急性冠脈綜合征患者B型鈉尿肽與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性分析

穆利英 熊筱偉 郭彩霞 孟 帥 杜鳳和

急性冠脈綜合征(ACS)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全血管閉塞并引起心肌缺血事件的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛。早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于高?；颊叩念A(yù)后與治療有重要的臨床價(jià)值。研究證實(shí)，一些臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有助于評(píng)估患者預(yù)后[1]。SYNTAX評(píng)分是2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上提出的一種冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)分層方法[2]。它根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)分，不僅可以預(yù)測(cè)患者心血管事件發(fā)生率及住院期間病死率，還可以預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期病死率[3，4]。ACS患者SYNTAX評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[5]。B型鈉尿肽(BNP)在心血管疾病中是指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物，可用于心力衰竭的診斷及預(yù)后評(píng)估、穩(wěn)定型心絞痛及ACS患者的危險(xiǎn)分層[6]。近期研究發(fā)現(xiàn)，BNP在ACS患者中與預(yù)后及治療策略具有一定的相關(guān)性[7]。本研究旨在探討B(tài)NP水平與SYNTAX評(píng)分在ACS患者中的相關(guān)性，明確BNP是否與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

材料與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2019年1月1日～2019年5月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房連續(xù)住院的ACS患者。ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照心肌梗死的第3次全球定義，根據(jù)臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)及心肌標(biāo)志物，將ACS分為ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛。(1)入選標(biāo)準(zhǔn): 首診為ACS的患者；于筆者醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影確診；入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn): ①無(wú)法計(jì)算SYNTAX評(píng)分的患者：包括既往冠狀動(dòng)脈旁路移植患者、未做冠脈造影患者、冠狀動(dòng)脈均衡型或肌橋患者；②既往明確診斷先天性心臟病、心肌病、心臟瓣膜病變者；③并發(fā)腦卒中、全身大動(dòng)脈疾病、周?chē)芗膊』蛑車(chē)芩ㄈ约膊≌撸虎芑顒?dòng)性感染、慢性炎癥性疾病、嚴(yán)重肝臟、腎臟功能障礙、出血障礙、白血病、惡性腫瘤史、抗凝治療史及各種血液病患者。

2.研究方法：(1)臨床指標(biāo)：記錄入選患者一般資料，包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、腦血管病病史、吸煙史、家族史、入院血壓、心率、身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)；記錄冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、急性冠脈綜合征臨床類(lèi)型(急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛)等。所有患者入院第2天清晨空腹于肘靜脈采血化驗(yàn)，包括全血計(jì)數(shù)、肝功能、腎功能、血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇等生化指標(biāo)、纖維蛋白原、BNP、心肌標(biāo)志物如肌酸激酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTnI)等常規(guī)檢查。血細(xì)胞計(jì)數(shù)采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，生化指標(biāo)如血脂、肝功能、腎功能采用日本日立LABOSPECT008型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。BNP采用雅培ARCHITECT 6200全自動(dòng)生化免疫分析系統(tǒng)檢測(cè)。(2)冠狀動(dòng)脈造影檢查及SYNTAX評(píng)分：冠狀動(dòng)脈造影檢查均由筆者醫(yī)院心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生操作完成，采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)(Siemens Axiom Artis zee 2011；西門(mén)子醫(yī)療，埃爾蘭根，德國(guó))經(jīng)橈動(dòng)脈入路以Judkins法行冠脈造影。多血管疾病的定義是基于冠狀動(dòng)脈造影的心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%。SYNTAX評(píng)分由兩名介入醫(yī)生使用SYNTAX評(píng)分計(jì)算器對(duì)所有發(fā)生管腔狹窄≥50%、血管直徑≥1.5mm的冠狀動(dòng)脈病變分別進(jìn)行評(píng)分，然后匯總得出總體SYNTAX評(píng)分。該評(píng)分方式按照冠狀動(dòng)脈16分段法，根據(jù)冠狀動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)類(lèi)型、病變部位、病變血管數(shù)目及特征、狹窄直徑、鈣化嚴(yán)重程度、有無(wú)血栓形成、有無(wú)彌漫性病變或小血管病變等進(jìn)行選擇計(jì)算。使用最新的在線(xiàn)更新版本(2.11)計(jì)算SYNTAX評(píng)分(http://www.syntaxscore.com)。根據(jù)SYNTAX評(píng)分將患者分為兩組：輕度病變組(SYNTAX評(píng)分≤22)和中重度病變組(SYNTAX評(píng)分≥23)。

結(jié) 果

1.基線(xiàn)數(shù)據(jù)分析：在最初的146例連續(xù)入院的患者中，有31例患者因各種排除性標(biāo)準(zhǔn)而被排除，共有115例患者符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，其中，男性82例，女性33例，患者平均年齡61.97± 12.92歲。115例ACS患者中，ST段抬高型心肌梗死患者75例，非ST段抬高型心肌梗死患者29例，不穩(wěn)定性心絞痛患者11例。冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，按照SYNTAX評(píng)分分為兩組，即輕度病變組(SYNTAX評(píng)分≤22)70例(n=70)，中重度病變組(SYNTAX評(píng)分≥23)45例(n=45)。將兩組患者的一般基線(xiàn)資料進(jìn)行比較，兩組之間性別、年齡、體重指數(shù)、血脂水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同時(shí)，兩組患者間高血壓、糖尿病、腦血管等合并疾病比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.BNP與冠脈病變程度的相關(guān)性分析：與SYNTAX評(píng)分≤22組比較，SYNTAX評(píng)分≥23組患者的BNP水平(151.68±191.09pg/ml vs 411.13±357.40pg/ml,

表1 基線(xiàn)資料比較

P=0.000)和cTnI的水平(19.04±31.74ng/ml vs 28.65±43.91ng/ml,P=0.010)均顯著升高。相關(guān)性分析顯示(圖1)，患者血漿中BNP(r=0.465,P=0.000)和cTnI(r=0.240,P=0.05)的水平與冠狀動(dòng)脈的SYNTAX評(píng)分也均具有顯著的相關(guān)性。進(jìn)一步分析顯示，SYNTAX評(píng)分≥23和SYNTAX評(píng)分≤22兩組患者之間冠狀動(dòng)脈血管病變支數(shù)的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)，SYNTAX評(píng)分≥23組患者三支病變的比例顯著高于SYNTAX評(píng)分≤22組患者(P<0.05)。

3.多因素Logistic回歸分析：?jiǎn)我蛩鼗貧w分析顯示，BNP是冠狀動(dòng)脈中重度病變有意義的風(fēng)險(xiǎn)因子，其OR(95%CI)為1.60(1.30～2.71)(P=0.000)。

圖1 B型鈉尿肽和與冠狀動(dòng)脈SYNTAX評(píng)分的相關(guān)性與SYNTAX評(píng)分≤22組比較，*P<0.05

圖2 冠狀動(dòng)脈血管病變支數(shù)的比較

進(jìn)一步多因素回歸分析顯示(表2)，在排除性別、年齡、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C和合并疾病高血壓、糖尿病等因素的影響外，BNP依然是冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有意義的風(fēng)險(xiǎn)因子，其OR (95%CI) 為1.51(1.30～2.61)(P=0.000)。較高的HDL-C水平對(duì)冠狀動(dòng)脈病變具有顯著的保護(hù)作用(P<0.05)。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)SYNTAX評(píng)分不同的兩組患者之間BNP水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ACS患者血漿BNP水平在中高分組明顯高于低分組，BNP水平與SYNTAX評(píng)分呈正相關(guān)，進(jìn)一步分析顯示，兩組之間冠狀動(dòng)脈血管病變支數(shù)的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中高分組患者三支病變的比例顯著高于低分組患者，提示BNP水平與ACS患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度和復(fù)雜性獨(dú)立相關(guān)，BNP水平的升高預(yù)示著這些患者的冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度進(jìn)展的可能。這一研究結(jié)果與新近的研究結(jié)果一致，與Brij Mohan Goyal等[8]研究不同的是，筆者采用了SYNTAX評(píng)分體系反映冠狀動(dòng)脈血管狹窄的嚴(yán)重程度。

表2 影響冠心病病變程度的多因素分析

SYNTAX評(píng)分是一種用來(lái)評(píng)價(jià)冠脈病變嚴(yán)重和復(fù)雜程度的血管造影分級(jí)方法，以病變?yōu)榛A(chǔ)是SYNTAX評(píng)分的一個(gè)重要特點(diǎn)[2]。它綜合冠狀動(dòng)脈病變的位置、狹窄程度、鈣化及閉塞等解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)冠脈嚴(yán)重程度及復(fù)雜性，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，能夠充分而全面地反映病變的嚴(yán)重程度[3]。SYNTAX積分越高代表冠狀動(dòng)脈病變?cè)綇?fù)雜，也往往預(yù)示著不良預(yù)后的發(fā)生率越高[5]。研究發(fā)現(xiàn)，SYNTAX評(píng)分對(duì)冠脈多支病變合理選擇血運(yùn)重建策略和預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值[9]。

BNP是由32種氨基酸殘基組成的血管活性多肽，當(dāng)心室受到牽拉或者心臟負(fù)荷加重時(shí)由心室合成分泌，心肌缺血和壞死也可以刺激其釋放，導(dǎo)致血漿的BNP水平升高[10，11]。既往循證醫(yī)學(xué)證據(jù)明確將BNP作為判斷心力衰竭的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[12]。近年來(lái)，BNP的新用途是用于ACS的診斷和預(yù)后[13]。多項(xiàng)研究觀(guān)察到ACS患者血漿BNP水平升高[14,15]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，BNP可作為ACS的預(yù)測(cè)信息，BNP能夠提示冠狀動(dòng)脈血管狹窄的嚴(yán)重程度[8,15,16]。Brij Mohan Goyal等[8]發(fā)現(xiàn)BNP是ACS的一個(gè)主要預(yù)后因素，并且獨(dú)立于入院時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)。

ACS患者BNP水平升高與SYNTAX評(píng)分升高之間的潛在病理生理機(jī)制涉及多種機(jī)制。首先與心肌缺血的嚴(yán)重程度有關(guān)，心肌缺血引起心臟充盈壓力升高，導(dǎo)致心肌伸展增加，促進(jìn)BNP的合成和釋放[10]。此外，無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)因素如何，缺血或損傷心肌組織都會(huì)釋放額外的BNP[11]。內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ和腫瘤壞死因子等因素也被發(fā)現(xiàn)在體外刺激BNP的分泌[17]。Nadir等[18]的研究強(qiáng)烈提示急性心肌缺氧、缺血本身刺激BNP的表達(dá)和新合成BNP的釋放。高BNP水平與高SYNTAX評(píng)分之間關(guān)系的另一種解釋可能與左心室功能障礙有關(guān)?；颊逽YNTAX評(píng)分高，提示冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，容易導(dǎo)致左心室射血分?jǐn)?shù)降低和左心室功能障礙，增加心房或心室壓力或容量超載，這可能也是BNP升高的潛在機(jī)制。

綜上所述，在ACS患者中，血漿BNP水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及復(fù)雜性呈正相關(guān)，BNP是冠狀動(dòng)脈中重度狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。由于本研究總樣本量偏少，觀(guān)察時(shí)間偏短，需在多中心、大規(guī)模人群中開(kāi)展進(jìn)一步研究。