雙眼外直肌后徙術(shù)與常規(guī)療法治療斜視臨床療效比較

劉亞丹 梁曉磊 吳倩

[摘要]目的：比較雙眼外直肌后徙術(shù)與常規(guī)療法治療斜視的臨床療效。方法：選取2016年6月-2017年6月筆者醫(yī)院收治的128例斜視患者，按治療方式不同分成對(duì)照組和研究組，每組各64例。其中對(duì)照組患者行常規(guī)單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)（R&R），研究組患者行雙眼外直肌后徙術(shù)（BLR-rec）。術(shù)后對(duì)患者隨訪1年，觀察術(shù)后眼位正位率、欠矯率、過(guò)矯率，視覺(jué)功能恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：研究組患者正位率為89.06%高于對(duì)照組的68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，對(duì)照組和研究組患者視近度、視遠(yuǎn)度和平均斜視度比較，兩組患者融合功能和立體視功能占比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組患者的斜視度較治療前均出現(xiàn)了明顯下降（P<0.05），且研究組治療后斜視度下降幅度明顯大于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者視覺(jué)功能恢復(fù)率均明顯增加（P<0.05），且研究組恢復(fù)率明顯大于對(duì)照組（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：雙眼外直肌后徙術(shù)較單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)有更好地臨床效果，且安全性更高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]雙眼外直肌后徙術(shù);單眼外直肌后徙;內(nèi)直肌縮短術(shù);斜視;視功能

[中圖分類(lèi)號(hào)]R777.4+1 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）03-0031-04

Abstract： Objective ?To compare the clinical effect of conventional treatment and bilateral lateral recession in treatment of strabismus. Methods ?128 patients with strabismus treated in our hospital from June 2016 to June 2017 were randomly divided into the two groups. There were 64 patients in each group. The patients of the control group were treated by unilateral lateral rectus recession-medial rectus recession， while the patients of the treatment group were treated by bilateral lateral recession. Two groups were both followed up for 1 year， and eye position correction rate， under correction rate， over correction rate， visual performance recovery rate and complication rate were both compared between two groups.Results ?In the treatment group， the eye position correction rate （89.06%） was significantly higher than control group （68.75%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no statistically significant difference between two groups in distant vision degrees， near vision degrees and average strabismus degree （P>0.05）. There was no significant difference in fusion function and stereopsis function between the two groups （P>0.05）. After surgery， the strabismus degree of two groups of patients both appeared significantly decreased （P<0.05）， but the strabismus degree of the patients of the treatment group decreased significantly greater than those of the control group （P<0.05）. The rate of visual functional recovery of two groups were significantly increased （P<0.05）， but and recovery rate of the patients of the treatment group significantly higher than that of the control group （P<0.05）. And the complication rate of the treatment group significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion ?Bilateral lateral rectus recession on the treatment of strabismus have better therapeutic effect than unilateral lateral rectus recession-medial rectus recession， it is worthy of clinical promotion.

Key words： bilateral lateral recession; unilateral lateral rectus recession; medial rectus recession; strabismus; visual function

斜視（Strabismus）是一種常見(jiàn)的眼外肌疾病。臨床表現(xiàn)為在注視一個(gè)物體時(shí)，其影像不能正常落于視網(wǎng)膜中心凹面上，產(chǎn)生復(fù)視以及混淆視等視覺(jué)現(xiàn)象，大部分患者還伴有立體視覺(jué)減弱或喪失。該疾病兒童的發(fā)病率極高，隨著病情進(jìn)展，斜視次數(shù)及時(shí)間均增加，嚴(yán)重影響患者的正常發(fā)育及學(xué)習(xí)[1-2]。目前，臨床上常用非手術(shù)和手術(shù)干預(yù)治療該疾病，輕度斜視常采用非手術(shù)方法進(jìn)行矯正，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較少，但治療效果欠佳。中度和重度患者常采用手術(shù)方法，手術(shù)治療包括雙眼外直肌后徙術(shù)（Bilateral lateral rectus recession， BLR-rec）和單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)（Unilateral lateral rectus recession-medial rectus recession， R&R）。兩種方法旨在矯正患者眼位、改善外觀并且恢復(fù)甚至重新建立雙眼視功能[3-5]。目前學(xué)術(shù)界對(duì)這兩種方式的臨床療效優(yōu)劣存在一定爭(zhēng)議，因此本文對(duì)筆者醫(yī)院手術(shù)治療的128例斜視患者進(jìn)行臨床對(duì)照研究，比較BLR-rec術(shù)和R&R術(shù)的臨床效果。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年6月-2017年6月在筆者醫(yī)院進(jìn)行治療的斜視患者作為研究對(duì)象，按治療方式不同將其分成對(duì)照組（n=64）和研究組（n=64）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：較差眼視力不低于0.3，雙眼視力差別不超過(guò)2行（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表）;②能配合術(shù)后隨訪1年;③斜視度為-30△～-40△;④每只眼遠(yuǎn)視等效球鏡不超過(guò)+3.5D。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眼內(nèi)手術(shù)史;②有其他眼科疾病;③伴有眼球震顫、垂直性分離性斜視、麻痹性斜視者。比較兩組患者各項(xiàng)基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。一般資料詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法：所有患者手術(shù)前采取眼科常規(guī)檢查，包括視力、裂隙燈、眼底等。屈光不正患者需進(jìn)行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光且采取矯正措施。采取33cm、5m三棱鏡聯(lián)合交替遮蓋法測(cè)量斜視度，根據(jù)視近及視遠(yuǎn)斜視度矯正斜視角并計(jì)算手術(shù)量。同視機(jī)檢查雙眼同時(shí)視、融合功能及立體視三級(jí)視功能。所有患者術(shù)前均給予妥布霉素滴眼液（北京諾華制藥有限公司，批號(hào)：170187，規(guī)格：5ml：15mg）滴眼3d，4次/d。

對(duì)照組采取R&R術(shù)治療：患者臥位，行全麻或局部浸潤(rùn)麻醉，消毒皮膚，蓋無(wú)菌紗布，開(kāi)眼瞼，找到顳下方穹窿結(jié)膜切口部位，用斜視勾取水平肌，游離節(jié)制韌帶和肌間膜，距肌止端2mm處行肌肉套環(huán)縫合，離斷緊貼肌肉附著點(diǎn)處肌肉，判斷從原肌止端向后于鞏膜表面處的距離，將水平肌止端重新縫合，且固定在淺層鞏膜上;測(cè)量?jī)?nèi)直肌需縮短的距離，行肌肉套環(huán)縫合，固定于原肌止端，拉緊，縫合切口。

研究組采取BLR-rec術(shù)治療：患者臥位，行全麻或局部浸潤(rùn)麻醉，開(kāi)眼瞼，找到顳下方穹窿結(jié)膜切口部位，用斜視勾取水平肌，游離節(jié)制韌帶和肌間膜，距肌止端2mm處行肌肉套環(huán)縫合，離斷緊貼肌肉附著點(diǎn)處肌肉，判斷從原肌止端向后于鞏膜表面處的距離，將水平肌止端重新縫合，且固定在淺層鞏膜上;術(shù)后所有患者均給予氟米龍滴眼液（參天堂制藥株式會(huì)社，批號(hào)：170462，規(guī)格：0.1%）和妥布霉素滴眼液。兩組患者均隨訪1年，記錄觀察治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)：治療后，對(duì)比兩組眼位正位率、欠矯率和過(guò)矯率;比較兩組患者手術(shù)前后視近度、視遠(yuǎn)度和平均斜視度;比較兩組患者術(shù)后視覺(jué)功能的恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 正位評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)弱視斜視學(xué)組制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：以術(shù)后眼位≤±10PD為正位;≥+10PD為過(guò)矯;≥-10PD為欠矯。

1.4.2 立體視評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Titmus體視圖測(cè)定患者的近立體視功能，≤60″為中心立體視，60″～200″為黃斑立體視，400″～800″為周邊立體視，>800″為無(wú)立體視。

1.4.3 融合功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Worth四點(diǎn)燈檢查2cm融合功能：若患者看到4個(gè)燈，屬于雙眼中心融合，不需要檢查看近（33cm）的融合功能，若看到3個(gè)綠燈，屬于右眼中心抑制，看到2個(gè)紅燈，屬于左眼中心抑制。若交替出現(xiàn)3個(gè)綠燈和2個(gè)紅燈，屬于交替中心抑制。采用Worth四點(diǎn)燈檢查33cm融合功能：若看到4個(gè)燈，屬于周邊融合;看到2個(gè)或者3個(gè)，屬于無(wú)周邊融合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x?±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后眼位矯正效果比較：研究組患者正位率為89.06%，對(duì)照組為68.75%，研究組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2，典型病例見(jiàn)圖1～2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后視近度、視遠(yuǎn)度和平均斜視度比較：手術(shù)前，對(duì)照組和研究組患者在視近度、視遠(yuǎn)度和平均斜視度上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組患者斜視度較術(shù)前均出現(xiàn)了明顯下降（P<0.05），且研究組治療后斜視度下降幅度明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)后視覺(jué)功能比較：術(shù)前，兩組有融合功能和立體視功能的患者比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組融合功能和立體視功能恢復(fù)例數(shù)均明顯增加（P<0.05），且研究組恢復(fù)率明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者主要出現(xiàn)的并發(fā)癥為眼球運(yùn)動(dòng)受限、側(cè)方復(fù)視和術(shù)后感染。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%（2/64），對(duì)照組為12.50%（8/64），研究組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.905， P=0.002<0.05）。

3 ?討論

人們?cè)谧⒁曂饨缥矬w時(shí)，物體在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)所形成的像被視覺(jué)中樞傳遞到大腦，呈現(xiàn)出兩個(gè)互不分離的物體，這種功能稱為雙眼視覺(jué)或雙眼單視。若中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)障礙，眼部外肌力量不平衡時(shí)，人們觀察物體時(shí)便會(huì)出現(xiàn)其中一眼注視目標(biāo)，另一眼偏離目標(biāo)，該現(xiàn)象稱為斜視。目前斜視的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，其中臨床上最常見(jiàn)的為內(nèi)隱斜和外隱斜，兒童人群的發(fā)病率尤其高。該疾病少部分患者斜視有比較明確的原因，如眼部外傷疾病、炎癥感染、神經(jīng)支配系統(tǒng)發(fā)育障礙、視系統(tǒng)功能發(fā)育障礙和重癥肌無(wú)力等。但大部分斜視患者是無(wú)法確定病因的，可能是由于遺傳因素、融合功能障礙和眼部肌肉障礙共同導(dǎo)致的。斜視眼除了影響患者的美觀、喪失立體視覺(jué)的感官外，還會(huì)由于大腦所接受的影像訊息障礙導(dǎo)致弱視眼的出現(xiàn)，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)視力水平極度下降，給患者的身體和心理上帶來(lái)了巨大的傷害和威脅[8-10]。

目前臨床上主要的治療方式包括保守治療（非手術(shù)治療）和手術(shù)治療。保守治療雖然操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低，但臨床效果欠佳，不能及時(shí)有效改善斜視狀態(tài)，常作為手術(shù)前后的補(bǔ)充治療手段。手術(shù)治療則常采用BLR-rec術(shù)和R&R術(shù)[11]?；颊叩陌l(fā)病年齡、手術(shù)方式、術(shù)前斜視度和視覺(jué)情況等均會(huì)影響術(shù)后遠(yuǎn)期眼位。本研究對(duì)比了兩種方式治療斜視的療效，結(jié)果顯示研究組行BLR-rec術(shù)后的正位率高達(dá)89.06%，對(duì)照組為68.75%;研究組術(shù)后視近度、視遠(yuǎn)度、平均斜視度恢復(fù)情況也均顯著優(yōu)于對(duì)照組。這與秦素英[12]和楚瑞雪[13]的研究結(jié)果均相符。視覺(jué)功能恢復(fù)率對(duì)比結(jié)果表明研究組的融合功能恢復(fù)率為98.44%，立體視功能恢復(fù)率為96.88%，均明顯高于對(duì)照組;且研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這是由于R&R術(shù)的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)直肌的縮短可以產(chǎn)生早期的過(guò)矯，這將有利于提高雙眼單視功能，且遠(yuǎn)期獲得穩(wěn)定的眼位。但該方法也具有不足之處，一方面術(shù)后易造成融合力丟失而導(dǎo)致外斜漂移[14-15]，另一方面內(nèi)直肌縮短術(shù)后因長(zhǎng)期的肌肉緊張，韁繩效應(yīng)降低，不利于患者的早期恢復(fù)，這可能是導(dǎo)致本研究臨床效果不佳的原因[16]。而B(niǎo)LR-rec術(shù)操作更簡(jiǎn)單，能改變患者眼位往外斜視發(fā)展的自身解剖因素，從而促進(jìn)眼位恢復(fù)融合能力的恢復(fù)，受到外斜回退的影響優(yōu)于R&R術(shù)。且遠(yuǎn)期術(shù)后眼位正位率較高，視覺(jué)功能恢復(fù)較快。因此BLR-rec術(shù)不僅能有效提高正位率，改善斜視度，加快視覺(jué)功能恢復(fù)率，還能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)減少病患疼痛和提高生活質(zhì)量有重要臨床意義[17-19]。由于本文的研究例數(shù)有限，術(shù)后隨訪時(shí)間僅為1年，兩種手術(shù)方式的臨床療效數(shù)據(jù)不具有長(zhǎng)期代表性。因此需在今后的臨床研究過(guò)程中，擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探究比較BLR-rec術(shù)和R&R術(shù)的臨床療效。

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[收稿日期]2019-08-15

本文引用格式：劉亞丹，梁曉磊，吳倩，等.雙眼外直肌后徙術(shù)與常規(guī)療法治療斜視臨床療效比較[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（3）：31-34.