貴港市老年HIV/AIDS患者生存狀況及其影響因素的回顧性隊列研究

黃運軒，韋秋宇，蘇景庭，葉 力，徐月香，覃春偉，黃頡剛，梁 浩，蔣俊俊，覃雄林，梁冰玉

(1. 貴港市疾病預防控制中心艾滋病防制科，廣西 貴港 537100； 2. 廣西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院&廣西艾滋病防治研究重點實驗室，廣西 南寧 530021； 3. 貴港市疾病預防控制中心黨辦，廣西 貴港 537100； 4. 貴港市疾病預防控制中心科研辦，廣西 貴港 537100； 5. 貴港市疾病預防控制中心辦公室，廣西 貴港 537100)

艾滋病是一種具有嚴重社會危害性的慢性傳染性疾病，自1981年全球首次發(fā)現(xiàn)艾滋病感染者以來[1]，目前已成為國際上最突出的公共衛(wèi)生問題之一。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，生活水平迅速提高，人們的預期壽命越來越長，老年人口不斷增多，艾滋病的流行模式也逐漸發(fā)生轉變。同時，抗逆轉錄病毒療法的出現(xiàn)使得越來越多的人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者/艾滋病(AIDS，獲得性免疫缺陷綜合征)患者預期壽命接近于普通人，HIV/AIDS中老年患者日益增多[2]。2002年世界衛(wèi)生組織(WHO)將年齡≥50歲的艾滋病患者稱為老年HIV/AIDS[3]。研究[4]表明，截至2016年，全球約有570萬老年HIV/AIDS，并預計到2020年將持續(xù)增長至約750萬。艾滋病疫情監(jiān)測數(shù)據(jù)[5-6]顯示，近年來我國報告的老年HIV/AIDS數(shù)亦呈逐年上升的趨勢。廣西是我國艾滋病疫情的重災區(qū)，該區(qū)每年新報告≥50歲HIV/AIDS患者數(shù)及構成比與國家的總體趨勢一致，且其所占比率超過40%[7]。貴港市作為廣西 5 個艾滋病高度流行區(qū)之一[8]，從2010年起，貴港市每年新發(fā)現(xiàn)的老年HIV/AIDS病例占同期總報告人數(shù)的比率已超過50%[9]。因此，老年人群HIV感染狀況不容樂觀，逐漸成為艾滋病防治研究的焦點。我國學者對老年HIV/AIDS流行特征的報道較多，但針對該人群生存影響因素等方面的研究較少[10]。本研究對貴港市老年HIV/AIDS的資料進行生存分析，旨在找出可能影響其生存時間的危險因素，為該市針對老年人群的艾滋病防治制定措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 數(shù)據(jù)來源于艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)，截至2017年12月31日貴港市報告的年齡≥50歲的HIV/AIDS病例，經(jīng)篩查后共5 397例患者納入研究。納入標準：(1)現(xiàn)住址為貴港市；(2)病例類型為實驗室確診病例或臨床診斷病例。排除標準：(1)審核標志為已刪除卡；(2)隨訪狀態(tài)為查無此人；(3)死亡原因無法判定。

1.2 研究方法 采用回顧性隊列研究，觀察起點為確診HIV/AIDS的時間，觀察截止時間為2017年12月31日，觀察終點為研究對象發(fā)生艾滋病相關死亡(包括艾滋病機會性感染、艾滋病相關性腫瘤、艾滋病相關特指和綜合征所致死亡)，截尾事件為觀察期內(nèi)研究對象發(fā)生艾滋病無關死亡(包括心腦血管疾病等其他疾病或吸毒過量、意外事故、自殺、抗病毒治療藥物副反應等非疾病原因導致的死亡)、失訪，以及觀察時間截止后研究對象仍存活，觀察時間為確診至出現(xiàn)結局事件(觀察終點)及截尾事件所間隔的時間。

1.3 統(tǒng)計分析 原始數(shù)據(jù)的篩選整理應用Excel 2010、SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，用壽命表法計算生存率，用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-Rank檢驗比較不同組別生存時間的差異及進行單因素分析，多因素分析采用Cox比例風險回歸模型，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 5 397例老年HIV/AIDS患者中，年齡最大為95歲，平均年齡為(62.85±8.23)歲；男性4 018例(74.45%)，女性1 379例(25.55%)，男女性別比為2.91∶1；漢族4 637例(85.92%)，少數(shù)民族690例(12.78%)，不詳70例(1.30%)；已婚有配偶3 979例(73.73%)，離異或喪偶1 173例(21.73%)，未婚203例(3.76%)，不詳42例(0.78%)；農(nóng)民4 621例(85.62%)，家政、家務及待業(yè)257例(4.76%)，其他/不詳519例(9.62%)；小學及以下3 906例(72.37%)，初中1 131例(20.96%)，高中及以上265例(4.91%)，不詳95例(1.76%)。

2.2 生存情況 隨訪截止，失訪29例(0.54%)，死亡2 466例(45.69%)，其中艾滋病相關死亡占37.75%(931/2 466)。累計觀察164 122.77人月，艾滋病相關死亡率為5.67/1 000人月。5 397例患者生存時間0～164個月，平均生存時間為129.680個月(95%CI:127.513～131.846)。702例患者在確診后12個月內(nèi)發(fā)生艾滋病相關死亡，占結局事件的75.40%。確診后第12、36、60、96個月的累積生存率分別為81%、78%、77%、76%，見表1。

表1 貴港市老年HIV/AIDS患者生存情況

2.3 生存時間影響因素

2.3.1 單因素分析 以表2中的各變量為自變量，以生存時間及是否發(fā)生結局事件為因變量，使用Log-Rank檢驗比較各變量中不同組別生存時間的差異及單因素分析，結果顯示，性別、民族、婚姻、職業(yè)、確診時疾病狀態(tài)、文化程度、感染途徑、樣本來源、CD4+T細胞計數(shù)及抗病毒治療情況均可能是影響患者生存時間的因素(均P<0.05)，見表2。

表2 貴港市老年HIV/AIDS患者生存時間的單因素分析

續(xù)表2 (Table 2， Continued)

2.3.2 多因素分析 將單因素分析結果中有統(tǒng)計學意義的變量納入Cox比例風險模型，采用forward stepwise (conditional LR) 法進行多因素分析，納入標準和剔除標準分別為0.05和0.1。結果顯示，除了婚姻、職業(yè)和文化程度外，性別、民族、確診時疾病狀態(tài)、感染途徑、標本來源、CD4+T細胞計數(shù)、抗病毒治療情況7個因素對患者生存時間的影響差異均有統(tǒng)計學意義(均P< 0.05)，見表3。

2.4 CD4+T細胞檢測情況與抗病毒治療情況的生存曲線 使用Kaplan-Meier法分別繪制不同基線CD4+T細胞水平在接受和未接受抗病毒治療(ART)情況下的生存曲線，結果經(jīng)Log-Rank檢驗差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 649.491，P< 0.001)，見圖1～2。

表3 貴港市老年HIV/AIDS患者生存時間的多因素Cox回歸分析

圖1 接受ART不同CD4+T水平患者的生存曲線

Figure 1 Survival curve of patients receiving ART and with different CD4+T cell levels

圖2 未接受ART不同CD4+T水平患者的生存曲線

Figure 2 Survival curve of patients without receiving ART and with different CD4+T levels

3 討論

老齡化社會的進展及抗逆轉錄病毒療法的出現(xiàn)，使艾滋病已成為一種廣泛存在的慢性傳染病，從而引發(fā)了該病與年齡相關的新挑戰(zhàn)，打破了以往艾滋病與年輕人關系更密切的觀念，艾滋病在老年人群中的流行程度同樣不容忽視。另外，與年輕的艾滋病患者不同，老年HIV/AIDS除了面臨與艾滋病相關的羞恥感之外，還要承受著與年齡有關的歧視壓力，如行動不便、理解能力較差等[11]。因此，老年人群為艾滋病的重點防控對象，探索可能影響老年HIV/AIDS生存時間的因素，將有助于制定有效的預防干預措施提高該人群的生存質量，并減少艾滋病的傳播。

本組調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，5 397例老年HIV/AIDS患者男女性別比例為2.91∶1，其中HIV感染者、AIDS患者的男女比例分別為2.58∶1、3.19∶1，均低于2017年全國HIV感染者、AIDS患者性別比例[12]，貴港市老年女性HIV/AIDS患者的構成比高于全國水平，但仍以男性為主。此外，該年齡組患病人群的特征以農(nóng)民、漢族及低文化程度為主，已婚有配偶者所占比例最高，提示該人群存在潛在的婚內(nèi)傳播風險，也容易造成家庭內(nèi)的二代傳播隱患，故需加強對艾滋病患者的教育工作，提高感染者及患者及時將病情告知配偶及家人的意識，以便及早采取防治措施[13]。性接觸傳播是該人群最主要的感染途徑，尤其是異性接觸感染，與全國老年HIV/AIDS患者的流行特點一致[14]。研究[15]顯示，老年人的性功能狀態(tài)仍比較活躍，但是受各種生理、心理、家庭及社會因素的影響，尤其是老年男性，性需求難以從配偶中得到滿足，從而促成多數(shù)老年人存在嫖娼等商業(yè)性行為的現(xiàn)象。因此，如要減少艾滋病在該人群的傳播，應當著力做好相關知識的普及工作，豐富老年人的文化娛樂生活，幫助其正確認識和對待性生活，同時加強安全套的宣傳和發(fā)放工作，加大商業(yè)性行為的打擊力度[14]。

本組研究發(fā)現(xiàn)，貴港市≥50歲HIV/AIDS病患者第12、36、60、96個月的累積生存率遠高于文獻報道[16-17]的研究結果，但均低于廣西百色市和柳州市[18-19]接受抗病毒治療老年HIV/AIDS的生存率。造成這種差異可能與研究對象的選擇有關。本研究的樣本來源比較廣泛，疾病預防控制機構、臨床醫(yī)療機構和其他途徑發(fā)現(xiàn)的患者均納入研究，并且涵蓋了所有疾病狀態(tài)的患者，而文獻報道[16-17]的研究樣本全部來自醫(yī)院或疾病狀態(tài)為AIDS期的病例，其顯著特征就是病程階段較晚、疾病進展較快，生存狀況較差。在百色市和柳州市的報道中，研究對象均是接受抗病毒治療的患者，而本研究中約有半數(shù)的病例未進行抗病毒治療，故本研究的生存率相對較低，也間接表明抗病毒治療能降低老年HIV/AIDS的死亡風險。

多因素Cox回歸分析結果顯示，在影響貴港市老年HIV/AIDS患者生存時間的因素中，男性的死亡風險是女性的1.530倍(95%CI: 1.263～1.854)，可能與男性更容易發(fā)生高危行為，接受檢測及治療的概率較小，治療過程依從性較差，失訪率較高等有關[20]。少數(shù)民族死亡風險是漢族的0.552倍(95%CI：0.427～0.712)，與文獻[21]報道不同。首次確診時疾病狀態(tài)即為AIDS患者的死亡風險是HIV感染者的1.442倍(95%CI：1.123～1.850)，表明晚發(fā)現(xiàn)病例的死亡危險性高。

本組貴港市老年HIV/AIDS患者的感染途徑主要為性接觸感染，通過輸血/血制品等血液途徑感染的患者死亡風險是前者的1.683倍(95%CI：1.377～2.059)，與國內(nèi)相關研究[22]結果類似，提示相關部門在做好宣傳教育，提高安全套使用率等工作的基礎上，進一步通過加強獻血前供血者健康征詢，建立采供血機構與疾病預防控制機構的網(wǎng)絡對接工作等途徑降低輸血傳播HIV風險也是十分必要的[23]。

通過檢測咨詢途徑發(fā)現(xiàn)的患者死亡風險與臨床就診檢測發(fā)現(xiàn)者無差異，其原因可能是老年人機體老化，免疫功能下降，一旦感染容易發(fā)展為較嚴重的疾病以及出現(xiàn)各種并發(fā)癥，并且該人群本身就極易發(fā)生各種老年性疾病，因而去臨床就診的頻率相對更高，提高了HIV早期檢測出來的可能性。目前在我國部分地區(qū)，臨床醫(yī)療機構檢出已經(jīng)成為≥50 歲HIV/AIDS 最主要的發(fā)現(xiàn)方式[24]。本研究也顯示，超過一半的病例是通過臨床就診檢測發(fā)現(xiàn)的。擴大醫(yī)療機構的檢測工作范疇，如在臨床開展HIV常規(guī)檢測，可成為避免老年HIV/AIDS晚發(fā)現(xiàn)的重要方法[25]。

HIV主要攻擊人體內(nèi)的CD4+T細胞，使免疫屏障功能被削弱甚至被摧毀，從而可導致各種致命性感染，所以CD4+T細胞有重要的免疫學指示作用。目前，雖然尚未有能完全治愈艾滋病的藥物，但高效抗逆轉錄病毒療法(HAART)能降低HIV/AIDS的死亡風險[26]。本研究顯示，CD4+T水平越低，患者死亡風險越高；未接受ART的患者死亡風險是接受ART者的4.013倍(OR95%CI: 3.269～4.928)，與抗病毒藥物可以抑制HIV復制，恢復CD4+T水平，提高機體免疫功能有關，但是對于CD4+T細胞基數(shù)低的患者，抗病毒治療也只能小幅度增加CD4+T細胞并使其維持在較低水平，而基數(shù)高者，CD4+T細胞則可以始終維持在較高水平[27]。因此，降低患者的死亡風險，延長其生存時間，不僅需要盡早發(fā)現(xiàn)患者，同時還需要及時監(jiān)測CD4+T細胞情況，并在高基數(shù)水平下就啟動并維持抗病毒治療。

綜上所述，貴港市老年HIV/AIDS生存時間受多種因素的影響。因此，應結合該人群的特點，采取有針對性的綜合防治措施，如通過加大相關知識的宣傳力度，制定有針對性的宣傳材料，提高宣傳教育的有效性，增強該人群的自我保護意識，促進健康觀念的形成；運用多種檢測策略，擴大檢測范圍，提高檢測的可及性以及服務的規(guī)范性；加大商業(yè)性行為打擊力度，加強社會支持等方式，降低其死亡危險性，延長生存時效，提高生存質量。