奧布卡因凝膠用于雙腔氣管導(dǎo)管插管對(duì)麻醉恢復(fù)質(zhì)量的影響

吳 豪 談世剛 程鵬飛 羅中兵 周 翔

雙腔氣管導(dǎo)管外徑粗大，對(duì)氣道的刺激易引起患者躁動(dòng)、嗆咳、屏氣和血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，增加心腦血管病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，且拔管后易引發(fā)咽喉部疼痛、聲嘶等并發(fā)癥[1～3]。鹽酸奧布卡因凝膠是一種酯類局部麻醉藥，其表面麻醉作用強(qiáng)，涂抹于黏膜表面或者涂抹于各種管道、擴(kuò)張器表面與黏膜接觸后起到麻醉作用，鹽酸奧布卡因凝膠用于黏膜表面局部麻醉，4min起效，8min可得到充分的麻醉效果，單次涂抹持續(xù)藥效40min以上[4，5]。根據(jù)古德華等[5]在臨床使用的效果來看，其持續(xù)效果可達(dá)3h，這與筆者觀察到的臨床效果是一致的，筆者猜想可能是與涂抹在氣管導(dǎo)管上的奧布卡因持續(xù)吸收有關(guān)。奧布卡因在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的毒理上顯示，皮下給藥的LD50，大鼠為60mg/kg，家兔為30mg/kg。本研究觀察了雙腔氣管導(dǎo)管前端2/3涂抹鹽酸奧布卡因凝膠對(duì)短時(shí)間手術(shù)恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)、拔管并發(fā)癥的發(fā)生情況以及患者舒適度的影響，報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)討論并批準(zhǔn)研究方案，所有患者均簽署麻醉知情同意書。選擇2018年1～12月?lián)衿谛行厍荤R下肺大皰切除術(shù)患者80例，手術(shù)時(shí)間<2h，患者年齡15～80歲，性別不限，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期困難插管患者，操作中插管兩次及以上者，手術(shù)時(shí)間>2h 者，嚴(yán)重心腦血管病史、咽炎病史，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重麻醉及手術(shù)并發(fā)癥者，語言溝通困難者。

2.麻醉方法：術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室建立外周靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)前補(bǔ)充晶體液250ml，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測心率(heart rate，HR)、無創(chuàng)血壓(noninvasive blood pressure，NIBP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏血氧飽和度(saturation blood pulse O2，SpO2)、呼氣末二氧化碳(end-tidal CO2partial pressure， PetCO2)、氣道壓和潮氣量(tidal volume，VT)。兩組患者麻醉誘導(dǎo)藥物和劑量一致：咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.80μg/kg，依托咪酯0.30mg/kg，阿曲庫銨0.25mg/kg，誘導(dǎo)5min后，腦電雙頻譜指數(shù)(bispectual index，BIS)值維持在40～60，行雙腔管氣管插管，均選用Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管，男性35～37F、女性32～35F，經(jīng)纖維支氣管鏡準(zhǔn)確定位，連接呼吸機(jī)、調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持PetCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，BIS值維持在40～60。麻醉維持：丙泊酚4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼25～30μg/(kg·h)靜脈泵注，阿曲庫銨0.15mg/(kg·h)間斷靜脈注射。手術(shù)結(jié)束前30min給予舒芬太尼10μg術(shù)后鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前15min停用阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前5min停用異丙酚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼。

3.拔管指征：關(guān)胸后吸凈氣管內(nèi)和口咽部分泌物，充分膨肺，待吞咽反射恢復(fù)，呼吸頻率10～20次/分，潮氣量>6ml/kg，脈搏氧飽和度(SpO2)在吸空氣時(shí)>95%，拔出雙腔管，觀察30min后，無特殊情況送回病房。

4.觀察指標(biāo)：(1)記錄入室時(shí)(T0)、手術(shù)結(jié)束前5min(T1)、清醒即刻(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后1min(T4)、拔管后5min(T5)、拔管后10min(T6)、出室時(shí)(T7)共8個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率×收縮壓(RPP正常值<12000, RPP與ECGⅡ?qū)?lián)缺血性改變有一定關(guān)聯(lián)，RPP>12000提示心肌缺血，RPP>15000可能發(fā)生心絞痛)的變化。(2)躁動(dòng)發(fā)生率(蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分：0分:合作且安靜；1分:刺激時(shí)有掙扎，但無需按壓；2分:無刺激時(shí)有掙扎，但無需按壓；3分:掙扎劇烈，需多人按壓。2分和3分視為蘇醒期躁動(dòng))。(3)嗆咳和屏氣的發(fā)生率。(4)拔管后聲音嘶啞發(fā)生率。(5)拔管后即刻、1h、6h咽喉痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)。(6)患者的舒適度(采用患者主觀舒適度量表評(píng)估，分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)，優(yōu)、良視為舒適，差視為不舒適)[6]。

結(jié) 果

1.一般資料:本研究共入組病例80例，對(duì)照組40例，觀察組40例。兩組患者在性別構(gòu)成、身高、年齡、體重等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.恢復(fù)期循環(huán)變化:組內(nèi)比較，S組HR、MAP、RPP的組內(nèi)兩兩比較,分別在T1～T3和T1～T3、T5～T6和T1～T3、T5～T6時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組HR、MAP、RPP的組內(nèi)兩兩比較，分別在T1～T2和T1～T2、T4～T5和T1～T2、T5時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，T0時(shí)兩組患者的HR、MAP、RPP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與S組比較，T1、T3～T7時(shí)A組的HR低于S組，T1、T3～T6時(shí)A組的MAP低于S組(P<0.05)，T1～T7時(shí)A組的RPP均低于S組(P<0.05)，A組的HR、MAP、RPP波動(dòng)較S組小，詳見圖1、圖2和圖3。

圖1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR比較組內(nèi)兩兩比較，*P<0.05；組間同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05

圖2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較組內(nèi)兩兩比較，*P<0.05；組間同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05

圖3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)RPP比較組內(nèi)兩兩比較，*P<0.05；組間同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05

3.恢復(fù)期躁動(dòng)、屏氣、嗆咳、聲嘶發(fā)生率比較：與S組比較，A組躁動(dòng)、聲嘶數(shù)明顯少于S組(P<0.05)，但嗆咳和屏氣組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組患者躁動(dòng)、屏氣、嗆咳、聲嘶發(fā)生率比較 [n(%)]

與S組比較，*P<0.05

4.拔管后即刻、1h、6h咽喉痛VAS比較：與S組比較，A組在拔管后即刻、拔管后1hVAS低于S組(P<0.05)，兩組在拔管后6h VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者拔管后即刻、1h、6h咽喉痛VAS比較

與S組比較，*P<0.05

5.術(shù)后患者舒適度比較：與S組比較，A組舒適度例數(shù)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后舒適度比較[n(%)]

與S組比較，*P<0.05

討 論

臨床中觀察到，氣道各部位對(duì)氣管導(dǎo)管刺激非常敏感，這可能與氣道內(nèi)豐富的神經(jīng)分布有關(guān)。在全身麻醉恢復(fù)期，隨著患者體內(nèi)麻醉藥物的代謝，殘留藥物對(duì)氣道中氣管導(dǎo)管刺激的抑制作用越來越弱，氣管導(dǎo)管產(chǎn)生的刺激會(huì)引起循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動(dòng)，因此拔管期是心血管不良事件發(fā)生的高危期[7,8]。麻醉蘇醒過程中，氣管導(dǎo)管對(duì)氣道的刺激和各種原因引起的咽喉聲門部損傷，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、嗆咳、憋氣、聲嘶以及咽喉疼痛等癥狀，并降低麻醉蘇醒后舒適度[6，9～11]。因此，如何減少氣管內(nèi)和咽喉聲門部的傷害性刺激傳入，降低循環(huán)的波動(dòng)和拔管期并發(fā)癥，是麻醉醫(yī)生需要考慮的臨床問題。

既往研究表明，局部麻醉藥用于全身麻醉單腔氣管插管能減少氣道的刺激傳入，繼而降低恢復(fù)期的并發(fā)癥，目前報(bào)道用于單腔氣管插管的局部麻醉藥有利多卡因、羅哌卡因、達(dá)克羅寧膠漿[5，12～15]。Tung等[16]對(duì)可以預(yù)防氣管插管全身麻醉后出現(xiàn)咳嗽、咽喉不適等并發(fā)癥的藥物進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，有效的方法包括利多卡因[靜脈內(nèi)應(yīng)用(Ⅳ)、氣管內(nèi)應(yīng)用]、右美托咪定Ⅳ、瑞芬太尼Ⅳ和芬太尼Ⅳ。Gogus等[17]開展的一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道了應(yīng)用右美托咪定可以降低氣管插管和拔管期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。Kim等[18]開展的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，右美托咪定可以預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)和譫妄的發(fā)生。Kuriyama[19]報(bào)道了術(shù)前靜脈注射地塞米松可預(yù)防成人手術(shù)患者氣管插管相關(guān)的咽喉痛。

隨著肺隔離技術(shù)的發(fā)展，使用雙腔氣管導(dǎo)管對(duì)肺進(jìn)行隔離已成為胸外科手術(shù)的最佳選擇之一，雙腔氣管導(dǎo)管極大地方便了外科醫(yī)生的手術(shù)操作，但卻給麻醉醫(yī)生帶來了挑戰(zhàn)：氣管導(dǎo)管管徑粗、進(jìn)入支氣管、與氣道接觸范圍大、術(shù)中術(shù)后多次支氣管內(nèi)吸引、拔出導(dǎo)管刺激強(qiáng)、循環(huán)影響大、插管技術(shù)及管理要求高、拔管期并發(fā)癥多，因此使用雙腔氣管導(dǎo)管更需要關(guān)注恢復(fù)期循環(huán)和拔管期并發(fā)癥的發(fā)生情況[3,20，21]。

隨著麻醉理念的進(jìn)步，安全無痛舒適已是麻醉的基本需求，因此研究需要采取較好的方法來減輕雙腔氣管插管給患者帶來的不適，經(jīng)過比較，筆者認(rèn)為奧布卡因凝膠使用方便，可以均勻涂抹在雙腔氣管導(dǎo)管上，以便充分地與氣管和咽喉聲門部位接觸，起到良好的局部麻醉作用，并且附著于氣管導(dǎo)管上的凝膠可以持續(xù)吸收，維持麻醉效果，與液態(tài)類局部麻醉藥相比有明顯的優(yōu)勢?，F(xiàn)有的凝膠類局部麻醉藥包括利多卡因膠漿、達(dá)克羅寧膠漿，與奧布卡因凝膠比較，利多卡因黏膜穿透力差，效果不及奧布卡因，而達(dá)克羅寧屬于芳酮型局部麻醉藥，具有刺激性，患者耐受力差異較大，不良反應(yīng)明顯，藥代動(dòng)力學(xué)尚不清楚。綜合比較，研究選擇了奧布卡因凝膠，且目前尚無其在雙腔氣管導(dǎo)管中的應(yīng)用報(bào)道。但奧布卡因可有過敏反應(yīng)，劑量過大、吸收過快可致中毒反應(yīng)，臨床使用中需引起重視。

本研究中，比較手術(shù)時(shí)間<2h(雙腔氣管導(dǎo)管保留時(shí)間均在3h以內(nèi))擇期行雙腔氣管導(dǎo)管插管的手術(shù)，分別在導(dǎo)管前端涂抹石蠟油和奧布卡因凝膠以觀察麻醉恢復(fù)期循環(huán)循、拔管期并發(fā)癥以及麻醉蘇醒后舒適度的情況，結(jié)果提示，通過組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較，兩組都有部分時(shí)間點(diǎn)之間的HR、MAP、RPP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較，除了T0時(shí)兩組患者的HR、MAP、RPP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余幾乎所有時(shí)間點(diǎn)A組的HR、MAP、RPP都較S組低(P<0.05)，不論是組內(nèi)還是組間比較，A組的HR、MAP、RPP波動(dòng)幅度更小，更加穩(wěn)定，筆者認(rèn)為，在組內(nèi)因?yàn)橛新樽?、拔管、吸痰等因素存在，各時(shí)間點(diǎn)之間的HR、MAP、RPP難免會(huì)存在差異，但是A組的波動(dòng)幅度明顯小于S組，表明在奧布卡因的作用下，A組的循環(huán)表現(xiàn)出了更小的波動(dòng)，T1時(shí)，兩組間RPP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明即使在麻醉狀態(tài)下，奧布卡因也可以減輕氣管導(dǎo)管對(duì)氣管壁的刺激，從而起到穩(wěn)定循環(huán)的作用，這與曾彥茹等[12]、Fang等[15]的研究結(jié)論是一致的，T2～T7兩組間RPP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明奧布卡因在拔管時(shí)降低應(yīng)激反應(yīng)、在拔管后氣管壁持續(xù)的局部麻醉鎮(zhèn)痛效果可以持續(xù)的穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，Lee等[13]也對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行了報(bào)道。

奧布卡因凝膠均勻涂抹雙腔氣管導(dǎo)管，能在聲門和氣管內(nèi)黏膜處更好地發(fā)揮局部麻醉和潤滑的作用，減少了氣管黏膜和咽喉聲門部位神經(jīng)末梢的刺激性傳入，阻斷了氣管、咽喉聲門部位刺激，降低了交感神經(jīng)的興奮性，同時(shí)有效抑制氣管導(dǎo)管和吸痰刺激對(duì)交感腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)的激活，減少兒茶酚安的釋放，從而阻斷一系列的連鎖反應(yīng)，包括HR增快、MAP升高、心肌耗氧增加等，繼而降低血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，對(duì)于并存有心腦血管疾病的患者是非常有益的[3,5,8，9]。

A組躁動(dòng)發(fā)生率、聲嘶發(fā)生率、拔管后即刻VAS、拔管后1h VAS均低于S組(P<0.05)，A組舒適度例數(shù)明顯多于S組(P<0.05)，這表明可能與奧布卡因凝膠潤滑減輕在插管和拔管期對(duì)氣道的損傷，麻醉作用減少氣管黏膜和咽喉聲門部位神經(jīng)末梢的刺激性傳入有關(guān)，繼而表現(xiàn)出對(duì)雙腔氣管導(dǎo)管更加耐受，劉海戀等[22]報(bào)道了不同氣管導(dǎo)管潤滑劑對(duì)全身麻醉患者術(shù)后咽喉不適的影響，表明潤滑效果并不會(huì)減輕咽喉疼痛、降低聲音嘶啞的發(fā)生率以及增加耐管，但局部麻醉藥的藥理學(xué)作用可以減輕咽喉疼痛和氣管導(dǎo)管刺激，并減少嗆咳發(fā)生、增加耐管、減少帶管時(shí)聲門肌的對(duì)抗性活動(dòng)、減輕導(dǎo)管對(duì)聲帶的壓迫以及繼發(fā)的機(jī)械損傷，從而減輕炎癥、水腫反應(yīng)，降低聲嘶發(fā)生率，同時(shí)患者躁動(dòng)的發(fā)生率降低，麻醉蘇醒后的舒適度增加[19,20]。本研究中奧布卡因的涂抹量在10～20mg，標(biāo)準(zhǔn)是雙腔氣管導(dǎo)管前2/3均勻涂抹，筆者預(yù)估均勻涂抹量的藥效持續(xù)時(shí)間在3～4h，至于更長時(shí)間的手術(shù)，則需要進(jìn)一步研究用法和用量的問題[5]。

綜上所述，鹽酸奧布卡因凝膠涂抹雙腔氣管導(dǎo)管在時(shí)間<2h手術(shù)能夠穩(wěn)定麻醉恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)、降低拔管期并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者舒適度，改善麻醉恢復(fù)質(zhì)量。