妊娠早期血脂水平與妊娠期糖尿病關系研究

蘭雪麗 陳 奕

妊娠是女性的一個特殊生理階段，為了滿足胎兒生長發(fā)育的需求，母體會發(fā)生許多相應的變化。妊娠期間會出現(xiàn)生理性的血脂升高，以為胎兒提供能量。然而，近年來隨著我國居民生活水平的提高及生活方式的改變，許多患者孕期血脂存在異常增高現(xiàn)象。高脂血癥，特別是高甘油三酯血癥，是已經明確的一個代謝綜合征的誘發(fā)因素，并且脂代謝紊亂常與糖代謝紊亂并存[1]。妊娠期糖尿病為妊娠期發(fā)生的糖耐量異常，確診時患者多處于妊娠中晚期，嚴重影響患者的生命健康及胎兒的生長發(fā)育，究其原因主要是其發(fā)病機制尚不明確，尚無黃金診斷標準[2]。本研究旨在探討妊娠早期血脂水平與妊娠期糖尿病的關系，為臨床早期診治妊娠期糖尿病提供理論依據(jù)與潛在途徑。

資料與方法

1.一般資料：首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院開展了一項國家重點研發(fā)計劃“建立出生人口隊列開展重大出生缺陷風險研究項目”，入組孕婦均已簽署研究知情同意書，本研究選取2018年4～10月期間入組此出生隊列中的390例孕婦作為研究對象，其在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院建檔并規(guī)律產檢及分娩。納入標準：①妊娠前未患有糖尿病及其他的代謝性疾病;②規(guī)律產檢至分娩，且臨床資料完整詳盡;③單胎足月分娩且胎兒成活;④年齡21～38歲,其分娩時的孕周為 37～42周。排除標準：①合并有嚴重的心臟、肝臟、腎臟等器官的器質性疾病或惡性腫瘤;②排除產前存在自身免疫性疾病等需要長期服用糖皮質激素等，產前已存在糖脂代謝紊亂的孕婦。

2.診斷標準：妊娠期糖尿病的診斷標準：無孕前糖尿病，在妊娠24～28周及28周后首次就診時行75gOGTT,空腹及服糖后1、2h的血糖值分別低于5.1、10.0、8.5mmol/L，任何1個時間點血糖值達到或超過上述標準即診斷為妊娠期糖尿病[3]。

3.研究方法：根據(jù)這390例孕婦是否發(fā)生妊娠期糖尿病將其分為對照組(n=326)與實驗組(n=64)，在筆者醫(yī)院建檔的孕婦，常規(guī)于妊娠10～12周行血生化檢查，其包含血脂含量的檢測。血脂含量的測定方法：采集入組患者的空腹外周靜脈血2ml，血液中甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHO)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)含量的測定應用日本日立7600型全自動生化分析儀和美國貝克曼庫爾特 AU5800 型全自動生化分析儀進行。

結 果

1.兩組孕早期血脂水平比較：所有研究對象中GDM組64例，血糖正常組326例。兩組結果比較，妊娠期糖尿病孕婦孕早期CHO、TG、LDL-C的水平均更高(P<0.05)，病例組CHO水平(4.65±1.02mmol/L)高于對照組(4.40±0.91mmol/L)；病例組TG水平(1.52±0.60mmol/L)高于對照組(1.34±0.65mmol/L)；病例組LDL-C水平(2.53±0.71mmol/L)高于對照組(2.35±0.64mmol/L)。與健康對照組孕婦比較，妊娠期糖尿病孕婦其HDL-C的水平更低(P<0.05),病例組HDL-C水平(1.48±0.33mmol/L)低于對照組(1.57±0.33mmol/L)，詳見表1。

表1 兩組孕早期血脂水平比較

2.Logistic回歸分析結果：將GDM 作為因變量，將孕早期血脂(CHO、TG、HDL-C、LDL-C)的水平作為自變量，建立Logistic回歸分析模型。Logistic回歸分析的結果顯示，CHO的水平較高是導致孕婦罹患妊娠期糖尿病的危險因素(OR=0.575，95%CI:0.358～0.923,P<0.05)；HDL的水平較低是導致孕婦罹患妊娠期糖尿病的危險因素(OR=6.765，95%CI:2.078～22.020,P<0.05)，詳見表2。

表2 GDM發(fā)生風險的Logistic回歸分析

3.兩組內不同孕期的血脂水平比較：兩組內的 CHO、TG、LDL-C值均隨著孕期的進展而有逐漸升高的趨勢 (P均<0.01)；兩組內的HDL-C值隨著孕期的進展而無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組內孕早、晚期血脂水平比較

與孕早期比較，*P<0.01

討 論

我國于2016 年進一步修訂了《中國成人血脂異常防治指南》。該指南對于高血脂有明確的診斷標準，對于不同人群提出不同血脂管理推薦[4]。但截至目前國內沒有孕期高血脂的診斷標準，而中國成人高血脂的診斷標準是否適用于孕婦尚不明確。仍需要多中心、多地區(qū)、大樣本的研究。孕期為了滿足胎兒生長發(fā)育的需求及更好的儲存能量，以及在胎盤分泌的激素作用下腸道對脂肪吸收增加，孕期血脂出現(xiàn)生理性升高。生理性的升高一般不會引起不良后果，待妊娠結束后逐漸恢復正常。但有時孕期血脂異常升高會引起體內多個代謝紊亂，例如妊娠期糖尿病、急性胰腺炎等代謝性疾病。同時，血脂異常還會誘發(fā)體內氧化應激反應，加重血管內皮損傷，引起高血壓、心血管疾病等一系列妊娠期并發(fā)癥[5]。

本研究顯示，妊娠期糖尿病孕婦孕早期CHO、TG、LDL-C的水平均更高(P<0.05)，HDL-C的水平更低(P<0.05)，血脂水平與妊娠期糖尿病的發(fā)生是有相關性的，這與費曉萍等[6]研究結果一致。在對整個妊娠期間的血脂進行縱向觀察的一項研究中，Bao等[7]采用巢式病例對照研究發(fā)現(xiàn)，HDL-C水平越低，GDM風險越高，CHO以及LDL-C水平與GDM風險之間沒有顯著的相關性。Wang等[8]的研究結果顯示，GDM患者的血脂水平發(fā)生顯著變化，其TG水平較高，TG/HDL-C比值較高，HDL-C水平較低，孕婦年齡、孕前BMI、TG/HDL比值越高與GDM風險增加有關。這兩項研究中，均提出HDL-C水平較低與GDM風險增加有關，與本研究結論一致。

本研究中為了更好地觀察孕早期各個血脂指標與GDM發(fā)生的關系，將孕婦年齡、孕早期CHO、TG、LDL-C、HDL-C水平一起納入Logistic回歸分析模型，發(fā)現(xiàn)孕早期CHO的水平較高、HDL的水平較低是GDM發(fā)生的危險因素。郭瑯[9]進行Logistic回歸分析的結果顯示，TG的水平較高、HDL的水平較低是導致孕婦罹患GDM的危險因素。其HDL的水平較低是GDM的危險因素，與本研究得出的結論是一致的。

本研究中兩組內的CHO、TG、LDL-C值均隨著孕期的進展而有逐漸升高的趨勢，兩組內的HDL-C值隨著孕期的進展而無明顯變化。本研究結論與王靜等[10]的研究結果相似，其研究發(fā)現(xiàn)隨著孕周進展，正常孕婦及GDM孕婦的TC、TG、LDL-C、TG/HDL-C均呈逐漸升高的趨勢; 而HDL-C隨孕周進展，先逐漸升高，隨后到孕晚期逐漸下降至略低于孕中期水平。

中國女性GDM發(fā)生率為13.0%～20.9%，并呈逐年升高趨勢[11]。GDM對母兒均有較大危害，對孕婦來說，發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風險增加，血糖控制不佳易發(fā)生感染，因巨大胎兒發(fā)生率高，增加了手術產、肩難產、剖宮產、產后出血等風險。遠期心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率也會增加。對胎兒來說，有可能早產、流產、胎兒畸形風險等增加[12]。

妊娠過程是一個復雜而動態(tài)多變的過程，為了滿足胎兒的正常發(fā)育，孕婦各個系統(tǒng)均發(fā)生相應的改變，因此預測并預防GDM的發(fā)生至關重要。應采取多種干預手段，比如飲食指導、運動、藥物等，糾正孕婦血脂代謝異常，以改善孕婦及新生兒結局[13]。周玲麗等[14]開展的一項研究證實了早期干預的重要性，他們將妊娠期糖尿病高危孕婦作為研究對象，對照組僅給予常規(guī)健康指導，觀察組在常規(guī)健康指導的基礎上增加孕早期營養(yǎng)干預，結果顯示觀察組CHO、TG、LDL-C值顯著低于對照組，觀察組HDL-C值顯著高于對照組。觀察組孕婦的妊娠期糖尿病發(fā)生率、剖宮產率、巨大兒發(fā)生率顯著低于對照組，故早期干預能夠改善糖脂代謝狀況，減少母嬰不良事件的發(fā)生，改善母嬰結局。目前還有不少研究致力于發(fā)現(xiàn)孕婦血清標志物對于GDM的預測價值，Zhao等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PTX 3和sFlt-1對妊娠中晚期發(fā)生GDM具有預測價值。GDM預測模型的建立對于GDM的預測可能更加全面和準確，需要進一步的探索和研究[16，17]。

綜上所述，妊娠早期血脂相關指標異常與妊娠期糖尿病的發(fā)病及相關不良妊娠結局有相關性，臨床應加強對妊娠早期血糖、血脂的監(jiān)測和干預。