基于DRGs的區(qū)辦市管醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評價

孫樹學，曹邦偉，劉力戈，王慧英，張澍田，辛有清*

(1. 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院院辦，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045)

北京市在公立醫(yī)院改革過程中探索“公立醫(yī)院托管”模式，由北京市衛(wèi)健委、北京市醫(yī)管局與區(qū)政府簽訂協(xié)議，委托市屬三甲醫(yī)院管理區(qū)屬醫(yī)院，實行所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離，所有權(quán)歸區(qū)政府，經(jīng)營管理權(quán)歸市屬三甲醫(yī)院，其擁有對區(qū)屬醫(yī)院人、財、物的全面管理權(quán)，即實行“區(qū)辦市管”。區(qū)辦市管模式的目標是讓區(qū)政府管好所有權(quán)、放開經(jīng)營權(quán)，發(fā)揮市屬三甲醫(yī)院的管理優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢、服務(wù)優(yōu)勢，提升被托管醫(yī)院的管理水平、服務(wù)能力、運營效率[1]。

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院(以下簡稱“友誼醫(yī)院”)作為第一批參加“區(qū)辦市管”模式試點的市屬三甲醫(yī)院，于2016年4月托管北京市平谷區(qū)醫(yī)院，增加名稱“首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院”(以下簡稱“友誼平谷醫(yī)院”)。本研究擬用北京版診斷相關(guān)組(Beijing Diagnosis Related Groups，BJ-DRGs)評價工具對友誼平谷醫(yī)院托管前后醫(yī)療服務(wù)績效進行分析，總結(jié)提升托管醫(yī)院服務(wù)能力和效率的做法，探索區(qū)辦市管管理經(jīng)驗，為完善北京市區(qū)辦市管模式提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源數(shù)據(jù)來源于友誼平谷醫(yī)院 2016—2018年病案首頁數(shù)據(jù)，運用BJ-DRGs 分組器進行病例分組后的結(jié)果，包括醫(yī)療服務(wù)能力指標DRGs 組數(shù)、入組病例數(shù)和病例組合指數(shù)(Case Mix Index，CMI)，醫(yī)療服務(wù)效率指標費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全指標低風險組死亡率等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法運用綜合指數(shù)法，將DRGs相關(guān)能力指標、效率指標按照高優(yōu)指標、低優(yōu)指標分別進行指數(shù)化處理，將不同類別、不同單位的指標調(diào)整成一個方向[2]。借鑒北京市臨床重點?？圃u價方法，計算綜合績效指數(shù)=(能力得分×80%+效率得分×20%)×質(zhì)量安全得分，對醫(yī)療服務(wù)績效變化趨勢進行分析[3]。以2016年數(shù)據(jù)為改革前基數(shù)，2018年數(shù)據(jù)為改革后數(shù)據(jù)，高優(yōu)指標指數(shù)Y=X/M，低優(yōu)指標指數(shù)Y=M/X(Y 為某DRGs指標的指數(shù)，X 為該指標2018年數(shù)值，M 為該指標2016年數(shù)值)[4]，如指數(shù)大于1，則說明該指標2018年比2016年提高，小于1則說明降低；質(zhì)量安全得分根據(jù)低風險組死亡率由低至高賦值。

2 研究結(jié)果

2.1 全院醫(yī)療服務(wù)績效變化情況2016—2018年醫(yī)院收治病例數(shù)相對穩(wěn)定，床位使用率保持在90%以上，說明住院服務(wù)資源的利用率已達較高水平。收治病例的DRG組數(shù)逐年增加，CMI逐年提高，說明醫(yī)療服務(wù)能力呈上升趨勢。費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)逐年略有提高，說明隨收治疑難復(fù)雜病例的增加，醫(yī)療服務(wù)效率呈下降趨勢。在醫(yī)療安全方面，每年都出現(xiàn)低風險組死亡病例，醫(yī)療安全有待進一步提升(表1)。

表1 2016—2018年醫(yī)院DRGs指標數(shù)據(jù)

以2016—2018年醫(yī)院DRGs指標均值為標準對數(shù)據(jù)進行指數(shù)化處理，根據(jù)績效計算公式可得三年綜合績效指數(shù)分別為0.89、0.90、0.91，呈小幅上升趨勢(表2)。

表2 2016—2018年醫(yī)院DRGs指標指數(shù)化數(shù)據(jù)

2.2 科室DRGs指標指數(shù)化評價結(jié)果2018年在醫(yī)療服務(wù)能力維度上，全院26個科室中病例數(shù)、DRGs組數(shù)、CMI指數(shù)大于1的科室占比分別為57.69%(15個)、65.38%(17個)、57.69%(15個)；在醫(yī)療服務(wù)效率維度上，費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)大于1的科室占比分別為42.31%(11個)和11.54%(3個)(表3)?？傮w上，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指標提升，醫(yī)療服務(wù)效率指標出現(xiàn)下降。

表3 2018年科室DRGs指標指數(shù)化數(shù)據(jù)

2.3 科室DRGs綜合績效評價結(jié)果2018年綜合績效指數(shù)大于1的科室比例達到84.62%(22個)，醫(yī)療服務(wù)能力指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)效率指數(shù)大于1的科室比率分別為96.15%(25個)和15.38%(4個)，說明區(qū)辦市管改革后絕大多數(shù)科室綜合績效、醫(yī)療服務(wù)能力均有提升，醫(yī)療服務(wù)效率呈下降趨勢(表4)。

表4 2018年科室DRGs綜合績效數(shù)據(jù)

2.4 科室DRGs績效分類評價結(jié)果對各科室改革前后醫(yī)療服務(wù)能力指數(shù)、醫(yī)療服務(wù)效率指數(shù)用四象限圖進行分析可知，有19.23%(5個)的科室分布在第一象限，說明其能力、效率均較改革前提高；3.85%(1個)的科室分布在第三象限，說明其能力、效率均下降；76.92%(20個)的科室分布在第四象限，說明其能力提升、效率下降。

通過對重點科室的分析可知，能力指數(shù)、效率指數(shù)提高均有較大幅度的科室為口腔科、腎內(nèi)科；能力指數(shù)提高較大、效率指數(shù)下降的科室為消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、泌尿外科；服務(wù)能力、服務(wù)效率均下降的科室為產(chǎn)科；沒有服務(wù)能力下降、服務(wù)效率提升的科室(圖1)。

3 討 論

3.1 區(qū)辦市管醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)績效總體水平提升友誼平谷醫(yī)院在北京市衛(wèi)生健康委組織的以 DRGs 為工具對北京地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力綜合評價中，2016年位列第11名、2017年位列第9名、2018年并列第9名[5]。通過排名變化可知，友誼平谷醫(yī)院在區(qū)辦市管改革前即具有較好的醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)，在改革后通過派駐執(zhí)行院長為首的管理團隊、專家擔任科室執(zhí)行主任、專家定期出診、手術(shù)、教學查房，以及人員到友誼醫(yī)院輪訓等多種方式促進醫(yī)療服務(wù)績效進一步提升。從醫(yī)院各科室績效指標變化趨勢分析，改革后除4個科室外其他科室綜合績效水平均比改革前提升，提升幅度最大達31%(消化內(nèi)科)，與全市醫(yī)療服務(wù)能力綜合評價趨勢相一致。

圖1 各科室能力指數(shù)、效率指數(shù)散點分布

3.2 精準幫扶是實現(xiàn)區(qū)辦市管醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效提升的重要支撐醫(yī)療服務(wù)績效提升顯著的科室，如腎內(nèi)科、口腔科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、泌尿外科等均是區(qū)辦市管醫(yī)院技術(shù)提升重點幫扶學科，均建立“友誼專家工作站”，較好地落實友誼醫(yī)院專家定期出診、手術(shù)、帶教機制。其中友誼醫(yī)院腎內(nèi)科專家每周堅持出診并指導開展腎穿刺等操作；心血管內(nèi)科、泌尿外科分別由友誼醫(yī)院長期派駐臨床專家擔任科室執(zhí)行主任，帶領(lǐng)開展大量新技術(shù)；消化內(nèi)科作為友誼醫(yī)院優(yōu)勢學科，是國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心，定期派專家進行消化內(nèi)鏡等操作指導，并共同組織各類學術(shù)活動?？傊剖裔t(yī)療服務(wù)績效提升與區(qū)辦市管幫扶措施的實施和工作機制的落實情況密切相關(guān)，說明建立精準可持續(xù)的管理機制、充分發(fā)揮專家技術(shù)幫扶作用是提高醫(yī)療綜合績效的重要支撐。

3.3 區(qū)辦市管實踐中應(yīng)根據(jù)科室醫(yī)療績效指數(shù)變化趨勢實行分類管理區(qū)辦市管改革三年來，友誼平谷醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力指數(shù)的整體提升，但近80%的科室出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率指數(shù)下降的情況，即平均住院日延長、醫(yī)療費用上升。在下一步區(qū)辦市管醫(yī)院管理中，應(yīng)結(jié)合北京市醫(yī)藥分開綜合改革和醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革政策導向，針對醫(yī)院服務(wù)能力和效率變化趨勢實行分類管理。對分布于散點圖第四象限(能力提升、效率下降)的科室應(yīng)加強藥品、醫(yī)用耗材使用管理以控制醫(yī)療費用不合理增長；加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理，提高醫(yī)技科室支持保障水平，以進一步縮短平均住院日；探索開設(shè)日間病房并逐步增加治療病種，以進一步提高醫(yī)療服務(wù)效率。

3.4 政府和管理部門支持是推進區(qū)辦市管醫(yī)院改革的重要保障北京市區(qū)辦市管醫(yī)院均為郊區(qū)醫(yī)院(包括中醫(yī)院、婦幼保健院)，醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提升受到人才隊伍基礎(chǔ)、設(shè)施設(shè)備配置和區(qū)域人口總量等客觀條件限制。北京市屬三甲醫(yī)院對郊區(qū)醫(yī)院的托管效果，既與托管后管理制度建設(shè)、幫扶機制落實情況密切相關(guān)，也與當?shù)卣拖嚓P(guān)管理部門對醫(yī)院的投入保障、管理授權(quán)和運行支持密不可分。在推進區(qū)辦市管過程中，醫(yī)院所在地區(qū)政府應(yīng)切實履行區(qū)辦市管協(xié)議，在落實原有政府對公立醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)等投入的基礎(chǔ)上，對托管費用和專家?guī)头龅戎С鰬?yīng)加強支持力度[6-7]，同時對三甲醫(yī)院派駐的管理團隊充分授權(quán)，為其開展醫(yī)院管理提供良好的外部環(huán)境。