血小板減少伴漿細胞增多川崎病1例病例報告

周蔚然 張洪霞 王興翠 董琳琳 仇 慧 潘艷艷 劉雪梅

1 病例資料

男，10歲，因“發(fā)熱4 d，血尿1 d”于2020年2月至濟南市兒童醫(yī)院就診。入院前2 d手掌出現皮疹、逐漸增多，1 d前出現茶色尿1次、鼻衄2次，外院予抗感染治療(具體不詳)效果欠佳。起病前1周有“上呼吸道感染”。既往有“蕁麻疹”病史。

入院查體：體溫37.4℃，呼吸19·min-1，脈搏87·min-1，血壓106/77 mmHg，體重32 kg。全身可見散在紅色斑丘疹，略高于皮面，壓之褪色，無癢感，無出血點及瘀斑。頸部可觸及多個腫大淋巴結，直徑1.0～2.0 cm，質軟，活動可，無觸痛及黏連，余淺表淋巴結無腫大。結膜無充血，口唇無潮紅、皸裂，無草莓舌。心、肺、腹部查體未見異常。手足無硬腫，無膜狀脫皮。

實驗室檢查：血常規(guī)示，WBC 12.11×109·L-1，中性粒細胞比例0.72，淋巴細胞比例0.22，PLT 23×109·L-1。血沉18 mm·h-1。ALT 67 U·L-1，AST酸轉氨酶 46 U·L-1，總膽紅素31.6 μmol·L-1，直接膽紅素 17.2 μmol·L-1，總蛋白 52.6 g·L-1，白蛋白29.4 g·L-1，甘油三酯1.34 mmol·L-1。直接抗人球蛋白試驗陰性。血凝五項中，D二聚體5.39 mg·L-1，余正常。B細胞及NK細胞正常。尿常規(guī)示：尿蛋白2+，紅細胞477·μL-1，紅細胞變形率<10%。后復查2次尿常規(guī)：尿蛋白±。24 h尿蛋白定量268.8 mg。尿β2微球蛋白1.09 mg·L-1。降鈣素原4.26 ng·mL-1。CRP 66.2 mg·L-1，鐵蛋白529 μg·L-1?？埂癘”455 U·L-1，3 d后復查抗“O”666 U·L-1。血清IL-4 6.83 pg·mL-1，IL-6 34.45 pg·mL-1，IL-10 25.20 pg·mL-1，IL-2、腫瘤壞死因子α、γ干擾素正常。IgA、IgM和IgG均正常。T淋巴細胞亞群：輔助性T細胞降低(25.5%)?？购丝贵w陰性，ENA譜均陰性。

輔助檢查：腹部超聲示膽囊多發(fā)結石，較大者約0.8 cm×0.8 cm×0.5 cm，后方伴聲影。胸部CT示胸腔積液、心包積液。骨髓細胞學檢查示骨髓增生活躍，巨核細胞正常，以顆粒巨細胞為著，漿細胞增高4%左右(圖1)。

圖1 骨髓細胞學檢查

注 黑色箭頭提示漿細胞升高

診療經過：患兒因血小板減少收入血液科，入院后給予IVIG 2 g·kg-1。入院后第2 d患兒逐漸出現結膜充血、口唇干紅、楊梅舌，結合患兒發(fā)熱超過5 d、有皮疹、頸部淋巴結腫大，診斷川崎病，轉入腎臟風濕免疫科治療。完善心臟超聲，冠狀動脈無擴張。患兒病程中反復出現淡紅色粟粒樣皮疹，數量不多、無癢感，部位不固定，可自行消退。因患兒既往有過敏病史，反復出現皮疹，家長拒絕應用阿司匹林治療。入院后第3 d復查血常規(guī)，PLT 44×109·L-1。入院后第4 d因復查抗“O”升高靜滴美洛西林后出現速發(fā)性過敏反應，表現為手足瘙癢、全身紅色風團樣皮疹，癢感明顯伴頭暈，血壓80/50 mmHg，給予吸氧、地塞米松靜推、異丙嗪肌注、生理鹽水擴容治療，約3 min后癥狀緩解，血壓100/65 mmHg。入院后第6 d，患兒手指端出現膜狀脫皮。住院治療10 d，患兒復查心臟超聲無冠狀動脈擴張，血PLT、降鈣素原、CRP正常，尿常規(guī)恢復正常，予以出院。

出院后3個月和6個月隨訪，患兒心臟超聲均未發(fā)現冠狀動脈擴張，PLT計數正常。

2 討論

川崎病多以PLT升高為主要表現，除合并巨噬細胞活化綜合征外，川崎病合并PLT減少臨床較少見。本例患兒川崎病合并PLT減少，血沉正常，查鐵蛋白、甘油三酯、肝功、骨髓細胞學檢查等不支持巨噬細胞活化綜合征引起的PLT減少。

PLT減少多與免疫機制相關，其中體液免疫異常是PLT減少的最主要原因，涉及PLT、PLT膜表面糖蛋白相關抗體的增加，調節(jié)性B淋巴細胞受損和PLT Toll樣受體的上調等[1]。川崎病合并PLT減少目前發(fā)病機制尚不明確，有假說認為是與凝血導致PLT消耗有關，也有認為是免疫或非免疫性的PLT破壞，一些川崎病患兒合并PLT減少性紫癜，可能與免疫異常有關[2]。

本文患兒骨髓細胞學檢查發(fā)現漿細胞增多，臨床并不常見，通常和自身免疫紊亂及感染有關。漿細胞是B淋巴細胞成熟過程的最后階段，為效應B細胞，能合成和貯存抗體，參與體液免疫過程。本文患兒骨髓中漿細胞為成熟漿細胞，不支持多發(fā)性骨髓瘤和漿細胞白血病。IgA、IgG和IgM均正常，考慮可能與漿細胞未完全分化成熟及迅速消失有關[3]。IL-6作為漿細胞分化因子，在反應性漿細胞增多癥患者中顯著升高。本文患兒骨髓中漿細胞增多，IL-6、IL-4和IL-10升高，提示體內存在經過特異性的免疫刺激后B淋巴細胞活化、細胞因子生成增加，參與川崎病、PLT減少發(fā)病。

IL-6和IL-10在川崎病中的作用在動物試驗和臨床上均已得到證實，IL-6促進慢性炎癥的進展，導致多器官功能障礙[4]。與川崎病患兒相比，IL-6水平在川崎病休克綜合征患兒中更高，PLT計數更低，WBC、CRP和血沉更高，貧血更嚴重，可能均與IL-6水平升高有關[4,5]。IL-6可能是不完全川崎病和IVIG不反應的預測因子[6]。IL-10在IVIG不反應和出現冠狀動脈瘤的患兒中更高[7]。

本文患兒PLT減少可能與免疫反應有關，可能為感染誘發(fā)免疫反應、漿細胞過度增生、細胞因子高分泌引起免疫性PLT破壞增加。PLT減少在川崎病中的意義并非僅為一個特殊的臨床現象，應引起臨床重視。PLT正常甚至減少并不能排除川崎病，反而是重癥的臨床表現。合并巨噬細胞活化綜合征時PLT不高于正常值，而是正常甚至降低[8]；PLT減少比PLT增多的川崎病患兒更容易出現心血管的并發(fā)癥，可能是冠狀動脈擴張的危險因素[9]。川崎病休克綜合征的患兒PLT更低[4]。因此，在川崎病患兒出現PLT正常范圍尤其是PLT降低時，需警惕上述危重并發(fā)癥的發(fā)生。