按病種付費(fèi)新醫(yī)改背景下醫(yī)院績效考核的優(yōu)化

黃定凱

摘要：隨著新醫(yī)改過程的不斷深入，按病種收費(fèi)對(duì)醫(yī)管層面以及醫(yī)院層面都產(chǎn)生了一定的影響，也推進(jìn)了醫(yī)院績效考核方式的不斷優(yōu)化。本文通過對(duì)新醫(yī)改背景的產(chǎn)生原因和具體文件進(jìn)行解讀，分析按病種付費(fèi)的概念、特征、實(shí)施目標(biāo)以及對(duì)醫(yī)院所產(chǎn)生的影響，并提出了在這種背景下醫(yī)院績效考核的有效優(yōu)化策略，力求可以促進(jìn)醫(yī)院的快速改革，提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平。

關(guān)鍵詞：按病種付費(fèi);新醫(yī)改;醫(yī)院;績效考核;優(yōu)化策略

隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，我國醫(yī)療體系改革速度也在持續(xù)加快，促進(jìn)了我國醫(yī)療質(zhì)量的增強(qiáng)，保證醫(yī)院能夠?yàn)榛颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。但是在醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作中也逐漸暴露出了一定的缺陷，缺少和新醫(yī)改相匹配的績效考核制度，影響了醫(yī)院的運(yùn)營和工作。醫(yī)院應(yīng)認(rèn)識(shí)到新醫(yī)改的產(chǎn)生背景和按病種付費(fèi)的特點(diǎn)，積極采取相應(yīng)的績效考核優(yōu)化措施，防止出現(xiàn)個(gè)別科室為了業(yè)績出現(xiàn)濫用藥物的現(xiàn)象。

一、新醫(yī)改背景以及新醫(yī)改要求

（一）新醫(yī)改背景以及改革原因

自從實(shí)施改革開放政策之后，我國將經(jīng)濟(jì)建設(shè)作為主要的工作中心，目前已經(jīng)取得了突破性的成果。但是在發(fā)展過程中各個(gè)行業(yè)都出現(xiàn)了不平衡的現(xiàn)象，醫(yī)療行業(yè)也是如此，如醫(yī)療服務(wù)的公平性問題、醫(yī)療保障制度不完善等，都給醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展帶來了影響。為了解決促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，2005年我國從1979年所實(shí)行的商業(yè)化醫(yī)療改革進(jìn)程被終止，并從2006年其開始實(shí)施新一輪的醫(yī)療制度改革[1]。

（二）國家新醫(yī)改文件及解讀

自從2018年起，我國新醫(yī)改取得了重大突破，開始實(shí)施按病種付費(fèi)政策，頒布了《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，通知中一共對(duì)320個(gè)具體的疾病類型進(jìn)行了明確，為按病種收費(fèi)的政策提供依據(jù)。其實(shí)早在2004年我國就已經(jīng)頒布了有關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的試點(diǎn)通知，為新文件的落實(shí)提供了重要的實(shí)踐基礎(chǔ)。根據(jù)通知中規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)這一政策全面落實(shí)之后會(huì)給藥物企業(yè)的發(fā)展、醫(yī)管層面以及醫(yī)院層面帶來較大的影響。

（三）病種付費(fèi)概念的介紹

病種付費(fèi)指的是由國家政府對(duì)不同疾病進(jìn)行診斷和分類，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況對(duì)每一種疾病的定額償付進(jìn)行規(guī)定，定額償付的標(biāo)準(zhǔn)屬于合理的醫(yī)療資源消耗。社保組織要根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療資源的消耗與病人的醫(yī)治難度成正向關(guān)系。

二、按病種收付費(fèi)的特征與目標(biāo)

（一）特征分析

按病種付費(fèi)屬于一種新型的醫(yī)療費(fèi)用支付方法，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用可以起到良好的控制效果，在一定程度上可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力[2]。按病種付費(fèi)的特點(diǎn)主要包括：減少醫(yī)療成本、規(guī)范診療行為、分流病人、覆蓋范圍小、限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定難度大等。

（二）目標(biāo)分析

首先應(yīng)當(dāng)控制住患者所使用的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)不同疾病的各個(gè)診治環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)定，避免出現(xiàn)過度醫(yī)療的狀況，解決經(jīng)濟(jì)壓力問題，降低醫(yī)療費(fèi)用的增長速度。其次，減輕醫(yī)院的醫(yī)療壓力，減少患者的住院時(shí)間，使醫(yī)院內(nèi)部的病房周轉(zhuǎn)效率提升，防止出現(xiàn)醫(yī)生因個(gè)人利益延長患者住院時(shí)間現(xiàn)象的出現(xiàn)。再次，對(duì)醫(yī)院的診療服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化，保證醫(yī)療資源的合理使用，提升醫(yī)療行業(yè)的功能工作效率。最后，通過按病種收費(fèi)化解醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，讓人們更加信任醫(yī)院，體現(xiàn)出醫(yī)療行業(yè)“以患者為中心”的工作理念。

三、按病種收付費(fèi)的實(shí)施和影響

（一）醫(yī)管層面

1.宏觀實(shí)施政策要求

2004年我國提出了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)的通知》，選擇在天津市、黑龍江省、河南省、遼寧省、陜西省、山東省以及青海省進(jìn)行試點(diǎn)工作。在2018年提出了《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，此通知在下達(dá)之后，各個(gè)省市都開始根據(jù)《通知》中的內(nèi)容和自身的實(shí)際情況，對(duì)《通知》中的內(nèi)容進(jìn)行合理的調(diào)整。截止至2020年，各地按病種收費(fèi)中規(guī)定的醫(yī)療項(xiàng)目都有所增加。

2.具體實(shí)施流程

患者先到有關(guān)科室接受治療，患者辦理住院手續(xù)，并登記《按病種收費(fèi)患者基本情況登記表》，醫(yī)院和患者兩方經(jīng)協(xié)調(diào)簽署同意書。如果納入按病種收費(fèi)臨床路徑的管理之中，并在臨床科室的表單上蓋上專屬用章，根據(jù)管理內(nèi)容嚴(yán)格落實(shí)，如果出現(xiàn)變化需要再次填寫登記表。如果拒絕這種收費(fèi)方式或者疾病不被納入病種收費(fèi)范圍，則填寫相關(guān)登記表，但是不按照病種收費(fèi)模式進(jìn)行收費(fèi)。

3.對(duì)醫(yī)保的影響

按病種付費(fèi)實(shí)際上是對(duì)于醫(yī)保支付手段改革的主要成果，能夠?yàn)榛颊咧贫ǔ黾膊≈委煹念A(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而對(duì)患者所使用的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行規(guī)范，讓提供醫(yī)療服務(wù)的組織和患者都承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生影響[3]。醫(yī)療保險(xiǎn)制度在發(fā)展的過程中受到了過度醫(yī)療的影響，是醫(yī)保改革的重要挑戰(zhàn)之一，通過按病種收費(fèi)，可以按照所協(xié)議的標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用，對(duì)于醫(yī)?；鹌鸬搅擞行У目刂谱饔谩?/p>

（二）醫(yī)院層面

1.制度上的改變

按病種收費(fèi)會(huì)對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)制度產(chǎn)生一定的影響，如會(huì)對(duì)醫(yī)院績效考核制度產(chǎn)生影響。當(dāng)實(shí)施按病種收費(fèi)政策之后，醫(yī)院的在績效考核方面就不再只注重財(cái)務(wù)指標(biāo)的考核，會(huì)更加注重醫(yī)生的個(gè)人診療行為考核，因此績效考核制度會(huì)發(fā)生改變?；蛘咭矔?huì)對(duì)病例書寫和管理制度產(chǎn)生影響，保證在之后的診療過程中擁有文本數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2.醫(yī)療行為的改變

在實(shí)施按病種收費(fèi)之后，能夠?qū)︶t(yī)院的就診行為進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院整體工作效率的提高。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身的實(shí)際發(fā)展情況，設(shè)定合適的技術(shù)病種，強(qiáng)化對(duì)單病種的管理意識(shí)，重視醫(yī)療器械的核查工作。按病種收費(fèi)會(huì)減少醫(yī)生出現(xiàn)過度醫(yī)療、只顧個(gè)人利益的行為出現(xiàn)，對(duì)于凈化醫(yī)療事業(yè)發(fā)展環(huán)境有著重要的作用[4]。

3.對(duì)醫(yī)院收支的影響

按病種付費(fèi)會(huì)加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療預(yù)算的認(rèn)知，進(jìn)而對(duì)財(cái)務(wù)管理工作進(jìn)行改革，對(duì)診療行為進(jìn)行預(yù)算編制。通過強(qiáng)化預(yù)算工作，能夠讓醫(yī)院處于收支平衡的狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院的平穩(wěn)運(yùn)行，控制好醫(yī)院的資源使用成本。

4.對(duì)醫(yī)院未來發(fā)展方向的影響

通過按病種付費(fèi)政策的實(shí)施，醫(yī)院既要保證自身的治療效果，也要降低醫(yī)療費(fèi)用的使用，因此醫(yī)生會(huì)不斷的對(duì)新的診療手段進(jìn)行分析和研究，例如推進(jìn)臨床路徑的使用。臨床路徑可以為患者設(shè)計(jì)出最佳的治療方案，對(duì)于提升治療效果有著重要的作用，同時(shí)還可以減輕患者的費(fèi)用壓力。由此可見，未來醫(yī)院的發(fā)展方向處于較好的態(tài)勢，無論是醫(yī)療質(zhì)量還是醫(yī)患關(guān)系都會(huì)得到明顯改善。

四、醫(yī)院績效考核的應(yīng)對(duì)

（一）落實(shí)按病種收付費(fèi)政策

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極落實(shí)按病種收付費(fèi)的政策，響應(yīng)國家和政府的號(hào)召，促進(jìn)按病種收付費(fèi)政策的有效性[5]。按病種收付費(fèi)具有較多的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于醫(yī)院的自身發(fā)展有著重要的促進(jìn)作用，因此醫(yī)院績效考核制度要想變得更加合理化和科學(xué)化，就應(yīng)當(dāng)積極落實(shí)按病種收付費(fèi)政策。在落實(shí)的過程中避免出現(xiàn)其他的不良醫(yī)療行為，醫(yī)院需要根據(jù)不同類型的不良行為制定處罰措施。

（二）依靠醫(yī)院信息系統(tǒng)精細(xì)化管理

信息化技術(shù)已經(jīng)在醫(yī)院中有著較多的應(yīng)用，給醫(yī)院的工作帶來了深刻的變化，在面對(duì)按病種收付費(fèi)的要求下，醫(yī)院需要利用自身的信息系統(tǒng)設(shè)施對(duì)醫(yī)保實(shí)施精細(xì)化管理。精細(xì)化管理可以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用起到更好的控制效果，進(jìn)而規(guī)范醫(yī)生的診療行為，對(duì)于民眾的認(rèn)可度和信任度提升有著重要的意義。精細(xì)化管理可以對(duì)診療過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行有效的把控，為患者提供更加精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的整體提升。

（三）優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范收費(fèi)路徑

在臨床路徑方面，醫(yī)院需要不斷的進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，完善不同病種的臨床路徑，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。根據(jù)目前醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r來看，部分醫(yī)療技術(shù)較為成熟的病種已經(jīng)可以選擇臨床路徑，能夠?qū)Σ》N的管理質(zhì)量起到促進(jìn)作用，也能控制住各種醫(yī)療器械或者耗材的應(yīng)用。同時(shí)，醫(yī)院也需要對(duì)按病種收費(fèi)的收費(fèi)路徑進(jìn)行規(guī)范，避免個(gè)別醫(yī)生出現(xiàn)給患者額外加藥的狀況[6]。

（四）降低藥品耗材等成本

藥品耗材成本是影響醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵因素，在以往的績效考核制度下存在過度用藥或者小病大治的問題，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院處于成本危機(jī)之中。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)不同藥物的所占比例，提高診療過程中的使用比例，將科室具體用藥的比例和藥品的耗材比例加入到藥物支出管理中，避免出現(xiàn)醫(yī)保超支問題的出現(xiàn)。通過在績效考核制度中加入這一管理內(nèi)容，可以對(duì)藥品方面使用的成本進(jìn)行控制。

（五）固定資產(chǎn)使用高效化

醫(yī)院內(nèi)部擁有較多的固定資產(chǎn)，是醫(yī)療活動(dòng)、科研活動(dòng)或者教學(xué)活動(dòng)等各種工作的物質(zhì)基礎(chǔ)，對(duì)于保證人民身體健康、強(qiáng)化衛(wèi)生服務(wù)管理體系，有著重要的意義。固定資產(chǎn)的使用效果可以體現(xiàn)出一個(gè)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)水平，因此必須要提高固定資產(chǎn)的使用效率，才能夠促進(jìn)按病種收費(fèi)政策的落實(shí)以及績效制度的合理性[7]。

（六）建立與收付費(fèi)政策匹配的績效改進(jìn)方法

為了提升績效考核政策的有效性，必須要根據(jù)按病種收費(fèi)制度來制定績效考核制度，否則會(huì)影響按病種收費(fèi)的落實(shí)效果，也不利于醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療隊(duì)伍的穩(wěn)定性。只有建立與收付費(fèi)政策匹配的績效改進(jìn)方法才能讓醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身的績效考核成績有正確的認(rèn)識(shí)，提升績效考核改革制度的有效性。

（七）合理的由drgs導(dǎo)向型績效政策向病種收付費(fèi)過度

drgs導(dǎo)向型績效政策更加適用于住院的患者，對(duì)于部分門診患者并不適用，且不容易控制住醫(yī)療費(fèi)用，容易出現(xiàn)推諉患者的狀況。在使用drgs導(dǎo)向型績效政策的醫(yī)院中，由于部分材料使用的差異會(huì)影響最終的使用醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致部分疾病類型相同，但是最終使用的醫(yī)療費(fèi)用卻有所差異。因此醫(yī)院需要將以往的drgs導(dǎo)向型績效政策進(jìn)行轉(zhuǎn)化，逐漸向以按病種收費(fèi)為導(dǎo)向的績效考核制度過渡。

五、結(jié)束語

醫(yī)院在以往的考核的過程中過于注重財(cái)務(wù)指標(biāo)的考核，這種指標(biāo)容易被定量，進(jìn)而引起部分不規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)形式的出現(xiàn)。各個(gè)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到新醫(yī)改背景下按病種收費(fèi)給醫(yī)療行業(yè)所帶來的重要變化，積極開始對(duì)自身的考核體系進(jìn)行改革，積極落實(shí)國家所提出的按病種付費(fèi)政策，降低藥材的成本，合理的由drgs導(dǎo)向型績效政策向病種收付費(fèi)過度。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭秀萍，康洽福，陳新坡.基于雙重差分法評(píng)估按病種分值付費(fèi)對(duì)惡性腫瘤患者住院費(fèi)用的影響[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2020，10 （02）：17-22.

[2]徐小兵，李迪，孫揚(yáng)，舒琴，肖漣，徐守榮，胡賽.湖北省某三甲醫(yī)院以乳腺良性腫瘤為例的按病種付費(fèi)分析[J].中國病案，2020，21 （02）：44-48.

[3]王興琳，羅蕓，唐洪磊，姚淑芳，劉佳.2018公立醫(yī)院生存發(fā)展調(diào)研系列報(bào)告（三）——醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2020，20 （01）：5-7.

[4]鐘明霞，楊懷玉，張秋君.新醫(yī)改背景下三級(jí)公立醫(yī)院績效考核體系激勵(lì)機(jī)制對(duì)醫(yī)院護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量的影響[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2019，26 （10）：1347-1349.

[5]李俊毅，陶紅兵，陶帥，張黎，路偉，岳靖凱，熊昊祾，張貝貝，黃亦恬.成本控制下RBRVS在公立醫(yī)院績效考核中的應(yīng)用探討[J].中國醫(yī)院管理，2019，39 （10）：46-48+52.

[6]鄭秀萍，陳新坡，王暢，康洽福.C-DRG收付費(fèi)與按病種分值付費(fèi)實(shí)踐政策比較——基于福建省三明市和廈門市醫(yī)保支付方式改革實(shí)踐[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，30 （10）：1297-1300.

[7]程若城，應(yīng)華清，李玉蓮，朱元，劉慶，李彬，沈楠.2017年北京市海淀區(qū)非區(qū)屬社區(qū)醫(yī)院績效考核分析[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2019，34 （08）：31-36.