510例慢性中耳炎患者人工聽骨植入術(shù)后聽力療效分析*

李越 趙堃 葉放蕾

臨床上常見的破壞聽骨鏈的疾病主要為慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤，為探討此類患者采用部分人工聽骨植入(PORP)及全人工聽骨植入(TORP)術(shù)后的聽力恢復(fù)情況，本研究對(duì)510例(520耳)術(shù)前CT明確有聽骨鏈破壞的慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2016年9月至2019年5月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院應(yīng)用鈦人工聽骨行聽骨鏈重建的510例(520耳)慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者的臨床資料，術(shù)中證實(shí)聽骨鏈?zhǔn)軗p鐙骨結(jié)構(gòu)不完整者148例(150耳)，男92例(93耳)，女56例(57耳)，年齡5～70歲，平均32.3±16.9歲，其中左76耳，右74耳，術(shù)后病理診斷證實(shí)為膽脂瘤119耳，慢性炎癥31耳；聽骨鏈?zhǔn)軗p但鐙骨結(jié)構(gòu)完整者362例(370耳)，男205例(210耳)，女157例(160耳)，年齡5～73歲，平均36.9±15.3歲，其中左175耳，右195耳，術(shù)后病理診斷證實(shí)為膽脂瘤193耳，慢性炎癥177耳。所有患者手術(shù)前后均行純音測(cè)聽(丹麥Otometrics-Conera 聽力計(jì)，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)校正后使用，隔音室環(huán)境噪聲<30 dB A)及顳骨CT等檢查。分別記錄術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的0.25、0.5、1、2、4 kHz的骨導(dǎo)聽閾(BC)、氣導(dǎo)聽閾(AC)，并計(jì)算氣骨導(dǎo)差(ABG)。

1.2手術(shù)方法 全部患者由同一組術(shù)者于全麻下行開放式乳突根治+鼓室成形術(shù)，取耳后溝后切口，制備蒂在前的肌骨膜瓣，分離顯露乳突皮質(zhì)骨，取顳肌筋膜備用，行乳突輪廓化，分離外耳道后壁皮膚之纖維鼓環(huán)，連同殘余鼓膜一并翻向前；磨除外耳道后壁，磨低面神經(jīng)嵴并斷橋，充分開放鼓室，清理病灶，探查咽鼓管均通暢，去除損傷的聽骨，鐙骨結(jié)構(gòu)完整者(圖1、2)采用PORP進(jìn)行聽骨鏈重建(PORP組，150耳)，鐙骨結(jié)構(gòu)不完整僅余鐙骨底板者(圖3、4)采用TORP進(jìn)行聽骨鏈重建(TORP組，370耳)，其上覆蓋軟骨片；顳肌筋膜內(nèi)植封閉鼓室,耳甲腔成形，碘仿紗條行術(shù)腔填塞。術(shù)后給予抗感染等治療1周，術(shù)后10天抽出耳道填塞物。

圖1 鐙骨結(jié)構(gòu)完整患者顳骨CT(軸位) 圖2 鐙骨結(jié)構(gòu)完整患者顳骨CT(冠位) 該患者錘骨、砧骨均被破壞,錘砧關(guān)節(jié)不連續(xù) 圖3 鐙骨結(jié)構(gòu)不完整患者顳骨CT (軸位) 圖4 鐙骨結(jié)構(gòu)不完整患者顳骨CT(冠位)

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3、12個(gè)月復(fù)查純音聽閾，目前聽骨鏈重建效果缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)報(bào)道以術(shù)后ABG≤20 dB為成功標(biāo)準(zhǔn),也有部分研究以術(shù)后ABG≤20 dB且術(shù)后ABG較術(shù)前縮小15 dB為成功標(biāo)準(zhǔn)[1，2]。本研究以術(shù)后12個(gè)月ABG≤20 dB作為聽力重建成功的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)兩組聽骨鏈重建成功率。

2 結(jié)果

2.1PORP組術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月聽力比較 PORP組術(shù)后感染3耳，聽骨脫出1耳，15耳失訪，21耳未到12個(gè)月。 故術(shù)后12個(gè)月有330耳完成了純音聽閾測(cè)試。

由表1可見，PORP組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月骨導(dǎo)平均聽閾差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氣導(dǎo)平均聽閾術(shù)后12個(gè)月較術(shù)前平均降低14.93 dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月氣骨導(dǎo)差平均值較術(shù)前平均降低14.97 dB(P<0.05)。

2.2TORP組術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月聽力比較 TORP組術(shù)后感染5耳，聽骨脫出2耳，11耳失訪，27耳未到12個(gè)月,故術(shù)后12個(gè)月有105耳完成了純音聽閾測(cè)試。由表1可見，TORP組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月骨導(dǎo)平均聽閾差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月氣導(dǎo)平均聽閾較術(shù)前平均降低20.72 dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月氣骨導(dǎo)差平均值較術(shù)前平均降低15.64 dB(P<0.05)(表1)。

2.3PORP組及TORP組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月聽力比較 PORP組及TORP組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月的骨導(dǎo)平均聽閾、氣導(dǎo)平均聽閾及氣骨導(dǎo)差比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。PORP組患者術(shù)后12個(gè)月ABG≤20 dB者190耳，聽骨鏈重建成功率57.58%(190/330)；TORP組患者術(shù)后12個(gè)月ABG≤20 dB者57耳，聽骨鏈重建成功率54.29%(57/105)，兩組成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤均為耳科常見病，表現(xiàn)為耳流膿、鼓膜穿孔、聽力下降，常伴有聽骨鏈的破壞，乳突根治并鼓室成形術(shù)是治療慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤的主要治療方法，在徹底清除病變的基礎(chǔ)上根據(jù)聽骨鏈的破壞程度及范圍，個(gè)性化地進(jìn)行聽骨鏈重建，從而改善患者的術(shù)后聽力。聽骨鏈重建通常根據(jù)鐙骨結(jié)構(gòu)是否完整行部分或全部重建。部分聽骨鏈重建(PORP)是指有完整且活動(dòng)的鐙骨以及鐙骨頭，鼓膜移植物可直接覆蓋在鐙骨頭上。全部聽骨鏈重建(TORP)是指鐙骨結(jié)構(gòu)不完整，鐙骨底板活動(dòng)尚可，重建的聽骨鏈直接從底板鏈接到錘骨或鼓膜移植物；聽骨鏈的完整性是提高術(shù)后聽力的重要條件。聽骨鏈重建成功的影響因素除聽骨鏈破壞程度外，還與術(shù)后術(shù)腔感染控制、咽鼓管功能[3]、聽骨鏈重建的材料[4]、手術(shù)方式[5]以及手術(shù)技巧等有關(guān)，本研究已排除術(shù)后感染、手術(shù)方式、手術(shù)故障等影響因素。從文中結(jié)果看，TORP組與PORP組術(shù)后12個(gè)月的聽力與術(shù)前相比，骨導(dǎo)聽閾、氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差均有改善，但骨導(dǎo)聽閾差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往的結(jié)論一致[6]。PORP組患者術(shù)后ABG≤20 dB者190耳，聽骨鏈重建成功率57.58%，TORP組患者術(shù)后ABG≤20 dB者57耳，聽骨鏈重建成功率54.29%，兩組術(shù)后聽骨鏈重建成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)與張治華等[7]結(jié)果大致相同。PORP組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月的骨導(dǎo)平均聽閾、氣導(dǎo)平均聽閾及氣骨導(dǎo)差比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者術(shù)后聽力改善并不隨時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯改變，這與宋升橋[8]、Gostian[9]等的結(jié)果基本一致。研究PORP組及TORP組術(shù)后療效對(duì)于慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤治療有重要意義。本研究分別比較兩組術(shù)前術(shù)后聽力，結(jié)果顯示術(shù)后氣導(dǎo)聽力及氣骨導(dǎo)差較術(shù)前明顯改善，說明TORP及PORP均可顯著改善伴聽骨鏈?zhǔn)軗p的慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤患者的術(shù)后聽力，且遠(yuǎn)期效果與近期效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究隨訪時(shí)間為術(shù)后3～12個(gè)月，對(duì)于術(shù)后更長(zhǎng)期的聽力療效的評(píng)估有一定的局限性，需進(jìn)一步進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪研究。

表1 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月PORP組與TORP組聽力比較

注：t1和P1為術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月比較所得，t2和P2為術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月比較所得的t值和P值