眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的影響因素及直接經(jīng)濟(jì)損失

張 嬈，陳 映，季 萍，劉 云，張永祥，陳文森，李惠芬

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理辦公室，江蘇 南京 210029； 2. 江蘇省人民醫(yī)院浦口分院 南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院感染管理科，江蘇 南京 211800； 3. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南京 210029； 4. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長辦公室，江蘇 南京 210029)

感染性眼內(nèi)炎指發(fā)生于眼睛內(nèi)部，累及前房和/或玻璃體的細(xì)菌及真菌感染[1]，具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，對患者的視力具有嚴(yán)重的不良影響，如治療處理不及時，甚至有摘除眼球的風(fēng)險，是眼科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。因此，對感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的危險因素進(jìn)行研究，探討有效的預(yù)防與控制措施十分必要，是近年來研究的熱點(diǎn)問題之一[4]?；诖?，本研究對某院6年來眼科手術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的患者進(jìn)行回顧性分析，查找手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的影響因素，并對患者住院期間醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行探討，旨在為眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的預(yù)防與控制及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供相關(guān)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2018年12月該院眼科手術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的25例患者作為病例組，其中包括20例白內(nèi)障患者，5例視網(wǎng)膜病變患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)過眼科手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)臨床診斷為眼內(nèi)炎者。(2)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前患有感染性眼內(nèi)炎者。(2)近期發(fā)生結(jié)膜、角膜炎患者。(3)臨床資料不完整。采用病例對照研究方法，根據(jù)1∶3配比原則，選擇性別相同，年齡±3歲，入院時間±1個月，疾病診斷一致或相近的非感染患者作為對照組，共75例。病例組年齡為(59.63±16.51)歲，對照組年齡為(63.43±13.04)歲，病例組與對照組年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷方法 結(jié)合患者病史、手術(shù)史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行診斷[5-6]。臨床表現(xiàn)可見視力下降、畏光、流淚、眼紅、眼痛、病情逐漸加重等。檢查可見結(jié)膜不同程度充血、水腫，角膜水腫，前房積膿，玻璃體不同程度渾濁等，B超可協(xié)助診斷。眼內(nèi)容物病原體檢查結(jié)果陽性，支持眼內(nèi)炎診斷。

1.3 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，通過查閱病歷對病例組及對照組進(jìn)行調(diào)查，填寫調(diào)查表。獲取兩組患者基礎(chǔ)疾病病史，包括是否患有糖尿病、高血壓、眼部外傷史；查閱手術(shù)過程中相關(guān)信息，包括病房類型、術(shù)中是否有聯(lián)合手術(shù)(如白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合青光眼、角膜、視網(wǎng)膜手術(shù)等)、術(shù)中是否有植入物以及植入物類型。通過查看檢驗(yàn)系統(tǒng)掌握患者術(shù)前血糖情況。搜集患者整個住院過程產(chǎn)生的總費(fèi)用、床位費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、西藥費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)用、診療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用及住院日數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)病情況 2013—2018年共調(diào)查眼科手術(shù)患者24 867例，發(fā)生感染性眼內(nèi)炎25例，發(fā)病率為0.10%。2013—2018各年份眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率分別為：0.40%、0.68%、0.08%、0.03%、0.09%、0.09%。不同年份眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.243，P<0.05)。見表1。

表1 2013—2018年眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)病情況

Table 1 Occurrence of infective endophthalmitis after ophthalmic operation in 2013-2018

年份調(diào)查例數(shù)感染例數(shù)發(fā)病率(%)201374530.40201473150.6820154 91440.0820165 78420.0320175 85250.0920186 84160.09合計24 867250.10

2.2 眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的單因素分析 選擇可能影響眼科手術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的因素進(jìn)行分析，包括是否患有糖尿病、高血壓、眼外傷史，病房類型，是否為聯(lián)合手術(shù)，有無植入物及植入物類型。單因素分析結(jié)果顯示，糖尿病、青光眼、眼外傷史、入住日間病房是眼科手術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的影響因素(均P<0.05)；術(shù)前血糖、有無高血壓、是否為聯(lián)合手術(shù)、有無植入物及植入物類型兩組患者術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的多因素分析 以術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎為因變量，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(糖尿病、青光眼、眼外傷史、日間病房)為自變量進(jìn)行多因素logistic分析，結(jié)果顯示，糖尿病、眼外傷史、入住日間病房是眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的獨(dú)立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表2 眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的單因素分析

Table 2 Univariate analysis on infective endophthalmitis after ophthalmic operation

相關(guān)因素病例組(n=25)對照組(n=75)χ2/ tP糖尿病4.529 0.022 有5(20.00)3(4.00) 無20(80.00)72(96.00)高血壓0.078 0.780 有5(20.00)17(22.67) 無20(80.00)58(77.33)青光眼4.621 0.047 有3(12.00)1(1.33) 無22(88.00)74(98.67)眼外傷史8.511 0.004 有5(20.00)1(1.33) 無20(80.00)74(98.67)病房類型4.529 0.033 日間病房5(20.00)3(4.00) 普通病房20(80.00)72(96.00)聯(lián)合手術(shù)0.195 0.659 是6(24.00)13(17.33) 否19(76.00)62(82.67)植入物0.114 0.736 是 22(88.00)64(85.33) 否3(12.00)11(14.67)植入物類型2.2510.086 人工晶體16(64.00)57(76.00) 硅油6(24.00)7(9.33)術(shù)前血糖(mmol/L)5.18±0.625.12±0.930.190 0.851

2.4 住院時間及住院費(fèi)用比較 病例組和對照組患者的中位住院日數(shù)分別為12、3 d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。病例組和對照組患者的總住院費(fèi)用中位數(shù)分別為10 477.97、8 042.60元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)。病例組患者的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、西藥費(fèi)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的化驗(yàn)費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表3 眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的多因素logistic回歸分析

表4 術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎住院時間及產(chǎn)生費(fèi)用比較

注：M為中位數(shù)；Q為四分位數(shù)間距。

3 討論

感染性眼內(nèi)炎是眼科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致視功能損傷，甚至引發(fā)失明。國外相關(guān)報道[7-8]指出眼科手術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)病率為0.012%～0.26%，國內(nèi)研究[9-10]顯示眼科手術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)病率為0.033%～0.31%，該院2013—2018年眼科手術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)病率為0.10%，與國內(nèi)外大多數(shù)報道相近。本研究病例組與對照組按1∶3進(jìn)行配比，選擇年齡、性別、入院時間進(jìn)行匹配，兩組資料具有較高的可比性，有效控制了混雜因素。然而，由于是回顧性病例對照研究，仍可能存在一定的信息偏倚及選擇偏倚。

單因素分析結(jié)果顯示，糖尿病、青光眼、眼外傷史、入住日間病房是眼科手術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的影響因素；多因素分析結(jié)果顯示，糖尿病、眼外傷史、入住日間病房是眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的獨(dú)立危險因素。糖尿病患者機(jī)體長期處于高糖水平，伴隨血漿滲透壓升高，中性粒細(xì)胞趨化性、吞噬以及殺菌能力降低，導(dǎo)致其抗炎能力下降；同時細(xì)菌在高糖條件下快速滋生繁殖，極易發(fā)生感染且傷口不易愈合[10-11]。相關(guān)研究[12-13]表明，糖尿病為眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的危險因素，與本研究結(jié)果一致。對于糖尿病患者應(yīng)積極進(jìn)行治療，防治并發(fā)癥，嚴(yán)格控制患者血糖水平[11, 14]。

入住日間病房為感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的獨(dú)立危險因素，原因可能與日間病房管理不佳有關(guān)，考慮日間病房人員流動性較高，容易發(fā)生交叉感染，應(yīng)加強(qiáng)環(huán)境的清潔與消毒工作。同時，患者術(shù)前及出院后有不遵醫(yī)囑的可能性，本研究中1例日間手術(shù)患者明確表示在手術(shù)后未遵從醫(yī)囑滴抗菌療效的眼藥水。此外，日間手術(shù)患者住院時間短，不能得到高質(zhì)量的護(hù)理，存在自身護(hù)理方式欠佳的可能，如不能正確滴眼藥水、不注意手部清潔衛(wèi)生等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)及健康宣教，幫助其規(guī)范用藥對預(yù)防眼內(nèi)炎發(fā)生具有重要意義[15]。應(yīng)通過高質(zhì)量的宣教，提高患者依從性，使患者能夠遵從醫(yī)囑，積極配合治療。

本研究結(jié)果顯示，眼部外傷史為感染性眼內(nèi)炎的危險因素。王順等[16]報道白內(nèi)障術(shù)后開放性眼球外傷史患者感染性眼內(nèi)炎發(fā)生率高于其他患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。眼部外傷可破壞眼組織解剖屏障，影響正常防御系統(tǒng)，在病原微生物的作用下促進(jìn)感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生。當(dāng)在污染的環(huán)境下受傷，傷口縫合不及時，眼內(nèi)容物脫出或伴有異物時，會增加感染性眼內(nèi)炎發(fā)生率[17]。對于眼外傷患者應(yīng)及時就醫(yī)，進(jìn)行清創(chuàng)縫合，減少感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生。

從住院時間來看，病例組患者高于對照組患者。病例組患者的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、西藥費(fèi)、住院總費(fèi)用均高于對照組患者。醫(yī)院感染導(dǎo)致患者住院時間延長、護(hù)理工作量增加、抗菌藥物使用增加，相應(yīng)的住院費(fèi)用增加。國外關(guān)于醫(yī)院感染產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失研究起步較早，近年來國內(nèi)對醫(yī)院感染領(lǐng)域的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究亦有所重視。咸本松等[18]對內(nèi)蒙古某三級甲等綜合醫(yī)院的醫(yī)院感染患者直接經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位感染住院時間差值為10.5 d，住院費(fèi)用平均增加4 550.33元，與本研究結(jié)果相近。由此可見，感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生不僅增加患者疾病痛苦，同時增加醫(yī)療護(hù)理工作負(fù)擔(dān)以及患者、醫(yī)院、社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，分析眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的危險因素，實(shí)施有效的預(yù)防與控制措施具有重要意義。

鑒于感染性眼內(nèi)炎發(fā)生后果的嚴(yán)重性，眼科圍手術(shù)期的管理與防控措施尤為重要。白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生感染較多，術(shù)前使用聚維碘酮對結(jié)膜囊消毒被國內(nèi)外眼科界普遍認(rèn)為是預(yù)防感染的手段，可有效減少眼表菌群[19-20]；圍手術(shù)期局部使用氟喹諾酮抗菌藥物滴液為我國預(yù)防感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的重要措施，具體建議為術(shù)前連續(xù)使用1～3 d，術(shù)后應(yīng)用抗菌眼藥水滴眼1～2周，每日4次[21]。手衛(wèi)生可有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，貫穿于整個醫(yī)療護(hù)理工作中，包括檢查、手術(shù)、換藥等各環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，作為預(yù)防術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的重要措施。

綜上所述，臨床要加強(qiáng)日間手術(shù)病房的管理，對患者進(jìn)行健康宣傳教育，指導(dǎo)其正確用藥。糖尿病、眼外傷為眼科手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的危險因素，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，減少感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生，提高治療效果。此外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染性眼內(nèi)炎會導(dǎo)致患者住院時間延長,造成一定的直接經(jīng)濟(jì)損失，可為制定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)政策提供相應(yīng)依據(jù)。