)結(jié)合起來，在調(diào)整天人關(guān)系的基礎(chǔ)上也要兼顧辨證論治[8]。因此，戊戌年對于三因司天方麥門冬湯的應(yīng)用要綜合考慮戊戌年的運氣特點、患者的體質(zhì)及癥狀體征，在運氣思維的指導(dǎo)下，病人雖然有不同的疾病表現(xiàn)，但其運氣病機是相同的，因而只要抓準(zhǔn)運氣病機，臨證時可助我們撥開迷霧，有執(zhí)簡馭繁之妙。