階梯式營養(yǎng)管理在新型冠狀病毒肺炎患者中的應(yīng)用效果▲

王春燕 馮 靜 劉 歡 王 波 魏家富 杜愛平 薛 宇 李燕妮 蔣 艷 田永明

(四川大學(xué)華西醫(yī)院1 重癥醫(yī)學(xué)科，3 心臟內(nèi)科，4 臨床營養(yǎng)科,5 護(hù)理部，成都市 610041，電子郵箱：287106076@qq.com；2 四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心應(yīng)急一科，成都市 610041；6 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，成都市 610041)

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情在我國暴發(fā)并迅速蔓延，成為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。截至2020年2月29日，我國累計報告的新冠肺炎確診病例數(shù)已逾 7.9萬[2]。新冠肺炎的病理學(xué)改變與急性呼吸窘迫綜合征相似，危重癥患者存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和免疫損傷，基礎(chǔ)狀況差、免疫力低下的人群在感染后病情危重，預(yù)后不良，死亡風(fēng)險高[3-4]。由于新冠肺炎患者以中老年人居多，抗病毒治療過程中容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胃潴留等胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭。因此，營養(yǎng)支持治療是新冠肺炎綜合治療的重要組成部分，專家推薦需遵循序貫治療的原則制定階梯式營養(yǎng)治療方案對新冠肺炎患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療[5-6]。腸內(nèi)營養(yǎng)作為新冠肺炎患者營養(yǎng)支持的首選途徑，在維持患者腸道黏膜屏障功能、提高患者免疫功能及促進(jìn)疾病康復(fù)方面發(fā)揮至關(guān)重要的作用[7-8]。本研究從2020年1月開始對52例新冠肺炎患者采用階梯式營養(yǎng)治療方案進(jìn)行營養(yǎng)管理，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1～2月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治的52例新型冠狀病毒感染患者作為研究對象，男性28例，女性24例；年齡23～87(59.23±2.63)歲，其中20～29歲3例，30～39歲7例，40～49歲6例，50～59歲15例，≥60歲21例。根據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》療診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，輕型患者25例，重型患者8例，危重型患者19例；均需要進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。實施階梯式營養(yǎng)管理時患者呼吸支持方式為有創(chuàng)呼吸機支持者5例，無創(chuàng)呼吸機支持者6例，高流量吸氧者15例，鼻塞吸氧者26例。排除血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重代謝性酸中毒、嚴(yán)重器官功能障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 組建多學(xué)科營養(yǎng)管理小組：由1名臨床營養(yǎng)師、2名醫(yī)生、1名護(hù)士組成的新冠肺炎患者多學(xué)科營養(yǎng)管理小組。其中臨床營養(yǎng)師和醫(yī)生分別為具有豐富臨床營養(yǎng)管理經(jīng)驗的ICU醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生，護(hù)士為營養(yǎng)?？谱o(hù)士，并取得中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會授予的“腸內(nèi)營養(yǎng)置管護(hù)士”證書，具有6年的重癥患者營養(yǎng)管理經(jīng)驗。臨床營養(yǎng)師動態(tài)評估患者營養(yǎng)狀況后，醫(yī)護(hù)技共同制定營養(yǎng)方案，護(hù)士實施營養(yǎng)管理方案并做好記錄和反饋。

1.2.2 構(gòu)建新冠肺炎患者階梯式營養(yǎng)管理方案：在對新冠肺炎患者進(jìn)行綜合管理過程中我們發(fā)現(xiàn)以下問題：(1)由于高齡、臥床、食物種類統(tǒng)一缺乏個性化，部分患者因食物油膩、飯菜不夠松軟、長時間臥床腸蠕動減弱等因素出現(xiàn)進(jìn)食量減少，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。(2)新冠肺炎患者需進(jìn)行抗病毒治療，而很多抗病毒藥物會導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)(如腹瀉、惡心、嘔吐等)或者其他不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者營養(yǎng)計劃無法正常實施，目標(biāo)營養(yǎng)量難以完成。(3)部分危重型和重型患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時采用頓服的方式，加上部分患者安置鼻胃管后出現(xiàn)管道不耐受而反復(fù)拔出鼻胃管，導(dǎo)致胃潴留、反流等，造成無法正常喂養(yǎng)。新冠肺炎患者營養(yǎng)管理小組根據(jù)新冠肺炎患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的特殊情況，并結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的臨床資源，制定了新冠肺炎患者階梯式營養(yǎng)管理方案，具體內(nèi)容如下：(1)風(fēng)險評估。每位患者入科時均進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，根據(jù)患者意識、年齡、自理能力、咀嚼能力等，采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002(Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。(2)根據(jù)患者的不同情況選用階梯式營養(yǎng)支持方案。① 對能經(jīng)口進(jìn)食的患者(主要為輕型患者)，一日三餐由膳食科統(tǒng)一配送，若攝食量能滿足機體營養(yǎng)需求量80%以上則采用經(jīng)口進(jìn)食，必要時給予口服營養(yǎng)液補充營養(yǎng)；② 經(jīng)口攝食量能滿足機體營養(yǎng)需求量80%以上，但無法繼續(xù)添加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑者，則通過腸外營養(yǎng)補充營養(yǎng)量；③ 不能經(jīng)口進(jìn)食的患者(包括接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療、昏迷、吞咽困難、進(jìn)食后嗆咳等患者)，予留置鼻胃管，評估患者的胃腸道功能后選用整蛋白配方或預(yù)消化配方，采用營養(yǎng)輸注泵以20～100 mL/h勻速泵入，每4 h觀察患者耐受情況；④ 若采用鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)后，患者出現(xiàn)胃潴留，潴留量為50～100 mL者加用枸櫞酸莫沙必利5 mg促進(jìn)胃腸道蠕動；⑤ 經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)胃潴留者，給予促進(jìn)胃腸蠕動藥物后癥狀無緩解時予留置鼻空腸管行幽門后喂養(yǎng)，可選用預(yù)消化配方以保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利進(jìn)行；⑥ 如單純腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者機體所需的目標(biāo)營養(yǎng)量時，可通過腸外營養(yǎng)補充；如果采用鼻空腸管+預(yù)消化配方患者胃腸道仍不能耐受時，則采用全腸外營養(yǎng)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療；⑦ 每班做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄患者出入量、耐受情況，接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持出現(xiàn)腹瀉者，需調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方(如濃度、熱量、纖維素含量等)，并予蒙脫石散對癥處理；⑧ 營養(yǎng)管理小組每日對患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持方式進(jìn)行評估，根據(jù)患者的病情及時、動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄營養(yǎng)高風(fēng)險患者干預(yù)前和干預(yù)1周后的營養(yǎng)狀態(tài)(體質(zhì)指數(shù)，白蛋白，血清前白蛋白)。(2)記錄危重型患者轉(zhuǎn)出ICU的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)支持方式和患者耐受情況 52患者中，12例采用單純經(jīng)口進(jìn)食，25例采用過經(jīng)口進(jìn)食，并輔以經(jīng)口營養(yǎng)制劑補充，6例采用經(jīng)口進(jìn)食，并輔以腸外營養(yǎng)制劑補充，6例采用經(jīng)鼻胃管進(jìn)食，2例采用經(jīng)鼻空腸管進(jìn)食，1例采用全腸外營養(yǎng)。6例采用鼻胃管方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者均出現(xiàn)胃潴留，其中4例給予枸櫞酸莫沙必利5 mg/次，3次/d管喂，并且調(diào)整腸內(nèi)制劑配方、減慢喂養(yǎng)速率后緩解，2例患者胃潴留仍大于150～200 mL，予留置鼻空腸管改幽門后喂養(yǎng)后得到緩解。經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)過程中3例(其中1例為經(jīng)鼻胃管進(jìn)食轉(zhuǎn)為經(jīng)鼻空腸管進(jìn)食)患者出現(xiàn)腹瀉，通過調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方同時給予蒙脫石散治療后癥狀得到控制。

2.2 干預(yù)前后患者營養(yǎng)情況及危重型患者轉(zhuǎn)出ICU的情況 52例患者中，入院時存在營養(yǎng)不良32例(61.54%)，營養(yǎng)干預(yù)1周后，其體質(zhì)指數(shù)、白蛋白、血清前白蛋白水平均較干預(yù)前升高(均P<0.05)，見表1。其余20例患者入院時營養(yǎng)狀況良好，治療期間營養(yǎng)狀況一直維持在正常水平。治療及營養(yǎng)干預(yù)1周后，19例危重癥患者有15例(78.95%)轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。

表1 32例營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預(yù)前后體質(zhì)指數(shù)、白蛋白、血清前白蛋白水平比較(x±s)

3 討 論

3.1 新冠肺炎患者營養(yǎng)管理的護(hù)理要點 新冠肺炎患者抗病毒治療過程中容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胃潴留等胃腸道反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)食量較少，容易出現(xiàn)低蛋白血癥、吸入性肺炎、皮膚破潰、繼發(fā)感染等問題，嚴(yán)重者可因脫水、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥而增加其機械通氣時間和住院時間。因此，對新冠肺炎患者進(jìn)行高效、合理的營養(yǎng)管理極為重要。在營養(yǎng)干預(yù)過程中，對于能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，特別是能夠攝入普食的患者，干預(yù)的重點是如何提高其進(jìn)食量從而保障其機體能量的需要；對不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，干預(yù)的重點是如何建立和維持有效的腸內(nèi)營養(yǎng)。此外，危重型患者在早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)過程中容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，主要表現(xiàn)為胃腸道不良反應(yīng)(嘔吐、反流、腹脹、腹瀉、胃潴留等)，其發(fā)生率高達(dá)30.5%～65.7%，可導(dǎo)致患者住院時間延長和病死率增加[10-13]。因此在制定腸內(nèi)營養(yǎng)方案時，還需充分考慮到腸內(nèi)營養(yǎng)方式，以及食物的溫度、濃度、滲透壓、種類，輸入方法及喂養(yǎng)的速率等，需要針對每位患者進(jìn)行個體化的營養(yǎng)方案干預(yù)，并密切監(jiān)測和管理，及時調(diào)整營養(yǎng)供給方式，才能做好新冠肺炎患者的營養(yǎng)管理。

3.2 階梯式營養(yǎng)治療方案的優(yōu)勢及意義 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)有關(guān)新冠肺炎患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的專家意見中提到，營養(yǎng)治療是基礎(chǔ)治療手段，是新冠肺炎患者綜合治療措施的核心內(nèi)容之一，且營養(yǎng)治療應(yīng)基于營養(yǎng)診斷開展[5]。意見中還建議對新冠肺炎患者按照五階梯方法實施營養(yǎng)治療，即膳食加營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補充、管飼、補充性腸外營養(yǎng)及全腸外營養(yǎng)[5]。針對新冠肺炎防控和救治特點，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎防治營養(yǎng)膳食指導(dǎo)》[6]，主要內(nèi)容包括：(1)針對患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評定，推薦采用臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS 2002等)法對所有患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，確定營養(yǎng)治療適用人群。(2)遵循序貫治療的原則制定營養(yǎng)治療方案。(3)加強康復(fù)期及隔離期的營養(yǎng)教育。本研究遵循以上原則及建議，并結(jié)合醫(yī)院臨床實際可獲取的營養(yǎng)治療資源，因地制宜構(gòu)建了新冠肺炎患者階梯式營養(yǎng)管理方案。該方案對患者進(jìn)行分階層、分時段管理，能充分利用和調(diào)動患者本身的身體機能，有研究顯示，對危重癥患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持胃腸道黏膜的屏障功能及胃腸道生理功能和正常結(jié)構(gòu)，防止腸道細(xì)菌易位、降低消化道并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，給予營養(yǎng)干預(yù)后，出現(xiàn)營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀態(tài)較干預(yù)前好轉(zhuǎn)，這與孫欣彤等[15]的研究結(jié)果相似。本研究中發(fā)生胃潴留、腹瀉的患者通過調(diào)整營養(yǎng)方案后癥狀得到控制，78.95%(15/19)的危重型患者轉(zhuǎn)出ICU，這表明在積極治療的同時，給予階梯式的營養(yǎng)治療方案對新冠肺炎患者的全面恢復(fù)起到重要作用。

綜上所述，對新冠肺炎患者采用階梯式營養(yǎng)管理方案可改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者康復(fù)。但本研究沒有將階梯式營養(yǎng)管理方案與常規(guī)營養(yǎng)支持進(jìn)行對比研究，階梯式營養(yǎng)管理方案在新冠肺炎患者中的應(yīng)用效果仍需更多的臨床資料進(jìn)一步探討。