甘肅省養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀、問題及對策

宋健興

摘要：現(xiàn)階段甘肅省老齡化速度不斷加快，“未富先老”特征明顯，城鄉(xiāng)差距較大;存在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡、失能半失能老人家庭負(fù)擔(dān)沉重、社區(qū)對養(yǎng)老服務(wù)重視不足、社會保障能力亟待提高、醫(yī)療資源供需緊張等問題;建立完善社區(qū)制度體系、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支撐體系、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以及大力發(fā)展智慧養(yǎng)老、建設(shè)人才隊(duì)伍，是解決問題的有效策略。

關(guān)鍵詞：甘肅 老齡化 養(yǎng)老服務(wù)

一、研究背景和意義

國際上養(yǎng)老模式有居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三種，其中居家養(yǎng)老是世界各國老年人的首選，也是我國解決養(yǎng)老問題的重大戰(zhàn)略選擇。甘肅屬西部欠發(fā)達(dá)省，正處于由工業(yè)化中前期向工業(yè)化中后期轉(zhuǎn)型時(shí)期，面臨著脫貧攻堅(jiān)和趕超發(fā)展的重大任務(wù)。甘肅于2005年進(jìn)入老齡化社會，當(dāng)年全省65歲及以上老年人口為187.57萬人，占比為7.23%。2018年，甘肅65歲及以上老年人口為296.95萬人，占常住總?cè)丝诘谋戎貫?1.26%，同期全國的老齡化率為11.9%。大力倡導(dǎo)居家養(yǎng)老模式，加快建立健全養(yǎng)老服務(wù)體系，對于甘肅積極應(yīng)對人口老齡化、滿足老年人日益增長的養(yǎng)老服務(wù)需求，具有重大現(xiàn)實(shí)意義。

二、甘肅人口老齡化特征

（一）老齡化速度不斷加快

2005—2017年，甘肅65歲及以上老年人口呈現(xiàn)一個(gè)較快增長態(tài)勢，年均增速為3.6%;同期全國65歲及以上老年人口年均增速為3.85%?！笆晃濉钡健笆濉睍r(shí)期，甘肅65歲及以上老年人口數(shù)有很明顯的分階段增長趨勢，特別是在“十三五”時(shí)期。保守預(yù)計(jì)，到2020年，65歲及以上老年人口將達(dá)到302萬人，占常住總?cè)丝诘谋戎貫?1.64%;到2030年，65歲及以上老年人口將達(dá)到435萬人，占常住總?cè)丝诘谋戎貙⑦_(dá)到16.67%。甘肅將在“十四五”末期正式進(jìn)入“老齡社會”。

（二）經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展落后于其他地區(qū)，是典型的“未富先老”

2017年，甘肅人均地區(qū)生產(chǎn)總值為28497元，我國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值為59201元，甘肅僅為全國的48.14%，在西北五省排名最后。同期，甘肅的老齡化率為10.92%，全國的老齡化率為11.39%，甘肅僅比全國低0.47個(gè)百分點(diǎn)，為全國的95.87%。簡單比較可以看出，甘肅屬于典型的“未富先老”。

（三）老年人口的地區(qū)和城鄉(xiāng)差距明顯

2017年甘肅14個(gè)市州均已進(jìn)入老齡化階段，但各地區(qū)老年人口分布差異顯著。65歲及以上老年人口排名前三的蘭州、天水、定西，其老年人口占全省老年人口的39.5%，人口分布的不均衡導(dǎo)致老年人口的市州分布差異明顯。

根據(jù)2010年甘肅人口普查數(shù)據(jù)顯示，除蘭州、嘉峪關(guān)、金昌外，其余11個(gè)市州有65歲及以上老年人口的家庭戶戶數(shù)以鄉(xiāng)村居多，說明甘肅65歲及以上老年人口多分布在鄉(xiāng)村，并主要集中在隴南、天水、定西等地。2017年，隴南、天水、定西三市的人均生產(chǎn)總值之和只相當(dāng)于蘭州市人均生產(chǎn)總值的63.6%?？梢钥闯?，甘肅人口老齡化問題在人口集中地區(qū)和貧困地區(qū)尤為突出。

三、甘肅養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

近年來，在國家大力支持下，甘肅搶抓機(jī)遇，先后出臺實(shí)施《甘肅省老年人權(quán)益保障條例》《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施辦法》《甘肅省人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》《甘肅省養(yǎng)老服務(wù)評估暫行辦法》等一系列法規(guī)政策。養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)工作已納入整個(gè)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃，提出了到2020年全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系的總目標(biāo)。

（一）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

2017年，甘肅已建成并投入運(yùn)營的社會福利院、老年公寓、老年養(yǎng)護(hù)院、敬老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)360家，開辦或內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量63個(gè)，擁有養(yǎng)老床位13.2萬張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位32張，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)覆蓋所有市（州）、95%的縣（市、區(qū)）和區(qū)域性中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)。截至2017年底，全省90%以上養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)投保了責(zé)任保險(xiǎn)。

截至2019年3月，全省共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員4452人，建立養(yǎng)老服務(wù)人員培訓(xùn)基地9個(gè)、職業(yè)技能鑒定機(jī)構(gòu)2家，累計(jì)培訓(xùn)養(yǎng)老護(hù)理人員6398人次。建成國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)地區(qū)3個(gè)，省級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)地區(qū)和機(jī)構(gòu)8個(gè)，試點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合縣（市、區(qū)）37個(gè)，市縣鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)機(jī)構(gòu)303個(gè)。

（二）社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

2016年和2017年，甘肅省民政廳安排64%的省級福彩公益金4.45億元，同時(shí)爭取中央彩票公益金和社會服務(wù)兜底工程養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)專項(xiàng)資金3.5億元、省級公共預(yù)算資金6000萬元，重點(diǎn)支持建設(shè)了一批縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施和社區(qū)日間照料中心，有效改善了縣、鄉(xiāng)兩級養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施條件。

同時(shí)，甘肅還繼續(xù)實(shí)施“霞光計(jì)劃”農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目，2011年以來，甘肅省財(cái)政和省級福彩公益金先后投入1億多元用于農(nóng)村敬老院建設(shè)，已建成農(nóng)村敬老院336個(gè)、五保家園1026個(gè)。另外，近年來籌資4.8億元，資助了8482個(gè)城鄉(xiāng)社區(qū)日間照料中心（互助老人幸福院）建設(shè)，養(yǎng)老設(shè)施現(xiàn)已覆蓋80%的城市社區(qū)和46%的行政村。

2015年6月，甘肅省民政廳印發(fā)了《甘肅省養(yǎng)老服務(wù)評估暫行辦法》，作為政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)、申請養(yǎng)老服務(wù)及護(hù)理等補(bǔ)貼、確定照料護(hù)理等級、開展健康管理的重要依據(jù)。評估對象為具有當(dāng)?shù)貞艏某青l(xiāng)特困老年人，重度殘疾、失獨(dú)家庭老年人及生活困難的失能、半失能等老年人，享受低保且子女無力贍養(yǎng)及低收入家庭的老年人，重點(diǎn)優(yōu)撫對象、勞模、老專家等有特殊貢獻(xiàn)的老年人。

從2017年起，全面建立經(jīng)濟(jì)困難老年人補(bǔ)貼制度，為特困、低保、計(jì)生特殊家庭和低收入家庭中的失能、失智老年人每人每月發(fā)放服務(wù)補(bǔ)貼100元，補(bǔ)貼對象9.73萬人。同時(shí)，將高齡老年人生活補(bǔ)貼納入城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)發(fā)放范圍。

建成全省養(yǎng)老服務(wù)信息平臺，由省、市、縣三級共享，通過“12349”服務(wù)熱線、網(wǎng)站平臺、手機(jī)APP、微信公眾號等手段，整合政府公共資源、社會公益資源和市場商業(yè)資源，實(shí)現(xiàn)居家社區(qū)服務(wù)、機(jī)構(gòu)入住、訴求處理、公益活動(dòng)、網(wǎng)上商城等綜合性為老服務(wù)，著力打造15分鐘養(yǎng)老服務(wù)圈。目前，所有市（州）均成立養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)營中心，超過50%的縣（市、區(qū)）成立居家養(yǎng)老服務(wù)中心，負(fù)責(zé)平臺的服務(wù)落地。

四、甘肅養(yǎng)老服務(wù)存在的問題

（一）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡，護(hù)理能力普遍偏低

目前，甘肅養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)尚未市場化，由政府興辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占89.4%，多集中在農(nóng)村，而農(nóng)村的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于服務(wù)水平低，并不能吸引老人入住，并且農(nóng)村老人養(yǎng)老金少，主要靠子女提供所需開支，這也是農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虧損嚴(yán)重的主要原因。個(gè)人、單位或企業(yè)組織興辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多位于城區(qū)，但由于城區(qū)運(yùn)營成本高、獲得的政府補(bǔ)貼少，服務(wù)費(fèi)用也相對高，大多數(shù)規(guī)模小且只能勉強(qiáng)維持。

目前，甘肅很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)還停留在日常生活上，服務(wù)對象都是生活能夠自理的老人，忽略了生活不能自理的老人。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員隊(duì)伍規(guī)模小、年齡大，普遍缺乏專業(yè)知識和技能，服務(wù)水平很低。大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有做到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，護(hù)理型床位僅占5%，醫(yī)療費(fèi)用也未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。

（二）社區(qū)對養(yǎng)老服務(wù)重視不足，制度建設(shè)落后

在居家養(yǎng)老服務(wù)體系中，有政府、家庭、社會組織、社區(qū)、市場主體以及志愿者等多個(gè)協(xié)同主體。社區(qū)肩負(fù)獲取或整合養(yǎng)老資源，增強(qiáng)老年人歸屬感，實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)供需有效對接，為居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提供平臺支撐等職責(zé)。但現(xiàn)實(shí)中，社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)有很多短板，在人才隊(duì)伍建設(shè)、硬件建設(shè)、制度建設(shè)、文化建設(shè)等方面都有欠缺。特別是在制度建設(shè)上，存在很多漏洞。沒有建立定期、有效、深入的探訪制度，對社區(qū)老年人的真實(shí)需求掌握不足。在預(yù)防—緊急救治—治療—康復(fù)—護(hù)理—長期照護(hù)—安寧療護(hù)整個(gè)老年人健康醫(yī)療服務(wù)鏈中，社區(qū)都沒有有效參與。雖然社區(qū)每年組織65歲以上老年人免費(fèi)體檢，但是檢查完就完了，老年人群重點(diǎn)慢性病的早期篩查、干預(yù)及分類管理沒有跟進(jìn)，老年病、流行病等危險(xiǎn)因素未得到有效控制。

（三）居家養(yǎng)老供需不匹配，失能半失能老人家庭負(fù)擔(dān)沉重

居家養(yǎng)老服務(wù)供給應(yīng)以老年人和其家庭的切實(shí)需求為導(dǎo)向。然而，上門搞家政的多，專業(yè)化康復(fù)護(hù)理、精神慰藉的少;針對健康、能自理老年人的服務(wù)多，針對失能和半失能老年人的服務(wù)少、甚至空白;文體娛樂、棋牌麻將等大眾化服務(wù)多，老年教育、醫(yī)療指導(dǎo)、法律援助、心理輔導(dǎo)等個(gè)性化服務(wù)少，無法滿足日益多元化的居家養(yǎng)老服務(wù)需求。特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，居家養(yǎng)老服務(wù)的可及性和便捷性都存在很多問題。

居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展有賴于政府的財(cái)政支持，但是政府財(cái)政資源大多投向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)上，對于居家養(yǎng)老服務(wù)的投入十分有限。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查顯示，中國失能、半失能老年人已超過4000萬人，其中重度失能老人占相當(dāng)比例。中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會發(fā)布的調(diào)研報(bào)告顯示，全國7%的家庭有需要長期護(hù)理的老人，目前實(shí)際接受的護(hù)理絕大部分由配偶、子女或親戚提供，第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)占比極低。由于長期護(hù)理保險(xiǎn)尚未普及，政府補(bǔ)貼范圍小、金額少，加之對于失能半失能老人的家庭護(hù)理和治療還未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，此類家庭特別是獨(dú)生子女家庭，承擔(dān)著經(jīng)濟(jì)、體力和心理上的巨大壓力。

（四）社會保障能力亟待提高

現(xiàn)行的社會保障體系主要由養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保障、社會福利和社會救助等構(gòu)成，長期護(hù)理保險(xiǎn)尚處于試點(diǎn)階段，還是屬于“補(bǔ)缺型”、“剩余型”的社會福利模式，距離“適度普惠性”社會福利模式還有差距。對于甘肅436萬60歲及以上老年人口來說，社會保障使他們的老年生活有了切實(shí)的、基本的保障，但是在以職業(yè)身份認(rèn)定為主的制度設(shè)計(jì)下，廣大農(nóng)村地區(qū)普遍存在保障水平低、保障能力弱的問題。

（五）人口老齡化引起的醫(yī)療供需困境

老年人住院頻率高、時(shí)間長，對醫(yī)療服務(wù)的需求明顯高于其他人群。近年來，因?yàn)楦哐獕?、心腦血管和糖尿病等疾病導(dǎo)致的失能半失能老年人逐漸增多，術(shù)后康復(fù)需要很長時(shí)間，費(fèi)用高昂。除省會蘭州外，其他市州醫(yī)院雖然設(shè)置了老年病科和康復(fù)科，但醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)?shù)乩夏耆酥尾】祻?fù)的需求，導(dǎo)致蘭州的大醫(yī)院人滿為患。甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院、蘭大一院東崗分院、甘肅省中醫(yī)院、甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院等老年病科和康復(fù)科“一床難求”，而病情嚴(yán)重的病人往往一住就是一年半載，一間病房里擠著10余人，環(huán)境衛(wèi)生堪憂。目前，護(hù)工看護(hù)完全失能病人的工資為280—300元/天，并且整體素質(zhì)低下，大多為自由個(gè)體，隱患諸多。老年人醫(yī)療需求的集中爆發(fā)，加劇了本就緊張的醫(yī)療供需矛盾。

五、對策建議

從目前的國際發(fā)展趨勢和國內(nèi)現(xiàn)實(shí)情況看，居家養(yǎng)老是大趨勢，更符合我國國情以及老年人的心理需求，也是降低養(yǎng)老成本有效解決老齡化問題的現(xiàn)實(shí)路徑。要實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有善養(yǎng)，就需要立足實(shí)際需要，切實(shí)發(fā)揮各級政府主導(dǎo)作用，將居家和社會服務(wù)更緊密地結(jié)合，為老年人及其家庭提供更多樣靈活的選擇、更全面有力的保障。

（一）建立完善社區(qū)制度體系

首先，要因地制宜建立街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)老服務(wù)。要進(jìn)一步建立完善社區(qū)制度，明確居家養(yǎng)老服務(wù)的工作內(nèi)容、規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，確保居家養(yǎng)老的常態(tài)化和可持續(xù)化。其次，鼓勵(lì)社會力量提供高質(zhì)量的居家養(yǎng)老服務(wù)，打造以社區(qū)為平臺、社會組織為載體、社會工作者為支撐的居家養(yǎng)老服務(wù)“三社聯(lián)動(dòng)”機(jī)制。第三，要進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)內(nèi)各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施的整合利用，鼓勵(lì)地方各級政府和社會資本開展多種模式合作，為老年人提供專業(yè)化、個(gè)性化、便利化的居家養(yǎng)老服務(wù)。

（二）建立完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支撐體系

大力支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社會企業(yè)等各類市場主體開辦康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)等，對符合條件的按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展多種合作，普遍開通雙向轉(zhuǎn)介綠色通道。支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站等，提高其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。加強(qiáng)城市社區(qū)醫(yī)院、村級衛(wèi)生室服務(wù)能力建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員配置，完善激勵(lì)機(jī)制，為老年人提供家庭醫(yī)療服務(wù)。將原本集中在大型公立醫(yī)院的醫(yī)療支出延伸到二級醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院和家庭，真正實(shí)現(xiàn)分級診療制度的建立和老年醫(yī)療資源的優(yōu)化整合。

（三）探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度

爭取盡早開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，在此之前，結(jié)合實(shí)際需求和財(cái)政可承受能力，發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，支持社會力量參與，保障好城鄉(xiāng)失能半失能老年人的居家長期照護(hù)服務(wù)需求。積極引導(dǎo)發(fā)展長期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)，開發(fā)適宜的長期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)有條件的單位、企業(yè)和個(gè)人購買。

（四）大力發(fā)展智慧養(yǎng)老

建設(shè)智能化社區(qū)，對接各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范項(xiàng)目，運(yùn)用信息化和人工智能技術(shù)開展遠(yuǎn)程診療，利用人工智能算法建立基于個(gè)人健康數(shù)據(jù)庫信息的預(yù)警模型，生成健康干預(yù)方案。培育智慧養(yǎng)老服務(wù)新業(yè)態(tài)，加強(qiáng)養(yǎng)老終端設(shè)備的適老化設(shè)計(jì)與開發(fā)，整合利用互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)終端、信息平臺、數(shù)據(jù)庫、公共服務(wù)等資源，建設(shè)居家養(yǎng)老服務(wù)智慧網(wǎng)絡(luò)平臺，提供緊急救護(hù)、家庭護(hù)理、遠(yuǎn)程問診、送醫(yī)送藥、預(yù)約掛號、心理咨詢、法律援助等項(xiàng)目，為居家養(yǎng)老提供綜合化智慧服務(wù)。

（五）人才隊(duì)伍建設(shè)

著重建設(shè)三支人才隊(duì)伍：一是直接從事養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的人才隊(duì)伍，包括生活照料、基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)保健等;二是從事養(yǎng)老服務(wù)管理工作的人才隊(duì)伍，包括社會組織管理人才、社會企業(yè)管理人才、社區(qū)管理人才、社會工作人才等;三是志愿者人才隊(duì)伍，由愿意幫助和服務(wù)老年人的志愿者組成。其中，養(yǎng)老護(hù)理員和老年社會工作方面人才缺口大。另外，隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以及老年健康管理的發(fā)展需要，醫(yī)務(wù)人員和健康管理師也有較大需求。要解決當(dāng)前居家養(yǎng)老服務(wù)人才嚴(yán)重緊缺的問題，為積極應(yīng)對人口老齡化做好人才準(zhǔn)備，需要政府、高職院校、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)、社會組織等多元主體協(xié)同培養(yǎng)、共同努力。