2015-2019年某三甲醫(yī)院血源性職業(yè)暴露分析及管理對(duì)策

鐘慧婷 李欣影 林桂鴻 嚴(yán)彩麗 文銳玲

血源性職業(yè)暴露主要指從事醫(yī)療行業(yè)的人員包括醫(yī)護(hù)人員、實(shí)驗(yàn)室人員及后勤人員等在診療、實(shí)驗(yàn)、護(hù)理等過程中，意外被含有傳染性病原體（乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等）的血液、體液污染了破損的皮膚、粘膜，或者通過被污染的針頭及其它銳器刺破皮膚，引起感染的情況。在醫(yī)院工作的人員均有發(fā)生血源性職業(yè)暴露的可能，據(jù)國內(nèi)有關(guān)報(bào)道，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率為62.8%-98.0%［1］。職業(yè)安全一直是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重要問題，因?yàn)檠葱月殬I(yè)暴露不僅影響暴露者的身體健康，還帶來了心理壓力，因此醫(yī)院管理者應(yīng)對(duì)此足夠重視［2，3］。為了保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)和指導(dǎo)，減少血源性疾病在醫(yī)院內(nèi)的傳播，最大限度地降低職業(yè)暴露對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成的危害，本文將對(duì)我院2015 年1 月1日-2019 年12 月31 日期間發(fā)生的血源性職業(yè)暴露事件發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素、處置方法等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的防護(hù)和指導(dǎo)提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一 般 資料 2015 年1 月1 日-2019 年12 月31日我院發(fā)生的職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員共131 名，其中包括醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士、助理護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、技師、以及醫(yī)院保潔人員。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)《血液性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)指南》等相關(guān)職業(yè)暴露規(guī)范制定了《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，登記表的內(nèi)容包括暴露者的基本情況、暴露情況、暴露過程、暴露后的處理情況、暴露源情況、評(píng)估意見及追蹤情況。暴露者在發(fā)生血源性職業(yè)暴露后，先進(jìn)行局部處理，然后馬上上報(bào)院感部并填寫登記表。本文采用回顧性調(diào)查方法對(duì)這對(duì)131 例血源性職業(yè)暴露登記表的各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行核實(shí)和整理，最后對(duì)整理出來的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果用百分率或者構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2.1 血源性職業(yè)暴露的人群分布 具體構(gòu)成比詳見表1，歷年的具體情況見圖1。

表1 2015-2019 年醫(yī)院血源性職業(yè)暴露職業(yè)分布及構(gòu)成比（%）

圖1 2015-2019 年醫(yī)院各年份血源性職業(yè)暴露人群分布

2.2 發(fā)生血源性職業(yè)暴露后的處置 131 例血源性職業(yè)暴露中，128 例（97.71%）都能按規(guī)范正確處置，另外有3 例未能及時(shí)進(jìn)行局部處理，分別是2名醫(yī)生在手術(shù)過程中未及時(shí)中斷工作進(jìn)行緊急處理和1 名保潔員發(fā)生職業(yè)暴露后未及時(shí)處理。

2.3 血源性職業(yè)暴露的科室分布 見表2。

表2 2015-2019 年醫(yī)院血源性職業(yè)暴露科室分布及構(gòu)成比（%）

2.4 血源性職業(yè)暴露暴露源情況 見表3。

表3 2015-2019 年醫(yī)院血源性職業(yè)暴露暴露源情況

2.5 發(fā)生血源性職業(yè)暴露的時(shí)機(jī) 見表4。

3 討 論

本文的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，131 例血源性職業(yè)暴露中，護(hù)士占48.09%；而歷年的數(shù)據(jù)護(hù)士的占比均排在第一位，提示護(hù)士是發(fā)生職業(yè)暴露的高危人群，與國內(nèi)相關(guān)的研究的數(shù)據(jù)一致［4］。一方面因?yàn)樽o(hù)士在醫(yī)院的基數(shù)大，還有一個(gè)重要的原因是臨床護(hù)士每天從事頻繁接觸銳器的操作（如采血、靜脈穿刺、注射等），從而增加了護(hù)士發(fā)生血源性職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)［5］。排名第二的是醫(yī)師，占29.01%。值得我們重視的是，實(shí)習(xí)醫(yī)生及實(shí)習(xí)護(hù)士占19.08%。實(shí)習(xí)生由于工作經(jīng)驗(yàn)不足，往往存在操作不規(guī)范和防護(hù)意識(shí)較差的問題，發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)也較高。提示科室除了要重視實(shí)習(xí)生的入職宣教工作外，醫(yī)院科教部門也要做好職業(yè)防護(hù)及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)的宣教，建立常態(tài)化的考核機(jī)制。此外帶教老師在教學(xué)示范時(shí)一定要按規(guī)范做好，起到良好的帶頭作用。

表4 2015-2019 年發(fā)生醫(yī)院血源性職業(yè)暴露時(shí)機(jī)的分布情況

針對(duì)職業(yè)暴露的常規(guī)處理流程是“一擠二沖三消毒四報(bào)告”，一旦發(fā)生銳器損傷后必須及時(shí)做好傷口的處理，并采取相應(yīng)的防治措施。相關(guān)研究報(bào)道提示發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)正確地進(jìn)行補(bǔ)救措施，可以大大減少暴露者血源性傳染病的感染［6］。本文研究的131 例血源性職業(yè)暴露中，暴露者都能知曉的相關(guān)處置流程，這與管理部門宣教工作和相關(guān)的應(yīng)急處置與報(bào)告流程制度落實(shí)到位有很大的關(guān)系。醫(yī)院應(yīng)重視職業(yè)暴露管理工作，可以借助醫(yī)院等級(jí)評(píng)審考核的契機(jī)，把職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)納入全員應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)的考核，提高全員的知曉率。本研究中發(fā)現(xiàn)未及時(shí)處置的3 例暴露者雖然知悉流程，但卻未及時(shí)處置，提醒醫(yī)院職業(yè)暴露宣教工作除了強(qiáng)調(diào)如何進(jìn)行處置和熟悉報(bào)告流程外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)及時(shí)處置的重要性。

本研究中血液性職業(yè)暴露的暴露源以乙型肝炎病毒為主，占比40.46%。我國是“乙肝大國”，乙型肝炎病毒感染率較高，全球乙型肝炎病毒攜帶者中我國攜帶者的數(shù)量占比達(dá)1/3［7］。有研究表明，乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）及人類免疫缺陷病毒（HIV）通過職業(yè)暴露造成的醫(yī)務(wù)人員感染率分別為20%、2%和0.3%［8］。因此，接種乙肝疫苗作為是預(yù)防血源性職業(yè)暴露后感染乙肝的重要方式，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高乙肝疫苗的接種率和定期檢測(cè)自身的抗體水平。對(duì)于一些高危的科室，建立醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康檔案尤其重要。HIV 的預(yù)防用藥醫(yī)院不常備，建議管理防控部門梳理好本地艾滋病防治機(jī)構(gòu)的取藥流程，一旦發(fā)生HIV 的職業(yè)暴露時(shí)，力爭(zhēng)能在最短時(shí)間（24小時(shí)內(nèi)）根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平給暴露人員用上藥。

在發(fā)生血源性職業(yè)暴露的操作環(huán)節(jié)、方式分析中，排在前三位的依次是拔針（包括拔針后處置針頭）、手術(shù)和打包銳器盒，其中拔針、手術(shù)五年均排在暴露時(shí)機(jī)的前三位。拔針是護(hù)士暴露的主要時(shí)機(jī)，主要出現(xiàn)在個(gè)別護(hù)士違規(guī)操作，分離針頭或者把針頭插在輸液瓶后再拔出來扔到銳器箱。還有部分護(hù)士給病人拔針時(shí)沒有全部取下膠布拔針，導(dǎo)致針頭反彈造成刺傷。提示醫(yī)護(hù)人員一定要按規(guī)范操作，處理好針頭上的膠布，禁止分離針頭，拔下針頭后及時(shí)扔到銳器箱，禁止二次分揀。手術(shù)是醫(yī)生主要暴露時(shí)機(jī)（占84.38%），除了在縫合過程中發(fā)生銳器傷外，還有一部分是因?yàn)闆]有戴上防護(hù)眼罩而被血液噴射到眼睛粘膜上，提示我們職業(yè)防護(hù)的重要性。除了做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外，還應(yīng)該根據(jù)病人和手術(shù)的具體情況做好術(shù)前評(píng)估，在有可能會(huì)發(fā)生噴濺或者病人血液體液較多的時(shí)候一定要使用相關(guān)的防護(hù)用品，例如防護(hù)眼罩、面罩、防水雨鞋和防滲透手術(shù)衣等。

打包銳器盒和是保潔人員發(fā)生暴露的主要時(shí)機(jī)，主要是因?yàn)殇J器箱容量達(dá)到四分之三的警戒線時(shí)保潔員未及時(shí)進(jìn)行打包。此外，部分醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格按照規(guī)范落實(shí)醫(yī)療垃圾分類，導(dǎo)致保潔人員在保潔工作過程中被隱匿在其他物品中的銳器刺傷。2019 年保潔員在打包銳器盒時(shí)發(fā)生職業(yè)暴露的例數(shù)明顯增加，主要因?yàn)椴少彶块T更換了新的一批銳器盒，質(zhì)量參差不齊，有的封口沒有雙層或者是沒有配備繩子。提醒相關(guān)管理部門除了關(guān)注防護(hù)用品的質(zhì)量外，也要關(guān)注銳器盒的質(zhì)量。

其他持續(xù)性改進(jìn)建議：針對(duì)一些特殊科室，例如檢驗(yàn)科、病理科手術(shù)室等應(yīng)設(shè)置洗眼器并定期檢查使用，確定一旦發(fā)生粘膜暴露時(shí)能及時(shí)處置。另外，醫(yī)院除了要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行外，還可以定期組織職業(yè)暴露的應(yīng)急演練，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識(shí)，提高防護(hù)能力和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性。對(duì)某些高發(fā)科室和特殊科室可以采取形式多樣的培訓(xùn)方式以加強(qiáng)培訓(xùn)效果。針對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露后醫(yī)務(wù)人員的心理壓力，管理防控部門還應(yīng)及時(shí)做好暴露人員的疏導(dǎo)工作。