核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷效能探討

莫慧 吳紹峰 廖斌 黃其文

【摘要】 目的 探討99mTcO4-核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像（SWE）對良、惡性甲狀腺結節(jié)診斷的價值。方法 91例甲狀腺結節(jié)患者， 入院后均行99mTcO4-核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像檢查。以病理檢查結果為金標準， 比較兩種檢查方法及聯(lián)合檢查對甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷效能。結果 91例患者， 病理檢出146個甲狀腺結節(jié)， 其中惡性結節(jié)33個（22.60%）， 良性結節(jié)113個（77.40%）。核素顯像的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為66.67%、85.84%、57.89%、89.81%、81.51%， 剪切波彈性成像分別為81.82%、86.73%、64.29%、94.23%、85.62%， 核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像分別為84.85%、93.81%、80.00%、95.50%、91.78%。三種診斷方式的診斷靈敏度、特異度、陰性預測值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）; 核素顯像與剪切波彈性成像、剪切波彈性成像與核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像診斷的陽性預測值、準確率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像陽性預測值、準確率均高于核素顯像， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 99mTcO4-核素顯像和剪切波彈性成像兩種影像學檢查對良惡性甲狀腺結節(jié)均有較高的診斷價值， 各有優(yōu)勢， 兩者聯(lián)合應用可明顯提高診斷效能。

【關鍵詞】 99mTcO4-核素顯像;剪切波彈性成像;甲狀腺結節(jié);良惡性;診斷效能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.044

隨著高分辨率超聲的廣泛使用， 甲狀腺結節(jié)的檢出率也隨之上升， 可高達19%～67%[1]。甲狀腺結節(jié)的性質判定對于后續(xù)的處理起決定性的作用。為了能夠盡可能減少不必要的活檢或者手術， 必須提高甲狀腺結節(jié)良惡性的鑒別診斷效能， 更高診斷效能的檢查方法正在研究當中。超聲的剪切波彈性成像成為近年來的熱門的檢查方法， 但該單項技術的診斷效能仍然不夠理想。核素顯像是一種常用的判斷甲狀腺結節(jié)良惡性的方法。本文嘗試將剪切波彈性成像和核素顯像兩種方法結合， 探討這兩種方法結合對甲狀腺結節(jié)的診斷效能是否比這兩種檢查中任一單項檢查要更優(yōu)， 以幫助臨床更好地判斷結節(jié)性質， 選擇合適的病例進行手術。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年6月～2018年12月于本院行手術治療的91例甲狀腺結節(jié)患者作為研究對象， 術前均進行了甲狀腺血流灌注顯像、甲狀腺靜態(tài)顯像和超聲的剪切波彈性成像檢查， 術后均取得手術病理。患者年齡21～78歲， 中位年齡46歲;男28例， 女63例。

1. 2 核素顯像儀器、放射性藥物和采集方法 儀器采用德國西門子公的Symbia E型 SPECT， 放射性藥物99mTcO4-從廣東原子高科股份有限公司提供的鉬锝發(fā)生器淋洗得到。

甲狀腺血流灌注顯像的采集方法：患者取仰臥位， 采用低能高靈敏平行孔準直器， 探頭盡可能接近頸部。99mTcO4-10mCi經(jīng)肘靜脈“彈丸”式注射， 同時啟動單光子發(fā)射計算機斷層成像術（SPECT）進行前位動態(tài)采集， 矩陣64×64， 放大倍數(shù)2.0倍， 2 s/幀， 連續(xù)采集60幀。

甲狀腺靜態(tài)顯像采集方法：甲狀腺血流灌注顯像后30 min， 患者取仰臥位， 充分暴露甲狀腺。采用低能高靈敏平行孔準直器， 探頭盡可能接近頸部。啟動SPECT進行前位靜態(tài)采集， 矩陣128×128， 放大倍數(shù)2.0倍，?共采集200K計數(shù)。

1. 3 超聲顯像儀器及檢查方法 超聲診斷儀是法國Supersonic imagine公司的Aicplorer型實時剪切波彈性成像儀。采用L4-15線陣探頭， 頻率 4～15 MHz?；颊卟捎醚雠P體位， 暴露頸部， 先在甲狀腺上進行常規(guī)掃描， 發(fā)現(xiàn)病灶后記錄病灶的大小、內部回聲、形態(tài)、回聲有無衰減、邊界是否清晰、鈣化情況及血流分布情況。然后用剪切波彈性成像， 讓患者屏氣， 在病灶區(qū)取感興趣區(qū)（region of interest， ROI）， 要求是感興趣區(qū)大于病灶范圍2～3 倍。默認量程為 0～180 kPa， 彩色量程圖標的單位是kPa。圖像穩(wěn)定后定幀并存儲。于檢查后3～5 d內調出剪切波彈性成像圖像， 由兩位至少5年工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師測量各病灶剪切波的楊氏模量的最大值。同一病灶重復測量3次， 取平均值。

1. 4 觀察指標及判定標準 以病理檢查結果為金標準， 比較兩種檢查方法及聯(lián)合檢查對甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷效能。甲狀腺血流灌注顯像的判定標準：結節(jié)血流灌注增加為陽性， 結節(jié)血流無明顯增加或者血流灌注減低則為陰性。

甲狀腺靜態(tài)顯像判定標準：結節(jié)放射性攝取明顯高于周圍甲狀腺組織即為熱結節(jié)， 結節(jié)放射性攝取與周圍甲狀腺組織相仿即為溫結節(jié)， 結節(jié)放射性攝取低于周圍甲狀腺組織即為涼結節(jié)， 結節(jié)處無放射性攝取即為冷結節(jié)。涼結節(jié)或者冷結節(jié)則為陽性;溫結節(jié)或熱結節(jié)則為陰性。核素顯像判定標準見表1。

剪切波彈性成像判定標準：以楊氏模量值Emax≥46.1 kPa（廠家提供）為陽性， 即為惡性;低于此值即為陰性， 即為良性。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 病理診斷結果 91例患者， 病理檢出146個甲狀腺結節(jié)， 其中惡性結節(jié)33個（22.60%）， 良性結節(jié)113個（77.40%）。見表2。

2. 2 核素顯像診斷結果 核素顯像檢出惡性結節(jié)38個， 良性結節(jié)108個。見表3。

2. 3 剪切波彈性成像診斷結果 剪切波彈性成像檢出惡性結節(jié)42個， 良性結節(jié)104個。見表4。

2. 4 核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像診斷結果 核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像檢出惡性結節(jié)35個， 良性結節(jié)111個。見表5。

2. 5 三種診斷方式的診斷效能指標比較 核素顯像的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為66.67%（22/33）、85.84%（97/113）、57.89%（22/38）、89.81%（97/108）、81.51%（119/146）， 剪切波彈性成像分別為81.82%（27/33）、86.73%（98/113）、64.29%（27/42）、94.23%（98/104）、85.62%（125/146）， 核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像分別為84.85%（28/33）、93.81%（106/113）、80.00%（28/35）、95.50%（106/111）、91.78%（134/146）。三種診斷方式的診斷靈敏度、特異度、陰性預測值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）; 核素顯像與剪切波彈性成像、剪切波彈性成像與核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像診斷的陽性預測值、準確率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像陽性預測值、準確率均高于核素顯像， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

由于超聲技術的進步， 甲狀腺結節(jié)的檢出率也日益增高。實際工作中， 多數(shù)被檢出的甲狀腺結節(jié)是可以觀察， 而不是急于做外科或者創(chuàng)傷性的處理。因此， 如何有效地從眾多的甲狀腺結節(jié)中鑒別出惡性傾向的結節(jié)， 是近年來被熱門關注的問題。

核素顯像是鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)的經(jīng)典方法。甲狀腺靜態(tài)顯像是利用正常甲狀腺組織具有選擇性攝取和濃集99mTcO4-的能力， 良性結節(jié)的細胞有類似于甲狀腺正常細胞的攝取99mTcO4-的能力而呈現(xiàn)熱結節(jié)或溫結節(jié);有惡性傾向的結節(jié)細胞由于分化差而不具備正常甲狀腺組織的功能， 攝取99mTcO4-差而呈現(xiàn)涼結節(jié)或冷結節(jié)。甲狀腺血流灌注顯像則根據(jù)良性結節(jié)的血供與正常甲狀腺組織無明顯差別， 呈現(xiàn)無血供增多的陰性結果;有惡性傾向的結節(jié)血供豐富而呈現(xiàn)血供增多的陽性表現(xiàn)。將兩種檢查結果合并， 血供增多并呈涼結節(jié)或者冷結節(jié)者被認為是惡性結節(jié)。

本研究中核素顯像的靈敏度（66.67%）和特異度（85.84%）都偏低。國內有數(shù)據(jù)顯示， 冷結節(jié)診斷為惡性者大約12%～54.6%， 而國外數(shù)據(jù)報道為14%～25% [2]。值得關注的是， 結節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫行甲狀腺核素顯像同樣顯示無顯著攝取99mTcO4- [3]。除此之外， 結節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和橋本氏甲狀腺炎等均可表現(xiàn)為冷結節(jié)[4]， 因此核素成像的特異性受到影響。核素顯像的診斷準確率也只有81.85%， 因此單純依靠核素顯像來鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性效能比較低， 不宜單獨使用。

剪切波彈性成像則是另一種鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的超聲檢查手段。它通過機器發(fā)射聲輻射脈沖， 對組織施加激勵。在各種不同的深度連續(xù)聚焦， 產(chǎn)生“馬赫錐”現(xiàn)象， 因而在組織中產(chǎn)生足夠強度的剪切波[5-7]。機器利用彩色編碼技術， 實時顯示組織的彈性圖像。軟件系統(tǒng)進行定量分析， 得出楊氏模量值（kPa）作為評價組織硬度的單位。許多研究證明， 剪切波彈性成像與常規(guī)二維超聲聯(lián)合， 在鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的準確率優(yōu)于單純二維超聲檢查[8]。剪切波彈性成像的靈敏度（81.82%）和特異度（86.73%）均較核素顯像高， 準確率（85.62%）也有明顯優(yōu)勢。但其陽性預測值（64.29%）不盡如人意， 也就是在被預測為惡性結節(jié)的患者中有1/3的患者實為良性結節(jié)， 對于良性結節(jié)者避免創(chuàng)傷性處理的目的尚不能令人滿意。導致上述不足的原因， 可能與本研究對象中入組的部分良性結節(jié)較大， 這影響到感興趣區(qū)的選擇和楊氏模量值的測量有關。Giuseppetti等[9]的研究顯示， 利用超聲彈性成像， 檢測到乳腺內<2 cm病變的敏感性和特異性為 86%及100%。羅葆明等[10]對乳腺腫塊的研究顯示， 感興趣區(qū)面積≥ 腫塊面積2～3倍時， 彈性成像所反映的腫塊的軟硬程度較準確。由此可見， 病灶的大小會直接影響到診斷的診斷效能。本研究中良性結節(jié)>3 cm者占27.12%（24/113）， 陽性預測值不理想的原因之一可能是結節(jié)較大。另一個原因可能是由于楊氏模量值反映的是組織的硬度， 如果良性病灶生長時間長并伴有明顯的玻璃樣變、纖維化或鈣化時又或者惡性病灶發(fā)生液化、壞死或者出血時， 良惡性病灶的楊氏模量值可出現(xiàn)重合[10]， 另外結節(jié)位置的深度、頸部脂肪的厚薄程度或動脈血管的搏動等亦可對楊氏模量值產(chǎn)生影響， 造成一定的診斷誤差[11]。

聯(lián)合檢查的靈敏度（84.85%）和特異度（93.81%）都較高， 其陽性預測值達到80.00%， 陰性預測值則更為理想， 高達95.50%， 后者的意義在于如果兩項檢查都判讀為陰性， 則結節(jié)為惡性腫瘤的幾率極低， 這類患者可因此避免創(chuàng)傷性的操作， 減少過度診斷和治療。聯(lián)合顯像的準確率也達到91.78%， 是比較理想的診斷準確率。核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像陽性預測值、準確率均高于核素顯像， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 說明聯(lián)合顯像較核素顯像而言診斷效能有顯著提高。剪切波彈性成像與核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像診斷的陽性預測值、準確率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 說明聯(lián)合顯像較剪切波彈性顯像相比有差異， 但差異不顯著。即便如此， 聯(lián)合顯像的陽性似然比達到了13.70， 已經(jīng)達到診斷某種疾病的能力（陽性似然比>10）;陰性似然比為0.16， 雖然稍高于排除某種疾病的陰性似然比（0.1）， 但仍不失為一種理想的檢查方法。

綜上所述， 99mTcO4-核素顯像和剪切波彈性成像兩種影像學檢查對良惡性甲狀腺結節(jié)均有較高的診斷價值， 各有優(yōu)勢， 兩者聯(lián)合應用可明顯提高診斷效能。但本研究入組的例數(shù)有限， 尚未能根據(jù)結節(jié)大小、內部回聲性質等因素進行分層分析， 如需進一步尋找更精確的適應證， 仍需進一步擴大樣本量進行研究。

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[收稿日期：2020-01-16]