時(shí)間點(diǎn)及預(yù)警值管理對(duì)主動(dòng)脈夾層伴高血壓患者血壓控制的作用研究

周婉嫦 羅銀秋 黃?；?葉有嫦

主動(dòng)脈夾層（AD）是一種起病急驟、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快速的急性主動(dòng)脈疾?。?］。如不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高［2］。高血壓病是誘發(fā)AD 發(fā)作的首要危險(xiǎn)因素，調(diào)整血壓在理想范圍，對(duì)AD 后續(xù)治療非常重要，可有效地控制其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展以及病變范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大，延長(zhǎng)患者的生存期［3］。本文探討時(shí)間點(diǎn)及預(yù)警值管理對(duì)于AD 伴高血壓患者血壓控制的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以2016 年7 月到2018 年6 月在廣東省佛山市第一人民醫(yī)院急診科就診的AD 患者120 例為研究對(duì)象，均有高血壓病史，經(jīng)CTA 確診。120 例中男性91 例，女性29 例；年齡43-71 歲，平均（56.7±6.7）歲；以急性胸腹疼痛為主要臨床癥狀，其中持續(xù)的上腹、前胸劇烈疼痛患者最多，其次為背、腰部呈放射性痛，伴隨癥狀有：大汗淋漓、胸悶氣短、呼吸困難、惡心嘔吐、頭暈頭痛、肢體麻木、活動(dòng)限制。患者入院時(shí)初測(cè)血壓值：165-200/95-115 mmHg，入院時(shí)心率：89-110 次/分。分型：Stanford A 型43 例，Stanford B 型77 例。使用隨機(jī)數(shù)字表法將120 例患者分為觀察組和對(duì)照組各60 例，兩組患者的性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、分型均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P 均＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：按照整體化護(hù)理程序的方法嚴(yán)格執(zhí)行急診搶救護(hù)理常規(guī)并加強(qiáng)健康教育，接診（絕對(duì)臥床、心電監(jiān)護(hù)、吸氧）-初步診斷（病史檢查、初步診斷）-靜脈通路（靜脈通路、心電圖、檢驗(yàn)、給藥）-控制血壓、心率-床邊胸片檢查-主動(dòng)脈CTA 檢查-完成?？茣?huì)診-收入?？撇》浚扛? min 行雙上肢血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)并做好搶救記錄，根據(jù)醫(yī)囑降壓，控制心率，使用止痛藥、心理護(hù)理等。（2）觀察組：在上述護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)AD 患者填寫急診管理與記錄表，設(shè)定血壓目標(biāo)值及預(yù)警值，對(duì)各項(xiàng)目進(jìn)行時(shí)間點(diǎn)管理。1 min接診（絕對(duì)臥床、心電監(jiān)護(hù)、吸氧）-5 min初步診斷（病史檢查、初步診斷）-10 min靜脈通路（靜脈通路、心電圖、檢驗(yàn)、給藥）-30 min 控制血壓、心率-30 min 床邊胸片檢查-45 min 主動(dòng)脈CTA 檢查-60 min 完成?？茣?huì)診、收入?？撇》?。以5-10 min 內(nèi)將收縮壓降10%-15%，30 min 內(nèi)將血壓控制在120/60 mmHg以內(nèi)為目標(biāo)值，以10 min未將收縮壓降至10%的目標(biāo)為預(yù)警值，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整用藥。最終達(dá)到控制收縮壓100-120 mmHg、心率60-80次/分。

對(duì)未能按項(xiàng)目時(shí)間點(diǎn)完成者記錄原因、分析。并根據(jù)患者AD 破裂情況，在研究的過(guò)程中做到：（1）測(cè)量方法與訪談方法相結(jié)合，以測(cè)量方法為主；（2）定量分析與定性分析相結(jié)合，以定量分析為主；理論研究與數(shù)量研究相結(jié)合，以理論分析為主。

1.3 觀察指標(biāo) 30 min 內(nèi)血壓達(dá)到目標(biāo)值病例比率，60 min 內(nèi)血壓達(dá)到目標(biāo)值病比率，對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，發(fā)生醫(yī)療糾紛事件，以及患者手術(shù)前破裂的發(fā)生率、死亡率。對(duì)患者或其家屬進(jìn)行護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查，分為非常滿意、滿意、不滿意，以非常滿意和滿意計(jì)算總滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前AD 破裂、死亡及醫(yī)療糾紛事件比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前AD 破裂、死亡及發(fā)生醫(yī)療糾紛事件比較［n=60，例（%）］

2.2 兩組血壓、心率達(dá)標(biāo)情況比較 觀察組手術(shù)前1 例Stanford B 型患者死于心肌梗死，對(duì)照組手術(shù)前3 例患者死于動(dòng)脈瘤破裂（Stanford A 型2 例、Stanford B 型1 例）；其余患者的血壓、心率達(dá)標(biāo)情況見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血壓、心率達(dá)標(biāo)情況比較［n（%）］

2.3 兩組護(hù)理服務(wù)滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理服務(wù)滿意度比較［n（%）］

3 討 論

隨著高血壓病患者的增加，AD 發(fā)病率也隨之呈明顯上升趨勢(shì)［4］。因AD 患者其病情進(jìn)展迅速、手術(shù)難度和技術(shù)要求高，該病的漏診率及術(shù)前死亡率仍然高發(fā)［5］。因此，AD 疾病整體治療和臨床研究水平、護(hù)理規(guī)范管理等都有待提高。目前AD 的血壓防控已有規(guī)范統(tǒng)一指引，但影響AD 患者血壓波動(dòng)的因素較多，臨床上受不同因素影響，難以有效平穩(wěn)的控制血壓［6］。目前，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道在AD患者中應(yīng)用的措施，術(shù)前的多與痛觀察、血壓監(jiān)測(cè)、控制心率相關(guān)，術(shù)后則以生命體征、防止出血、預(yù)防感染等為主［7-9］。因此，采取規(guī)范、清晰的監(jiān)護(hù)及管理模式，特別是制訂AD 患者血壓防控管理措施，可以使護(hù)士在評(píng)估患者的整體情況下及時(shí)采取有效措施，將AD 患者血壓控制在安全范圍內(nèi)，降低AD 破裂發(fā)生率，解決護(hù)理難題，從而確?；颊甙踩?0］。本研究采用表格式管理、平穩(wěn)調(diào)控血壓方法，以時(shí)間點(diǎn)設(shè)定目標(biāo)值及預(yù)警值對(duì)疑似AD 患者進(jìn)行血壓值的調(diào)控，以5-10 min 內(nèi)將收縮壓降10%-15%，30 min內(nèi)將血壓控制120/60 mmHg 為目標(biāo)，及10 min 內(nèi)收縮壓降幅＜10%，＞30%為預(yù)警值，及時(shí)調(diào)整用藥，最終達(dá)到控制收縮壓100-120 mmHg、心率60-80 次/分，結(jié)果顯示，觀察組30 min 內(nèi)血壓達(dá)到目標(biāo)值病例比率達(dá)96.6%，心率控制率達(dá)91.5%，均明顯高于對(duì)照組，手術(shù)前AD 破裂的發(fā)生率則明顯低于對(duì)照組，而觀察組對(duì)護(hù)理服務(wù)的非常滿意率和總滿意度均明顯高于對(duì)照組，P 均＜0.05，說(shuō)明以時(shí)間點(diǎn)設(shè)定目標(biāo)值及預(yù)警值對(duì)疑似AD 患者進(jìn)行血壓值的調(diào)控不僅優(yōu)化了降壓方案，改進(jìn)和提高了AD 患者醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，取得了患者及其家屬的高度滿意，從而進(jìn)一步減了醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能性。

綜上所述，對(duì)AD 患者實(shí)施填寫急診管理與記錄表，設(shè)定血壓目標(biāo)值及預(yù)警值，同時(shí)對(duì)各項(xiàng)目進(jìn)行時(shí)間點(diǎn)管理，對(duì)醫(yī)護(hù)人員檢測(cè)AD 患者疾病進(jìn)展、控制患者病情的惡化起到良好的預(yù)警作用，進(jìn)一步完善了AD 患者的血壓值調(diào)控管理流程，在降低入院手術(shù)前AD 動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率，提高急性期存活率，減低緩和疾病發(fā)展，確?；颊甙踩?，均具有十分重要的理論價(jià)值和臨床指導(dǎo)意義，建議臨床推廣應(yīng)用.