火神山醫(yī)院早期28例死亡病例數(shù)據(jù)分析

何明宇，干振華，孫啟荻，陸 輝，周 全

(1.陸軍第958醫(yī)院衛(wèi)勤處，重慶 400020；2.武漢火神山醫(yī)院，武漢 430100;3.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院科研管理科，南京 210002；4.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心衛(wèi)勤訓(xùn)練中心，重慶 400042；5.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院院辦，沈陽(yáng) 100016；6.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院院辦，上海 200433)

自湖北省武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)以來(lái)，對(duì)該病治療方法的探索成為關(guān)注的熱點(diǎn)。目前輕癥患者的治愈率相對(duì)較高，密切隨訪可以控制病情[1]。但是重癥與危重癥救治始終是一個(gè)難點(diǎn)，患者死亡率高[1-3]?；鹕裆结t(yī)院是經(jīng)中央軍委批準(zhǔn)建立的集中收治COVID-19患者的?？漆t(yī)院，于2020年2月3日起正式接收感染患者。在運(yùn)行一個(gè)多月的時(shí)間里，先后接收患者兩千多人，治愈出院一千余人，積累了較好的臨床救治經(jīng)驗(yàn)，也通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療質(zhì)量把控保障醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。但在收治的過程中，尤其是醫(yī)院成立初期，出現(xiàn)死亡病例。綜合分析疾病死亡病例的特征和治療組織狀況有利于提升對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，有助于調(diào)整危重病救治過程中的臨床決策，因此，本文針對(duì)醫(yī)院運(yùn)行初期的死亡病例深入分析其特征及救治方式，旨在了解該疾病的救治特點(diǎn)，為進(jìn)一步提高救治效率和醫(yī)療質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源研究資料來(lái)源于火神山醫(yī)院2020年2月5日—19日死亡病例病案數(shù)據(jù)，共有28例有效數(shù)據(jù)納入研究。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 收集死亡案例的人口學(xué)特征數(shù)據(jù)、病史、治療方案、病程信息、治療時(shí)間、死亡時(shí)間等。

1.2.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)》對(duì)患者入院疾病進(jìn)行診斷。

1.2.3 COVID-19診斷及疾病程度分型 2020年2月19日前按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》[4]進(jìn)行分型，從19日起按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[5]相關(guān)分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入院患者進(jìn)行分型?！兜诹妗穼?duì)重型的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行小幅變更，由“呼吸窘迫，RR≥30次/分”改為“呼吸急促，RR≥30次/分”；同時(shí)增加高海拔地區(qū)判定標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以當(dāng)時(shí)入院時(shí)分型作為分類依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)疾病信息采用描述性分析，不同人口學(xué)特征和不同時(shí)間段之間的數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)與方差分析，P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況由圖1可知，死亡病例入院時(shí)以重型占絕大多數(shù)，為20例(71.43%)，其次是危重型人數(shù)7例(25.00%)，普通型1例(3.57%)，無(wú)輕型。死亡人數(shù)集中于2月11日之前，其中2月10日入院死亡人數(shù)最多，為12人。

圖1 28例死亡病例收治日期及入院分型

死亡病例年齡范圍為54～88歲，平均年齡71.43±7.94歲，由表1可知，患者年齡主要集中于60～70歲，共23人，占82.14%。死亡病例中男性21名，女性7名。各年齡段死亡人數(shù)占各自性別的比例無(wú)顯著差異(χ2=1.799，P=0.615)。

表1 28例死亡病例性別與年齡分布[n(%)]

2.2 死亡病例的基礎(chǔ)疾病分布死亡病例的基礎(chǔ)疾病范圍較廣，覆蓋多個(gè)系統(tǒng)疾病。其中以心血管疾病患病人數(shù)最多，為16人(57.14%)。累計(jì)所有死亡病例的患病頻次，其中，心血管疾病頻次最高，其次是內(nèi)分泌疾病與泌尿系統(tǒng)疾病(圖2)。

圖2 死亡病例的基礎(chǔ)疾病種類及患病例數(shù)

死亡病例中，有基礎(chǔ)疾病的共19人，占67.86%，其中兩種以上疾病的為14人，占50%。對(duì)不同人口學(xué)特征指標(biāo)對(duì)基礎(chǔ)疾病的分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表2。由表2可知，男性和女性在患病種類上分布無(wú)顯著性差異；隨著年齡的增大，患病種類隨之增加，但差異未達(dá)到顯著性水平；入院疾病分型不同的患者基礎(chǔ)疾病種類分布差異也無(wú)顯著性意義。

表2 不同人口學(xué)特征死亡病例的基礎(chǔ)疾病分布

2.3 在院救治時(shí)間28例死亡病例在院救治時(shí)間從3 h至318 h，平均救治時(shí)間為132.11±79.54 h。

2.3.1 不同性別死亡病例在院救治時(shí)間分布 采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)不同性別的在院救治時(shí)間進(jìn)行比較，性別差異不顯著(t= 0.504，P=0.484)。由表3可知，在院救治時(shí)間男性和女性分布相對(duì)均勻。

表3 不同性別死亡病例在院救治時(shí)間分布[n(%)]

2.3.2 不同年齡死亡病例在院救治時(shí)間分布 由表4可知，死亡病例中4例超過80歲的高齡患者有3例入院生存時(shí)間小于100 h，60～69歲年齡組入院生存時(shí)間均小于100 h，占60%，70～79歲組分布相對(duì)均勻。采用方差分析對(duì)各組別的在院救治時(shí)間進(jìn)行分析，可知各組別之間不存在顯著差別(F=1.152，P=0.237)。

表4 不同年齡死亡病例在院救治時(shí)間分布[n(%)]

2.3.3 不同救治方式死亡病例救治時(shí)間分布 四種救治方式的患者年齡、性別構(gòu)成作逐一比較，結(jié)果表明無(wú)顯著性差異(F=1.147，P=0.351；F=0.605，P=0.618)，其具體在院救治時(shí)間分布見圖3，由圖3可知，普通病房在院救治時(shí)間最短，直接入ICU未實(shí)施插管患者存活時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但整體在院救治時(shí)間(從入院到死亡時(shí)間)各組別之間無(wú)顯著性差異(F=0.380，P=0.768)。死亡病例中所有插管呼吸機(jī)治療患者(14例)從插管到死亡平均時(shí)間為 15.29±19.4 h。

圖3 不同救治方式COVID-19患者生存時(shí)間

2.4 死亡病例的直接死因和根本死因所有死亡病例直接死因?yàn)楹粑ソ?根本死因除一例為腦干梗死外剩余病例為COVID-19。

3 討 論

3.1 死亡病例的時(shí)間分布與疾病暴發(fā)狀態(tài)及醫(yī)院救治實(shí)力的形成過程有密切關(guān)系所有死亡患者的入院時(shí)間發(fā)生在2020年2月5日—19日，在11日之前收容的749名患者中，死亡人數(shù)共21人，占死亡人數(shù)的75%。死亡病例集中于開院之初，存在原因可能與醫(yī)院外部環(huán)境及內(nèi)部運(yùn)行直接相關(guān)。2月初期，正值武漢患者數(shù)量增加的井噴期[6-7]，武漢市醫(yī)療資源被迅速耗竭。火神山醫(yī)院在開院時(shí)就面臨著巨大的收治壓力。醫(yī)院雖然制定患者轉(zhuǎn)運(yùn)接收標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)時(shí)在大批量收容時(shí)，地方轉(zhuǎn)入的危重癥、合并基礎(chǔ)疾病、高齡的患者比例較高，接續(xù)救治難度較大。全體醫(yī)務(wù)人員是由全軍各個(gè)單位抽組形成，各項(xiàng)程序尚處于磨合期，雖然經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，但對(duì)此新發(fā)疾病的特點(diǎn)、治療、變化等認(rèn)識(shí)還不夠深入，臨床實(shí)踐在一定程度上存在不足，相關(guān)救治經(jīng)驗(yàn)還有待加強(qiáng)。第一周死亡病例全部經(jīng)過病例討論與分析，這些經(jīng)驗(yàn)通過整理后形成新的救治經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)務(wù)部結(jié)合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》和《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，形成指導(dǎo)臨床診療的《火神山醫(yī)院新冠病毒感染疾病治療規(guī)范》，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的臨床治療起到較好的規(guī)范和指導(dǎo)作用。醫(yī)務(wù)管理部門同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)的監(jiān)督，如三級(jí)查房、病情評(píng)估、院內(nèi)會(huì)診、ICU轉(zhuǎn)科、交接班等規(guī)章制度，及時(shí)優(yōu)化和查漏補(bǔ)缺，用制度規(guī)范臨床各種行為。經(jīng)過調(diào)整和適應(yīng)，醫(yī)院整體救治效率有所提升。

3.2 死亡病例具有一定的性別、年齡與基礎(chǔ)疾病的聚集性具備此類特征的患者應(yīng)當(dāng)入院后給予關(guān)注。已有研究結(jié)果顯示，老年、男性、有心血管疾病基礎(chǔ)的患者死亡率相對(duì)較高[8-9]。本研究的結(jié)果與此一致。分析結(jié)果顯示，死亡患者中，僅有1例處于60歲之下，六七十歲年齡段的患者占絕大多數(shù)。盡管本院患者男女比例基本均衡(52.4%∶47.6%)，但男性死亡患者人數(shù)占死亡人數(shù)的75%，超過女性死亡患者人數(shù)。28名死亡病例中，有基礎(chǔ)疾病的有19人，占67.86%，其中以心血管疾病為絕對(duì)高發(fā)。以上證據(jù)表明，男性、高齡、有基礎(chǔ)性疾病均為患者死亡的高危因素,在醫(yī)療管理工作中應(yīng)予以重視。前期的救治經(jīng)驗(yàn)表明，病毒感染是COVID-19的始動(dòng)因素，但病情的嚴(yán)重程度與自身的基礎(chǔ)功能有關(guān)。醫(yī)務(wù)管理部門在救治過程中應(yīng)及時(shí)協(xié)調(diào)多部門合作，除對(duì)癥治療外，對(duì)患者心、肺、內(nèi)分泌等基礎(chǔ)性疾病能夠及時(shí)綜合施治，提升救治成功率。死亡病例中尚有1例普通型，老年女性，基礎(chǔ)疾病有糖尿病和褥瘡，入院時(shí)一般狀況尚可，收治于普通科室，但隨后病情變化迅速，最終于第15天搶救無(wú)效死亡。說明高?；颊哂捎跈C(jī)體基礎(chǔ)薄弱，在入院后無(wú)論其分型均務(wù)必予以重視，密切觀察病情，通過多種支持手段調(diào)整其組織與器官功能，同時(shí)務(wù)必加強(qiáng)患者管理，開通重癥科室綠色通道，使普通科室患者一旦發(fā)生病情惡化能夠及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥科室，增加其生存可能。

3.3 救治方式是醫(yī)療管理的支持重心本文案例中患者直接死因?yàn)楹粑ソ咚劳?，根本死因除一例為腦干梗死外剩余病例為COVID-19。COVID-19是由SARS-COV-2病毒引起的以肺為主要靶器官的全身多器官損傷性疾病，涉及炎癥、缺氧、酸堿平衡紊亂、臟器功能衰竭等多個(gè)病理過程。重癥及危重癥患者，病情變化快，常累及多器官[10]，救治難度極大，目前尚無(wú)專門病因治療藥物，支持性治療成為主要方式[2,11]。重癥及重癥前期是救治的關(guān)鍵期，阻止疾病進(jìn)程是臨床治療的首要目標(biāo)，也是醫(yī)療管理的保障重點(diǎn)。本案例中普通病房救治與ICU救治的生存時(shí)間并無(wú)顯著性差別，一般從普通病房轉(zhuǎn)入ICU治療患者常因病情出現(xiàn)惡化，但從結(jié)果上看，ICU救治模式略好于普通病房，這可能與ICU病房更為完備的監(jiān)護(hù)設(shè)備有助于早期發(fā)現(xiàn)病情變化有關(guān)。氣管插管予呼吸機(jī)模式在危重癥救治中存在一定爭(zhēng)議。雖然各版診療方案均規(guī)范插管時(shí)機(jī)和救治方法，但在實(shí)際使用中，氣管插管加正壓通氣模式可能并不適用原方案所有適應(yīng)證。金銀潭醫(yī)院的危重癥患者中，63.5%使用鼻導(dǎo)管高流量治療，71%采用機(jī)械通氣，11.5%采用俯臥位通氣，11.5%采用ECMO(Extracorporeal Membrane Oxygenation)。但是與生存病例相比，死亡病例接受機(jī)械通氣比例更高(94% vs 35%)；37例接受機(jī)械通氣的患者中30例于入院28天內(nèi)死亡。本研究28例死亡病例中接受氣管插管患者為14名，氣管插管到死亡平均時(shí)間為 15.29±19.40 h，未見有顯著的臨床獲益，因此此項(xiàng)操作對(duì)危重患者的救治需進(jìn)一步對(duì)照研究。上述結(jié)果提示，患者治療支持方式與疾病轉(zhuǎn)歸有著密切聯(lián)系，醫(yī)療資源的分配對(duì)提升治愈率、降低死亡率有著直接的關(guān)系。

綜上所述，新發(fā)疾病的集中救治對(duì)新建醫(yī)院的醫(yī)療管理工作是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，了解疾病的死亡病例特征、理解診療技術(shù)的形成規(guī)律有利于打造更為高效、規(guī)范的診療流程，從而提高整體救治成功率，提升醫(yī)療管理質(zhì)量。