BCH-AML05方案治療兒童急性髓細(xì)胞性白血病的療效評(píng)估

吳 穎 崔 蕾 李 靜 李偉京 鄭胡鏞 張瑞東 劉 怡 高 超 吳敏媛

急性髓細(xì)胞性白血病(AML)是一種常見的兒童血液腫瘤疾病，占兒童白血病的15%～20%。近30年，隨著AML分層治療的不斷改進(jìn)，兒童AML治愈率已得到明顯改善。國際多中心協(xié)作組兒童AML治療最新數(shù)據(jù)顯示，兒童AML總OS率平均在65%以上，甚至在80%以上；3年以上EFS率平均在50%以上[1-4]。本課題組依據(jù)中國國情改良了“英國醫(yī)學(xué)AML研究委員會(huì)(MRC-AML)”方案，制定了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)AML治療方案(BCH-AML05方案)。目前我國缺少大樣本的非急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL，M3)的AML患兒的長期隨訪研究，本研究回顧性分析2005年1月至2014年6月在我院血液腫瘤中心接受BCH-AML05方案治療的AML患兒的分層治療臨床資料，探討如何進(jìn)一步提高兒童AML的EFS率。

1 方法

1.1 知情同意 本研究取得患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意，包括骨髓細(xì)胞形態(tài)、組織化學(xué)檢查、基因檢測等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足：①2005年1月至2014年6月我院初診為除M3以外的AML患兒；②年齡≤17歲；③接受BCH-AML05方案化療；④至少完成第一療程誘導(dǎo)化療及療效評(píng)估，包括第一療程治療中因并發(fā)癥死亡患兒。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任意一項(xiàng)者排除：①初診時(shí)合并嚴(yán)重感染和臟器功能損傷；②合并21三體綜合征；③診斷前2周內(nèi)接受過細(xì)胞毒性藥物治療。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合北海會(huì)議修訂草案[6]及2006年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科血液學(xué)組制定的《兒童急性髓細(xì)胞白血病診療建議》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.5 危險(xiǎn)度分層 ①標(biāo)危(SR)：第一療程誘導(dǎo)緩解治療第28 d骨髓完全緩解(CR)，且具有t(8;21)、inv(16)等良好核型者；②中危(IR)：介于標(biāo)危和高危之間，無良好核型或t(9;11)陽性；③高危(HR)：第一療程誘導(dǎo)緩解治療第28 d骨髓未緩解(原始+早幼?！?0%)，或具有除t(9;11)外的其他所有MLL基因重排、t(16;21)、t(6;9)、FLT3陽性者，及染色體核型有-5、-7或由骨髓增生異常綜合征(MDS)轉(zhuǎn)化的AML。

1.6 治療方法

1.6.1 BCH-AML05化療方案 包括誘導(dǎo)治療及鞏固強(qiáng)化治療，總療程5～6個(gè)月。因安吖啶及高三尖杉酯堿自2009年3月起國內(nèi)不再生產(chǎn)，故2005年1月至2009年3月采用方案1，即2輪DAE誘導(dǎo)治療+ACE、MA及HA鞏固治療(圖1)；2009年4月至2015年3月采用方案2，即2輪IAE誘導(dǎo)化療+ MA、CLASP及MA鞏固治療(圖1)。對(duì)有良好供體的中、高危AML患兒，建議第三療程療后盡早進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。

圖1 BCH-AML05方案

注 1)：異基因造血干細(xì)胞移植，ADE：柔紅霉素(DNR)50 mg·m-2·d-1(d 1、3、5)；阿糖胞苷(Ara-C)每次100 mg·m-2，q 12 h(d 1～7)；足葉乙甙(VP-16)100 mg·m-2·d-1(d 1～5)。IAE：去甲氧柔紅霉素(IDA)8 mg·m-2·d-1(d 1、3、5)；Ara-C及VP-16劑量、用法同前。ACE：安吖啶100 mg·m-2·d-1(d 1～5)；Ara-C及VP-16劑量、用法同前。MA：米托蒽醌10 mg·m-2·d-1(d 1～3)；Ara-C每次1 g·m-2，q 12 h(d 1～3)；HA：高三尖杉酯堿6 mg·m-2·d-1(d 1～5)；Ara-C 100 mg·m-2·d-1(d 1～5)。CLASP：HD-Ara-C每次3 g·m-2，q 12 h，標(biāo)?！?劑(d 1～2)，中高?！?劑(d1～3)；L-asp 6 000 IU·m-2，肌注，最后1劑在Ara-C后3 h給予

1.6.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的防治 無CNSL：第一療程第1 d予Ara-C單聯(lián)鞘注1次，第10 d或14 d、21 d予三聯(lián)鞘注；第二療程，每療程化療第1 d予三聯(lián)鞘注1次。共7～8次。

CNSL：在首次Ara-C鞘注后，每周進(jìn)行1次三聯(lián)鞘注，直至腦脊液恢復(fù)正常(至少4次)；之后每療程化療第1 d進(jìn)行1次三聯(lián)鞘注，每隔1個(gè)月進(jìn)行1次，共4次。

1.7 融合基因檢測 所有病例均在初診時(shí)常規(guī)檢測白血病29種融合基因，檢測方法詳見參考文獻(xiàn)[6]。

1.8Flt3基因突變檢測 我院從2012年6月起對(duì)AML患兒常規(guī)進(jìn)行Flt3基因突變的檢測，并對(duì)2012年6月前應(yīng)用BCH-AML05方案治療的所有留存初始骨髓標(biāo)本的患兒統(tǒng)一由本課題組進(jìn)行Flt3基因檢測。檢測方法詳見參考文獻(xiàn)[7]。

1.9 臨床療效定義 ①治療相關(guān)早期死亡：為接受誘導(dǎo)治療時(shí)因治療合并癥導(dǎo)致的死亡。②CR：誘導(dǎo)治療后骨髓涂片中原幼細(xì)胞比例<5%。③復(fù)發(fā)：獲得CR后出現(xiàn)骨髓原幼細(xì)胞比例≥20%或骨髓以外的其他組織或臟器發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤的證據(jù)。④事故評(píng)估包括：未達(dá)緩解(早期死亡或白血病耐藥)、復(fù)發(fā)、在持續(xù)完全緩解(CCR)期間的死亡、發(fā)生第二腫瘤。⑤OS率：自診斷至死亡或失訪或末次隨訪生存的概率。⑥EFS率：自診斷至第1次事故或末次隨訪日期。

1.10 隨訪 以住院或門診病歷、電話隨訪患兒預(yù)后，隨訪時(shí)間截至2016年3月31日。出院后>6個(gè)月未隨訪者定義為失訪，失訪患兒至失訪前若無事件發(fā)生均按無事件納入分析。

1.11 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用Kaplan-Meier方法進(jìn)行生存分析，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素差異分析。P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間我院血液科共收治初診AML患兒285例，入院初期獲診斷后即放棄治療91例，入院后未做化療即死亡8例，合并21三體綜合征1例，最終185例納入本文分析。男108例(58.4%)，女77例，中位年齡6.0(0.3～16)歲。中位隨訪時(shí)間24(0.5～129)個(gè)月，失訪15例(8.1%)。

表1顯示，標(biāo)危47例(25.4%)，中危90例(48.6%)，高危48例(25.9%)。性別、年齡、CNSL、粒細(xì)胞肉瘤、有無髓外浸潤及FAB分型在不同危險(xiǎn)度患兒中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初診WBC>100×109·L-1在不同危險(xiǎn)度患兒中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。FAB分型以M2最多見(112/185，60.5%)。因早期實(shí)驗(yàn)室條件限制，33例未行染色體核型檢測，152例中染色體核型異常110例(72.4%)，其中t(8;21)型35例、MLL重排(11q23)16例、inv(16)型11例。102例(55.1%)有融合基因異常，以AML1/ETO多見(57例，55.9%)，其中M2亞型46例(80.7%)，M4亞型9例(15.8%)，M5亞型2例(3.5%)；3例AML1/ETO陽性患兒伴復(fù)雜核型。

2.2 誘導(dǎo)緩解情況 接受BCH-AML05方案治療第一療程達(dá)CR者106例(57.3%)，第二療程達(dá)CR者45例，總CR率為81. 6%。誘導(dǎo)至CR中位時(shí)間34.6(21～73)d。

2.3 遠(yuǎn)期療效

2.3.1 總體轉(zhuǎn)歸 臨床轉(zhuǎn)歸情況見表2和表3。圖2顯示，8年總OS率和EFS率分別為(66.2±4.2)%和(54.1±5.5)%，標(biāo)危組分別為(65.7±10.4)%和(57.2±8.5)%，中危組分別為(70.3±5.2)%和(60.2±7.4)%，高危組分別為(51.6±10.1)%和(31.3±14.5)%，3組8年OS率(χ2=14.711，P<0.001)和EFS率(χ2=14.990，P<0.001)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 185例AML患兒臨床資料[n(%)]

表2 185例AML患兒的臨床轉(zhuǎn)歸情況

表3 不同危險(xiǎn)度AML患兒8年生存和無條件生存例數(shù)

2.3.2 不同融合基因 不同融合基因類型AML患兒的生存分析見表4，提示預(yù)后較好的CBFβ-MYH11融合基因者的5年OS率及EFS率分別為(90.9±8.7)%和(72.7±13.4)%，存在ETO-AML1基因的AML患兒5年OS率及EFS率分別為(57.5±8.5)%和(48.1±7.8)%。

2.3.3 不同化療方案 采用化療方案1和化療方案的患兒2 5年OS率分別為(58.2±7.3)%和(68.6±5.5)%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.532，P=0.112)，5年EFS率分別為(55.3±7.2)%和(49.6±11.8)%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.654，P=0.419)。

圖2 不同危險(xiǎn)度AML患兒的8年OS率及EFS率

表4 不同基因類型AML患兒的生存分析

2.3.4 造血干細(xì)胞移植患兒 34例患兒在誘導(dǎo)緩解后即接受了造血干細(xì)胞移植，圖3、4顯示，中危和高危組各17例，8年OS率及EFS率分別為(73.5±9.5)%和(67.7±9.9)%。中危組化療及移植患兒5年OS率分別為(48.7±7.7)%和(66.8±12.5)%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.649，P=0.421)；5年EFS率分別為(62.8±5.9)%和(80.9±10.0)%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.794，P=0.180)。圖4顯示，高危組化療及移植患兒5年OS 率分別為(35.7±10.2)%和(60.4±19.0)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.625，P=0.003)；5年EFS率分別為(22.5±11.2)%和(46.1±20.3)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.682，P=0.010)。

圖3 中危組化療及移植患兒OS率及EFS率

圖4 高危組化療及移植患兒OS率及EFS率

2.4 復(fù)發(fā)與第二腫瘤 復(fù)發(fā)36例(19.5%), 中位復(fù)發(fā)時(shí)間12 (3.5～53) 月，均為骨髓復(fù)發(fā)，1例同時(shí)伴髓系肉瘤復(fù)發(fā)。低危、中危及高危組分別復(fù)發(fā)9、19和8例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.871 8，P=0.646 7)；低危、中危及高危組復(fù)發(fā)患兒中接受再誘導(dǎo)治療分別有7、12和4例，放棄治療的共12例(33.3%)。復(fù)發(fā)患兒中12例再誘導(dǎo)緩解后行造血干細(xì)胞移植隨訪截止日期仍存活。至隨訪結(jié)束均無第二腫瘤發(fā)生。

2.5 基因檢測 154例行Flt3基因突變檢測，陽性16例(10.4%)，其中6例(37.5%)誘導(dǎo)化療后達(dá)CR，11例(68.8%)死亡。5年OS及EFS率分別為(31.5±4.1)%和(22.2±10.2)%。

2.6 死亡情況 死亡52例(28.1%)，其中化療相關(guān)死亡20例(10.8%)，誘導(dǎo)失敗死亡11例(5.9%)，復(fù)發(fā)相關(guān)死亡18例(9.7%)，移植后并發(fā)癥等其他原因相關(guān)死亡3例(1.6%)。在第一輪誘導(dǎo)化療階段因感染、出血或原發(fā)病不緩解等而死亡10例(5.4%)。

3 討論

兒童AML誘導(dǎo)治療是否能達(dá)到CR對(duì)于長期存活至關(guān)重要。國內(nèi)外大量資料表明，患兒對(duì)誘導(dǎo)治療的療效差異與遠(yuǎn)期療效密切相關(guān)[8, 9]。目前國際上多個(gè)兒童AML協(xié)作組的CR率為65%～86%，治療相關(guān)早期病死率為1.7%～7.0%[10-12]，與本研究患兒的CR率及早期病死率。本研究患兒8年OS率及EFS 率分別為(66.2±4.2)%和(54.1±5.5)%，與AIEOP的AML2002/01多中心治療組報(bào)道的8年EFS率及OS率基本持平[1]。本研究中，標(biāo)危組OS率及EFS率低于中危組，可能與早期實(shí)驗(yàn)室條件限制，部分染色體及基因突變檢測缺失，影響了危險(xiǎn)度的評(píng)估。本研究中，高危組OS率及EFS率明顯低于標(biāo)、中危組，中危組化療及移植患兒OS率和EFS率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高危組化療及移植患兒OS率及EFS率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高危組患兒應(yīng)盡早行造血干細(xì)胞移植，以進(jìn)一步提高其長期存活率。因此，AML療效提高取決于精準(zhǔn)的危險(xiǎn)度分級(jí)、有針對(duì)性的分層治療方案、疾病活動(dòng)度動(dòng)態(tài)監(jiān)測[如微小殘留病(MRD)]及時(shí)機(jī)合適的造血干細(xì)胞移植。本研究顯示，年齡和性別不影響EFS，初診時(shí)WBC雖在不同危險(xiǎn)度患兒中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)不同危險(xiǎn)度分層的預(yù)后并沒有影響。

大量研究認(rèn)為存在RUNX1-RUNX1T1(既往稱為AML1-ETO)及CBFβ-MYH11融合基因的AML患者預(yù)后較好。本研究CBFβ-MYH11基因組患兒遠(yuǎn)期療效好于RUNX1-RUNX1T1基因組患兒，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道一致。具有CBFβ-MYH11融合基因者5年OS率及EFS率分別為(90.9±8.7)%和(72.7±13.4)%，高于國內(nèi)吳珺等[14]報(bào)道。但存在ETO-AML1基因的AML患兒5年OS率及EFS率分別為(57.5±8.5)%和(48.1±7.8)%，明顯低于其他報(bào)道。自2012年開始檢測基因突變后，本中心發(fā)現(xiàn)t(8, 21)患兒易合并其他不良因素，如c-kit、flt-3突變或復(fù)雜核型等；且少數(shù)患兒化療過程中監(jiān)測ETO-AML1基因持續(xù)不能轉(zhuǎn)陰，在停藥后不久即復(fù)發(fā)，均提示預(yù)后不良，故對(duì)于ETO-AML陽性患兒，需根據(jù)是否合并其他不良因素及MRD檢測結(jié)果更精確地調(diào)整危險(xiǎn)度分型，以提高其長期生存率。

有研究顯示，10%～15%的兒童AML病例中均存在Flt3-ITD，臨床預(yù)后較差[15-17]。本研究10.4%(16/154例)的患兒Flt3-ITD陽性，與國外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，其中6例(37.5%)誘導(dǎo)化療后達(dá)CR，11例(68.8%)死亡，3年OS率(24.1±5.5)%，均提示預(yù)后不良因素。隨著靶向藥物的研發(fā)，已有研究顯示第1代FLT3-ITD抑制劑索拉非尼聯(lián)合應(yīng)用IDA及Ara-C可顯著提高FLT3-ITD陽性患者緩解率，但存在停藥后復(fù)發(fā)的問題；第2代更高效選擇性FLT3-ITD抑制劑，如奎扎替尼等，正在臨床試驗(yàn)中[18-20]。因此，靶向治療聯(lián)合化療及移植以提高緩解率、降低病死率，是今后進(jìn)一步探索的方向。

當(dāng)前，AML化療已經(jīng)進(jìn)入平臺(tái)期，單純加大化療強(qiáng)度已不能進(jìn)一步提高患兒生存率。支持治療及治療后的生存質(zhì)量已越來越被重視。如果缺乏積極的支持治療，化療相關(guān)病死率可達(dá)10%～20%[21]。雖然本研究患兒化療相關(guān)病死率較高(10.8%)，但其中15例均發(fā)生在2012年前，隨著近年來支持治療及抗感染力度的加強(qiáng)，并盡可能在化療期間予以單間隔離保護(hù)，死亡人數(shù)明顯減少。提示支持治療已成為提高患兒生存率及改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

AML患兒治療失敗的另一重要原因?yàn)閺?fù)發(fā)，本研究患兒復(fù)發(fā)率為19.5%，低于國際上其他研究組數(shù)據(jù)(20.8%～42%)[1-4, 22]，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為12個(gè)月，提示復(fù)發(fā)主要發(fā)生在治療結(jié)束后1～2年。復(fù)發(fā)部位均為骨髓，1例伴髓系肉瘤復(fù)發(fā)，提示本方案的CNSL預(yù)防確實(shí)有效。但復(fù)發(fā)后多數(shù)患兒放棄治療，且再誘導(dǎo)緩解率較低，故導(dǎo)致復(fù)發(fā)相關(guān)病死率較國外高，如能減少治療結(jié)束后的復(fù)發(fā)，將在很大程度上提高療效。目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的、以我院為主導(dǎo)的中國兒童AML白血病協(xié)作組2015方案(CCLG-AML2015)，在BCH-AML05方案的基礎(chǔ)上增加了1年期的維持治療，以期進(jìn)一步提高我國兒童AML療效。

本研究期間在我院確診后即自動(dòng)出院或一個(gè)療程化療未完成即放棄治療的患兒共91例，均未入組，其中在2011年前放棄治療的患兒占74.2%(68/91例)。