不同術(shù)前頭皮清潔方式對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)部位感染的影響

于玉領(lǐng)，王麗紅，何小蘭，佘婷婷

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)感染辦，安徽 合肥 230036]

手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)是外科手術(shù)后常見的術(shù)后并發(fā)癥，神經(jīng)外科手術(shù)因?yàn)椴僮鲝?fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、要求高等特點(diǎn)，術(shù)后發(fā)生SSI的概率更大[1-3]。文獻(xiàn)[4-7]顯示神經(jīng)外科開顱術(shù)后SSI的發(fā)病率為1%～8%。SSI一旦發(fā)生，不僅會(huì)給患者帶來痛苦，還會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)及二次住院率的增加[5]。對(duì)于開顱手術(shù)的患者，SSI不僅會(huì)增加治療的難度，甚至?xí)＜吧?。?duì)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)神經(jīng)外科SSI相關(guān)因素的研究較多，針對(duì)如何預(yù)防和控制神經(jīng)外科SSI的研究較少，且本院神經(jīng)外科SSI發(fā)病率也較高，進(jìn)行干預(yù)研究具有現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的方法對(duì)神經(jīng)外科某治療組2016年1月—2017年12月的擇期手術(shù)患者進(jìn)行追蹤觀察、隨訪，所有調(diào)查對(duì)象均利用醫(yī)院隨訪系統(tǒng)術(shù)后隨訪90 d。

1.2 研究方法 將2016年1—12月的擇期手術(shù)患者作為對(duì)照組，其頭皮清潔方式為常規(guī)的術(shù)前1 d清潔，2017年1月開始進(jìn)行干預(yù)，增加頭皮清潔的頻次，改為術(shù)前3 d、術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)日3次清潔，觀察至2017年12月。收集兩組患者的一般資料及感染情況。

1.3 質(zhì)量控制 采用統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)登記表對(duì)手術(shù)患者信息進(jìn)行登記，并有專人核對(duì)，SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。所有患者的備皮時(shí)間均為手術(shù)當(dāng)日早晨備皮，備皮的方式為電推刀剪發(fā)，手術(shù)患者均預(yù)防使用抗菌藥物，且均在術(shù)前30～120 min內(nèi)靜脈滴注，如手術(shù)超過3 h，術(shù)中均追加1劑抗菌藥物。手術(shù)均有植入物，所有患者均在同一手術(shù)間完成手術(shù)。數(shù)據(jù)收集后，進(jìn)行整理、歸類、編碼、錄入計(jì)算機(jī)，并設(shè)置邏輯糾錯(cuò)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Epidata 3.1錄入數(shù)據(jù)和校驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2016年1月—2017年12月共有544例擇期手術(shù)患者，其中男性224例，女性320例；年齡為2～79歲，平均年齡(52.51±12.69)歲。對(duì)照組265例，干預(yù)組279例。按照手術(shù)方式分類：血管減壓術(shù)305例，垂體瘤切除術(shù)40例，腦膜瘤切除術(shù)34例，腦室-腹腔分流術(shù)22例，膠質(zhì)瘤切除術(shù)20例，聽神經(jīng)瘤切除術(shù)18例，顱骨修補(bǔ)術(shù)11例，其他腫瘤切除術(shù)94例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1 兩組顱腦手術(shù)患者的一般資料

Table 1 General information of two groups of patients undergoing craniocerebral operation

基本信息干預(yù)組(n=279)對(duì)照組(n=265)t/χ2P年齡(x±s,歲)53.47±12.0551.50±13.30-1.810.071手術(shù)時(shí)間(x±s,h)5.11±2.195.48±2.781.7230.085性別(男/女,例)113/166111/1540.1080.743切口類型(Ⅰ/Ⅱ,例)252/27247/181.4910.222引流[例(%)]75(26.88)84(31.70)1.5240.217ASA評(píng)分a50(17.92)40(15.09)0.7870.375有慢性病史[例(%)]73(26.16)58(21.89)1.3610.243預(yù)防用藥[例(%)] 頭孢噻肟/舒巴坦251(89.96)238(89.81)0.0030.953 其他抗菌藥物b28(10.04)27(10.19)0.0030.953手術(shù)類型[例(%)] 垂體瘤切除術(shù)21(7.53)19(7.17)0.0250.873 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)6(2.15)12(4.53)2.4020.121 血管減壓術(shù)157(56.27)148(55.85)0.0100.921 膠質(zhì)瘤切除術(shù)10(3.58)10(3.77)0.0140.907 腦室-腹腔分流術(shù)12(4.30)10(3.77)0.0970.755 顱骨修補(bǔ)術(shù)7(2.51)4(1.51)0.6850.408 腦膜瘤切除術(shù)20(7.17)14(5.28)0.8250.364 其他腫瘤切除術(shù)46(16.49)48(18.12)0.2510.616

注：a表示ASA評(píng)分為Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ級(jí)；b包括比阿培南、氟氯西林、美羅培南、頭孢地嗪、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、萬古霉素。

2.2 SSI發(fā)生情況 對(duì)照組265例顱腦手術(shù)患者發(fā)生SSI 16例，SSI發(fā)病率為6.04%；干預(yù)組279例顱腦手術(shù)患者發(fā)生SSI 7例，SSI發(fā)病率為2.51%，干預(yù)組患者SSI發(fā)病率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.18，P=0.04)。

2.3 平均住院日及平均住院費(fèi)用 干預(yù)前后對(duì)患者的平均住院日及平均住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組的平均住院日數(shù)為(21.21±7.83)d，高于干預(yù)組的(18.78±8.39)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.49，P=0.001)。住院費(fèi)用方面，對(duì)照組平均住院費(fèi)用為(49 356.07±46 725.34)元，干預(yù)組為(48 846.29±32 650.03)元，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.147，P=0.88)。

3 討論

神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者一般病情較重，手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，侵入性操作多，術(shù)后常有不同程度的意識(shí)障礙，因此醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究[4-7]顯示，神經(jīng)外科開顱手術(shù)SSI的發(fā)病率為1%～8%，本研究顱腦手術(shù)后SSI總發(fā)病率為4.23%。另外，顱腦手術(shù)后一旦發(fā)生器官腔隙感染，則治療難度大，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)影響原發(fā)疾病的治療和預(yù)后，甚至影響患者的生命安全，因此，預(yù)防和控制顱腦手術(shù)SSI的發(fā)生，具有重要的意義。

神經(jīng)外科SSI的影響因素較多，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)[8-9]。如術(shù)前患者的待床時(shí)間、是否患有基礎(chǔ)疾病、術(shù)前沐浴、術(shù)前備皮、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用、不同手術(shù)者手術(shù)技巧、手術(shù)室的環(huán)境、麻醉情況、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后患者的換藥、是否引流等。因此，如果樣本選擇不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生較大偏倚，從而影響研究結(jié)果的真實(shí)性。為了更好的反映研究的科學(xué)性，本研究將同一個(gè)治療組(由一名主任醫(yī)師負(fù)責(zé))的手術(shù)患者作為研究對(duì)象，避免了不同手術(shù)醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣及手術(shù)技巧造成的影響，同時(shí)對(duì)納入研究的患者進(jìn)行了一般資料比較，包括患者的年齡、性別、慢性病史、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型等。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組樣本的資料具有可比性。

本研究通過對(duì)神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者進(jìn)行不同頻次的術(shù)前頭皮清潔發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后SSI發(fā)病率明顯下降，從6.04%下降至2.51%。另外，SSI的防控對(duì)術(shù)后患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用有明顯影響[10-13]，本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后隨著SSI發(fā)病率的降低，患者的平均住院時(shí)間減少，但干預(yù)前后住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義，可能與研究的樣本量有關(guān)。但是，住院時(shí)間的減少可以大大降低患者及其家庭的生活及誤工成本，可見，有效的感控措施能夠產(chǎn)生較好的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益。

該院因?yàn)榈乩碓?，多?shù)患者來自農(nóng)村，這部分人群平時(shí)對(duì)個(gè)人衛(wèi)生重視不足，尤其是頭部的清潔。在研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，僅在術(shù)前1 d進(jìn)行頭部清潔無法徹底清除部分患者的頭部污垢，容易滋養(yǎng)細(xì)菌。如果未能做到有效清潔，僅依靠皮膚消毒無法完全殺滅細(xì)菌。因此，頭部未徹底清洗會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)前皮膚消毒的效果，增加術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)。

世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的全球《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南》指出，術(shù)前沐浴是預(yù)防SSI發(fā)生的重要措施，但是并未提及對(duì)行顱腦手術(shù)患者頭皮的清潔情況。結(jié)合該院患者的實(shí)際情況及本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合理提高患者的頭皮清潔次數(shù)，對(duì)預(yù)防SSI有效。

神經(jīng)外科手術(shù)的影響因素較多[14-16]，因此，在制定神經(jīng)外科SSI預(yù)防與控制措施時(shí)，應(yīng)進(jìn)行綜合考慮，尤其需要觀察手術(shù)患者的特點(diǎn)，在制定集束化防控措施的同時(shí)，有重點(diǎn)地對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，使防控措施更加有效。

本研究以同一治療組的不同患者作為研究對(duì)象進(jìn)行干預(yù)研究，由于樣本量較少且涉及的治療組單一，因此，本次研究可能存在偏倚，還需多中心大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。