基于信息技術(shù)的分級(jí)診療策略分析*

鄭 靜 王 爽 何彩雄 林德南 高東平

(深圳市醫(yī)學(xué)信息中心 深圳 518000)(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020)

1 引言

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]指出建立分級(jí)診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容。落實(shí)分級(jí)診療制度是深圳市醫(yī)改工作的重點(diǎn)，深圳市通過建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，借助區(qū)域醫(yī)療健康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了轄區(qū)內(nèi)電子健康檔案、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、預(yù)約掛號(hào)等醫(yī)療信息互聯(lián)互通，保障分級(jí)診療任務(wù)的落實(shí)。

2 基于信息技術(shù)的分級(jí)診療實(shí)施策略

2.1 整體架構(gòu)

信息技術(shù)的發(fā)展為分級(jí)診療實(shí)施提供有效手段。深圳市通過人口健康信息工程(“12361工程”)將公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、計(jì)劃生育、藥品管理、綜合管理6大業(yè)務(wù)體系進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)惠民。整體架構(gòu)，見圖1。

圖1 深圳市分級(jí)診療實(shí)施策略整體架構(gòu)

2.2 全市一體化信息系統(tǒng)

2.2.1 概述 建設(shè)以電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，連接全市所有公立醫(yī)院、社康中心和公衛(wèi)機(jī)構(gòu)，采用數(shù)據(jù)每天定時(shí)上報(bào)和實(shí)時(shí)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)互通相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)互通，匯聚1 700多萬條數(shù)據(jù)。開展基于居民電子健康檔案的預(yù)約掛號(hào)、家庭醫(yī)生服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互聯(lián)互通互認(rèn)等工作。

2.2.2 深圳健康網(wǎng)和健康深圳APP 深圳市衛(wèi)健委基于電子健康檔案的醫(yī)療健康信息“一站式”公眾服務(wù)平臺(tái)。具體功能包括：全市統(tǒng)一號(hào)源池、全市醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)服務(wù)、社區(qū)專項(xiàng)預(yù)約、智能導(dǎo)診、統(tǒng)一支付、家庭醫(yī)生簽約、電子健康檔案查詢、醫(yī)院檢查檢驗(yàn)結(jié)果查詢、慢病續(xù)方、智慧云藥房、健康科普、辦事查詢、繼續(xù)教育等。該系統(tǒng)對(duì)接各級(jí)醫(yī)院、社康中心、慢病管理機(jī)構(gòu)、公衛(wèi)機(jī)構(gòu)、社會(huì)藥房等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)線上分流；利用該平臺(tái)實(shí)現(xiàn)每天10萬人次預(yù)約，約占全市80%的治療量。

2.2.3 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互聯(lián)互通互認(rèn) 通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)搭建分級(jí)診療系統(tǒng)將更好地解決系統(tǒng)間的互聯(lián)互通問題[2]。利用區(qū)域信息平臺(tái)的電子健康檔案系統(tǒng)和健康深圳APP集成各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查報(bào)告查詢鏈接，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查報(bào)告共享。但限于數(shù)據(jù)傳輸網(wǎng)絡(luò)，未實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)于傳輸系統(tǒng)等檢查圖像調(diào)閱。新建醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互聯(lián)互通互認(rèn)系統(tǒng)，包括圖片在內(nèi)的全方位結(jié)果信息。實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)院檢查檢驗(yàn)結(jié)果集中存儲(chǔ)和管理，方便市民調(diào)閱以及醫(yī)生查看和互認(rèn)。2019年實(shí)現(xiàn)市屬13家醫(yī)院結(jié)果互聯(lián)互通互認(rèn)，2020年將實(shí)現(xiàn)所有公立醫(yī)院結(jié)果互聯(lián)互通互認(rèn)。

2.2.4 家庭醫(yī)生服務(wù) (1)全市統(tǒng)一的家庭醫(yī)生系統(tǒng)。為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供預(yù)約診療、在線服務(wù)、健康管理、服務(wù)評(píng)價(jià)、績(jī)效考核等信息化支撐；開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理系統(tǒng)，提供醫(yī)務(wù)工作者管理、團(tuán)隊(duì)管理、系統(tǒng)關(guān)聯(lián)管理、查詢統(tǒng)計(jì)和績(jī)效考核管理等服務(wù)。實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的精準(zhǔn)量化、管理的規(guī)范化和科學(xué)化[3]。(2)社康專項(xiàng)預(yù)約系統(tǒng)。公立醫(yī)院通過該系統(tǒng)將專家號(hào)源優(yōu)先配置給社區(qū)健康服務(wù)中心，為市民提供優(yōu)先預(yù)約、接診、檢查、住院服務(wù)；通過與深圳市統(tǒng)一預(yù)約號(hào)源池平臺(tái)對(duì)接對(duì)社康中心開放優(yōu)先預(yù)約通道。社康醫(yī)生為居民首診后再根據(jù)實(shí)際病況幫助居民預(yù)約優(yōu)先號(hào)源，吸引居民先到社康中心進(jìn)行首診，助推分級(jí)診療的落實(shí)。截至2018年6月社康醫(yī)生可通過集成的社康優(yōu)先預(yù)約通道對(duì)43家醫(yī)院號(hào)源進(jìn)行預(yù)約，同時(shí)可以對(duì)5家醫(yī)院的5 600個(gè)號(hào)源進(jìn)行優(yōu)先預(yù)約，其他醫(yī)院的號(hào)源以及優(yōu)先號(hào)源在逐步對(duì)接中。(3)雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)社康中心與全市公立醫(yī)院之間的信息互聯(lián)互通，打通基層首診、雙向轉(zhuǎn)診渠道；通過雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)患者在社區(qū)就可完成向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，能與醫(yī)院進(jìn)行診療信息共享、掛號(hào)、檢查、就診等預(yù)約；社康中心則可利用醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者診療信息制定社區(qū)康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行院外康復(fù)規(guī)范管理，助力推進(jìn)小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)政策的落實(shí)。患者對(duì)分級(jí)診療的知曉率較低，對(duì)基層醫(yī)院的認(rèn)同感較差，轉(zhuǎn)診時(shí)存在轉(zhuǎn)上而不轉(zhuǎn)下現(xiàn)象，基層醫(yī)院的服務(wù)水平及信息化程度有待提高，加強(qiáng)基層“軟”實(shí)力與“硬”實(shí)力建設(shè)成為重點(diǎn)[4]。其中福田區(qū)和寶安區(qū)通過信息系統(tǒng)開展轉(zhuǎn)診工作成效較為突出。2016年按全市公立醫(yī)院63家計(jì)算，完成雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)對(duì)接的共16家，占比為25%。其中區(qū)屬15家，市屬1家(市二醫(yī)院)。2017年和2018年一致， 按全市公立醫(yī)院65家計(jì)算，完成雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)對(duì)接的共40家，占比為62%。其中區(qū)屬38家(有社康的醫(yī)院為41家，3家醫(yī)院因系統(tǒng)升級(jí)未完成對(duì)接)，市屬2家(北京大學(xué)深圳醫(yī)院和市二醫(yī)院，前者沒有社康，后者有)。(4)社康系統(tǒng)升級(jí)改造。實(shí)現(xiàn)全市社康中心統(tǒng)一軟件系統(tǒng)，業(yè)務(wù)一體化管理，方便數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理、交換和共享。完善移動(dòng)健康等功能，實(shí)現(xiàn)健康檔案互聯(lián)及一卡通管理，公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)區(qū)域協(xié)同，特別是家庭醫(yī)生簽約和社區(qū)健康服務(wù)穩(wěn)步推進(jìn)，取得顯著效果。(5)家庭醫(yī)生24小時(shí)服務(wù)熱線電話。該項(xiàng)目正在建設(shè)，年內(nèi)將啟動(dòng)使用。實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生24小時(shí)電話服務(wù)，方便市民求醫(yī)問藥，助推家庭醫(yī)生簽約工作開展。

2.2.5 遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng) 借助信息化手段開展的多項(xiàng)分級(jí)診療工作，對(duì)分級(jí)診療在各地的開展具有參考意義[5]。深圳市通過建設(shè)全市統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)以市級(jí)平臺(tái)為中心，覆蓋市內(nèi)各級(jí)醫(yī)院和社康中心，輻射北京、上海、廣州等醫(yī)院專家資源，具備遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程門診、視頻問診以及遠(yuǎn)程影像、心電、病理診斷、查房、醫(yī)學(xué)培訓(xùn)與考試管理、視頻會(huì)議與點(diǎn)播等功能。項(xiàng)目采用兼容模式對(duì)已建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)院進(jìn)行兼容，減少重復(fù)投資。目前已經(jīng)完成社康中心、部分醫(yī)院接入，下一步將實(shí)現(xiàn)全市全覆蓋。

2.3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

在社康中心“院辦院管”的基礎(chǔ)上，推動(dòng)區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集團(tuán)化改革，組建基層醫(yī)療集團(tuán)，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源整合優(yōu)化，明確集團(tuán)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和轉(zhuǎn)診流程，完善分工協(xié)作和激勵(lì)引導(dǎo)機(jī)制，強(qiáng)化績(jī)效考核，使基層醫(yī)療集團(tuán)成為履行政府“?；尽甭毮艿姆?wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，有效解決醫(yī)聯(lián)體建設(shè)“聯(lián)而不合、貌合神離、聯(lián)動(dòng)乏力”的問題。同時(shí)推動(dòng)疾病控制、婦幼保健、慢性病防治等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入基層醫(yī)療集團(tuán)，共同為轄區(qū)居民提供系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等醫(yī)療健康服務(wù)。2018年以來全市新組建基層醫(yī)療集團(tuán)9家，總數(shù)達(dá)到12家，基本實(shí)現(xiàn)行政區(qū)(功能區(qū))全覆蓋。同時(shí)采取18項(xiàng)措施全方位開放醫(yī)療市場(chǎng)，支持社會(huì)力量參與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，納入醫(yī)聯(lián)體管理，有效增加基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給。

2.4 存在的問題及改進(jìn)方向

雖然深圳市醫(yī)療信息化水平近幾年有了顯著提高，信息技術(shù)為公眾便捷就醫(yī)等提供了較好的支撐，但分級(jí)診療的落實(shí)仍存在較多問題：如“首診在社康”理念沒有得到全面貫徹；除部分市屬醫(yī)院和區(qū)屬大型醫(yī)院外較多醫(yī)院院內(nèi)互聯(lián)互通效果不理想；大部分醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)是租用網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商的虛擬專網(wǎng)，甚至部分機(jī)構(gòu)使用異步數(shù)字用戶專線，帶寬嚴(yán)重不足，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)傳輸效率低、安全性較差；無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是合作企業(yè)，信息化人員的數(shù)量和水平均顯不足等。因此為了使信息化技術(shù)更加有效輔助分級(jí)診療落實(shí)，建議首先將人才建設(shè)作為信息化建設(shè)工作的重中之重，以人才促建設(shè)、促發(fā)展。建立信息化人才職稱考核制度，促進(jìn)信息化專業(yè)人才能力提高。其次加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范研究制定、測(cè)試工作機(jī)制以及有關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)的逐步推廣應(yīng)用，包括醫(yī)保遠(yuǎn)程醫(yī)療、數(shù)據(jù)管理和利用安全措施、信息化建設(shè)和信息共享激勵(lì)與考核機(jī)制等。

3 結(jié)語

深圳市以信息化手段促進(jìn)分級(jí)診療工作，合理配置醫(yī)療資源，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)包括電子健康檔案、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、預(yù)約掛號(hào)等醫(yī)療信息互聯(lián)互通，保障分級(jí)診療制度的落實(shí)。當(dāng)前羅湖區(qū)通過重整醫(yī)療資源，破解分級(jí)診療數(shù)據(jù)共享難題，實(shí)現(xiàn)有序分流、按需就醫(yī)，重構(gòu)以基層醫(yī)生為主導(dǎo)的全新診療體系[6-7]，為全國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供范例并在全省、全國(guó)推廣。南山區(qū)充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+信息化”手段,建立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間診療信息互通共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)信息渠道，從而促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)[8-9]。